PDCA在ICU机械通气患者床头抬高30°的应用效果研究

侯秀芳 房文静 吴盈盈

摘要：目的：探讨PDCA护理管理模式在维持ICU机械通气患者床头抬高30°的应用效果。方法：选取我院2020年1月至 2020年6月入住ICU的患者96例为研究对象，采用电脑随机数字法将研究对象分为观察组与对照组，每组各48例，对照组采用常规护理管理方法;观察组采用PDCA护理的管理方法维持ICU患者床头抬高30°，比较两组患者维持床头抬高30°的执行效果、机械通气时间、呼吸机相关性肺炎的发生率。结果： 观察组患者在维持床头抬高30°方面的执行率、机械通气时间、呼吸机相关性肺炎的发生优于对照组（P<0.05）。 结论：PDCA护理能够维持ICU机械通气患者床头抬高30°，从而缩短患者机械通气的时间，减少呼吸机相关性肺炎的发生，有利于患者疾病的恢复。

关键词：PDCA; ICU患者;机械通气;床头抬高30°

ICU机械通气患者易发生呼吸机相关性肺炎 （Ventilator Associated Pneumonia，VAP）、胃食管返流 、误吸及压疮等并发症。2018年《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南》[1]中明确提出：对机械通气病人，无禁忌证者应抬高床头 30°，可有效预防机械通气患者相关并发症。但其临床工作中抬高床头30°依从性较差，从而增加了患者的痛苦，延长了住院时间，增加了其经济负担。PDCA护理是一种应用广泛且效果良好的管理模式，由计划 （ plan） 、执行（ do） 、检查（ check） 和处理（ action） 4 个阶段组成[2]，体现了发现问题、分析问题、解决问题及持续改进的理念，在不断循环过程中使护理质量不断提高[3]。為了减少我科机械通气患者因床头抬高不达标而引发的相关并发症，护理组采用PDCA护理模式，取得了满意的效果，现报告如下。

1.资料与方法

1.1临床资料

选取我科2020年1月-2020年6月收治的ICU机械通气住院患者96例作为研究对象。纳入标准：①有创机械通气时间≥24h的患者。②无床头抬高禁忌证者;③无脊柱损伤、活动性出血者。排除标准：①床头抬高禁忌证患者：需中断床头抬高的医疗护理操作者，体位特殊要求的骨科、腰麻术后者;②机械通气前合并有呼吸道感染者，按照随机数字表法将其分为观察组与对照组各48例。其中干预组：女22例，男26例;平均年龄（60.71±7.35）岁，APACHE-Ⅱ评分（13.22±6.05），BMI（23.13±4.07）;对照组女24例，男24例;年龄平均（61.39±8.26）岁;APACHE-Ⅱ评分（13.08±4.16），BMI（22.89±4.07）。两组患者在性别、年龄、APACHE-Ⅱ评分、BMI等一般资料无统计学意义p>0.05。

1.2方法

两组患者住院期间治疗护理措施基本相同，对照组采用常规护理，进行床头抬高30°、呼吸机管路管理、定时测量气囊压力及声门下吸引、根据口腔PH值的不同选择合适的口腔护理液进行口腔冲洗及擦洗，肠内营养支持治疗、以及胃内容物的残余量检测等。 观察组在对照组的基础上采用PDCA护理以保持抬高床头30°执行率，内容如下：

1.2.1 计划阶段（P）

分析现状，找出床头抬高执行率低存在的主要原因：①患者因素包括：昏迷患者无法提出要求、压疮高危者、下肢静脉回流障碍、意识不清致躁动体位难以保持，增加气管插管意外拔管风险者。②护理因素：护士层次欠佳导致工作质量下降、新入院、抢救等重点时段难以维持、对VIP预防措施了解不深入、对预防误吸不重视、增加护理工作量、护士责任心不强。③管理因素：缺乏床头抬高30°标准流程，对护士培训不够、缺乏明确床头角度测量工具、忽略角度的准确性、质量控制检查力度不够。针对以上影响因素制定护理计划，质控小组成员确保计划的实施。

1.2.2实施阶段（D）

①昏迷患者加强翻身并予以舒适卧位，气垫床下使用防滑垫、床尾抬高20°防下滑。压疮高危患者，骶尾部使用减压贴.常规每日两次间歇式气压治疗仪按摩下肢，预防下肢静脉血栓，催进静脉回流。气管插管躁动病人，适当镇静、镇痛，意外拔管倾向者用手套式约束具。②制定监督强化机制，每天两次检查床头抬高30°执行力度。利用现代化、多样化的授课形式强化护士对床头抬高30°重要性的认识，增加重点时段及抢救病人时护士力量 。③护理组长每天两次督查评价组内成员对床头抬高30°保持执行情况。质控护士随机抽查并如实记录，护士长每季度对VAP及误吸发生数据统计，分析后整改。

1.2.3检查阶段（C）

设计切实可行的查检表，质控护士每天在不同班次对床头抬高30°的实施进行评分督导，对于未按照要求进行的护理人员给与指正并增加培训考核次数。护理组长每周随机抽查床头抬高情况，发现护理中存在的不足，及时指正并整改。

1.2.4处理阶段（A）

科室成立以护士长牵头的质控小组针对检查中存在的问题，每月整理后利用晨会时间向全科护理人员进行反馈，公布本月时间段内患者床头抬高30°的执行情况，及时指出护理过程中存在的不足，并进行头脑风暴科室成员共同探讨深层次的原因，并制定下一步的改进措施，本阶段完成后进入下一个新的循环，逐步实现科室护理质量的提升。

1.3观察指标

①床头抬高30°的执行率：，每天白班、小夜班、大夜班三个班次的责任护士交班时共同测量患者床头抬高的角度，研究人员采用专用量角器每天随机检查患者床头抬高角度，连续调查6个月;②机械通气时间：查阅患者病历记录机械通气时间;③呼吸机相关性肺炎的发生率：由床位医生依据《医院获得性肺部感染诊断和治疗指南》中的相关诊断标准进行诊断;④误吸发生率：患者发生一次呛咳、面色改变、呼吸困难等误吸症状即界定为误吸;⑤患者住院费用：患者住院期间治疗、护理、检查等全部费用;⑥病死率：死亡人数/患者人数。

1.4 统计分析

采用SPSS 21.0统计学软件进行数据的录入和分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料以率（%）表示，采用卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2.研究结果

观察组和对照组床头抬高30°的执行率、误吸、呼吸机相关性肺炎的发生率、机械通气时间、患者住院费用及病死率的比较，如下表所示

3讨论

本研究结果表明，对ICU机械通气患者实施PDCA护理管理模式，护士在维持患者床头抬高30°的执行率更高、误吸发生率降低、呼吸机相关性肺炎的发生率较低、机械通气时间缩短、患者住院费用及病死率较低，这与其他研究结果一致[4-6]。机械通气作为重症患者常用的支持疗法之一，能够改善重症患者的通气、氧合功能，从而有效降低呼吸肌的做功，对维持重症患者呼吸功能具有重要作用。但机械通气患者由于呼吸机建立的人工气道破坏了正常呼吸道解剖生理，导致呼吸道的防御功能受损，容易出现各种并发症，尤其是呼吸机相关性肺炎，其发生率高达15%以上[7]。机械通气导致的并发症不仅影响患者疾病治疗结局，还可延长患者的住院时间，增加治疗费用[6]。相关研究表明呼吸机相关性肺炎的发生率与机械通气患者床头抬高角度的准确性有关[8]，将患者床头抬高到合适的角度不仅能够扩大胸腔呼吸容积，增加肺通气，还能减少胃液返流、误吸的发生率，是降低机械通气患者呼吸机相关性肺炎发生的重要措施之一。操作集中阶段及睡眠阶段是返流、误吸高发时段[9]，床头抬高30°可避免口、鼻、咽部分泌物流入气管导致误吸，从而增加吸入性肺炎的发生率。ICU患者实施肠内营养支持期间，若胃肠道不耐受且伴有体位摆放不当，同樣可导致肠内营养液返流误吸，若处理不当则可能会发生吸入性肺炎。因此对于ICU机械通气的患者和（或）肠内营养支持患者推荐临床医护人员采取半卧位（床头抬高30-45°）来预防误吸[10]。误吸是导致化学性肺损伤并进一步出现医院获得性肺炎的重要原因，研究表明吸入性肺炎患者的住院时间及死亡率显著高于非吸入性肺炎患者，增加了患者的医疗费用支出[11]。吸入性肺炎感染一般为2种及以上混合病原菌感染，因此，吸入性肺炎治疗多采用联合、广谱、抗菌效果更强的抗生素进行治疗，这也是导致患者住院时间、治疗费用及病死率增加的主要原因之一[12]。

但在实际临床护理工作中，患者床头角度很多达不到30°，依从性较差[13]。 PDCA护理护理模式法，是一种“决策-执行-反馈-修改-再决策”的闭环式管理模式，又被称为质量环，主要包括计划、实施、检查和处理这四个环节[14]，PDCA护理护理模式通过了解目前现状分析存在的问题，根据问题制定相应的护理计划，每一个循环过后，科室集体讨论找出执行上一循环中存在的问题，根据上一循环中的问题针对性的进行分析和总结，并将改进方法在下一个循环中进行运用，PDCA护理护理模式将以往临床护理工作中的“事后把关” 前置至“不同环节的管理”上来，每位临床一线护理人员都是整个过程管理的参与者、贡献者，有利于护理人员由被动工作变为积极主动工作，将质量管理融入到日常临床护理工作中，形成常态化、规范化、标准化护理。这样在提高护士执行床头抬高30°的意识和责任心同时，有效改善了临床机械通气患者维持床头抬高30°的执行情况，逐步实现我院ICU护理质量的持续改进。

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