血管瘤剥脱术和肝切除术治疗肝血管瘤患者疗效研究*

刘海生，宁纯民，孙文兵

肝血管瘤为肝脏常见的良性肿瘤，发病率为0.4%～20.0%，以海绵状血管瘤多见[1]。血管瘤体积较小时可无明显的症状，巨大血管瘤则能引起恶心、呕吐等消化道症状，严重时可出现阻塞性黄疸、腹水等，危及生命健康[2]。目前，针对肝血管瘤以随访观察为主要治疗原则。当瘤体较大等出现手术指征时，则以肝切除术或血管瘤剥脱术为首要选择[3]。肝切除术为治疗肝血管瘤的传统术式，但术中可出现正常肝组织切除过多、肝断面处理不精细而大量渗血等情况，手术创伤较大[4]。血管瘤剥脱术则能利用肝血管瘤压迫正常肝组织形成的、边界清晰的纤维膜，钝性剥脱血管瘤，尽可能地保留正常肝组织，减少手术创伤和肝胆损伤[5]。本研究观察了肝切除术与血管瘤剥脱术治疗肝血管瘤患者的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2019年1月～2020年6月我院收治的肝血管瘤患者58例，男20例，女38例；年龄为35～65(40.3±8.2)岁。经影像学检查诊断，且符合《肝血管瘤诊断和治疗多学科专家共识》[6]的诊断标准，其中单发血管瘤42例，多发血管瘤16例；瘤体位于肝左叶25例，肝右叶27例，肝左、右叶5例，尾状叶1例；瘤体最大直径为7～22(14.3±2.9)cm。排除标准：⑴存在造血系统疾病；⑵有肝脏恶性肿瘤；⑶肝硬化；⑷先天性疾病或神经精神疾病。将患者分成两组，两组基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。患者及其家属签署知情同意书，本研究经我院医学伦理委员会审批。

1.2 血管瘤剥脱术方法 患者采取仰卧位，全身麻醉。在右侧肋下作一弧形切口，探查腹腔。术中，阻断或不阻断第一肝门。对于瘤体巨大者，暂时阻断第一肝门，以减少瘤体含血量，使瘤体缩小、变软而易于分离。在距血管瘤瘤体边缘1 cm的正常肝组织处剥离，钝性分离肝组织至血管瘤表面纤维包膜，沿血管瘤与正常组织间隙剥离。当发生不易控制的出血时，以Pringle法阻断肝下下腔静脉，阻断时间不超过15 min。对入血管瘤的血管和胆管，均予以离断、结扎，完整剥除血管瘤后彻底止血，对小残腔以V字缝合止血。对于肝断面较大者，则行8字缝合。术后，在肝断面下放置腹腔引流管。

1.3 肝叶切除术方法 患者采取仰卧位，全身麻醉。在右侧肋下作一弧形切口，探查腹腔，暴露血管瘤。根据血管瘤位置，拟定切除范围。选择肝段、肝叶或局部切除，采用钳夹法完整切除肿瘤。术中，常规解剖第一肝门，预置阻断带。对于贴近下腔静脉的瘤体，在肝上、下下腔静脉和第一肝门处预置阻断带。在切除巨大血管瘤造成出血量大时，先以Pringle法阻断肝十二指肠韧带。当有肝静脉系统损伤且出血量大，则采用Pringle法阻断肝下下腔静脉，对仍不能控制的出血，则采用全肝血流阻断，每次阻断时间不超过15 min。结扎或缝扎创面血管和胆管，并在肝断面放置腹腔引流管。

1.4 肝功能指标检测 使用美国贝克曼库尔特公司生产的AU680AU型全自动生化分析仪检测血生化指标。

2 结果

2.1 两组围术期指标比较 血管瘤剥脱术组手术时间、术中出血量、术后腹腔引流量和术后住院时间均显著短于或少于肝叶切除组(P<0.05，表1)。

表1 两组围术期指标比较

2.2 两组术后并发症及术后复发情况比较 两组术后均未出现死亡病例，出现的腹腔出血、胆漏、胸腔积液经穿刺引流等非手术对症处理后治愈；术后，血管瘤剥脱术并发症发生率显著低于肝叶切除术组(P<0.05，表2)；术后随访6个月时，所有患者血管瘤均消失，未见复发。

2.3 两组肝功能指标比较 术前，两组血清ALT和AST水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；在术后5 d时，血管瘤剥脱术组血清ALT和AST水平均显著低于肝叶切除术组(P<0.05，表3)。

表2 两组术后并发症发生率(%)比较

表3 两组肝功能指标比较

3 讨论

随着微创技术的飞速发展，肝动脉栓塞术、射频消融术等介入技术在肝血管瘤治疗中常用，但外科手术仍是肝血管瘤最彻底、最有效的治疗方法，包括肝切除术和血管瘤剥脱术两种[7]。在肝切除术时，需根据血管瘤位置、数目和瘤体与周围组织的毗邻关系，确定切除范围。若瘤体巨大、解剖位置复杂，易造成大出血，危及患者生命健康[8]。大部分肝血管瘤呈膨胀性生长，挤压周围肝脏组织、血管和胆管，形成肉眼可见的纤维膜。这种特殊包膜是血管瘤剥脱术的解剖学基础。沿该包膜边缘剥离血管瘤可在保证彻底去除血管瘤的同时，最大程度地保留正常肝组织，减少术中肝胆损伤[9，10]。虽然理论上血管瘤剥脱术较传统肝切除术疗效好、安全性更高，但临床学者对此意见不一。有学者认为血管瘤剥脱术具有手术时间短、术中出血量少、术后恢复快等优点[11]。也有学者认为血管瘤剥脱术与肝切除术疗效相当，均能彻底消除血管瘤，改善患者生活质量[12]。对此，本研究发现，血管瘤剥脱术手术时间、术中出血量均显著低于肝叶切除术治疗组，提示血管瘤剥脱术能缩短手术时间，减少术中出血量。考虑该结果与瘤体包膜血管少，沿包膜剥离不仅操作简便，还可减少出血有关[13]。在进行血管瘤剥脱术时，仍需注意以下几点：若瘤体靠近肝后下腔静脉或肝静脉主干，在剥离时需谨慎，易引发大出血。若瘤体位于肝门区，在钝性剥离时需避免撕裂肝静脉等血管，以降低大出血发生的风险。

另外，在进行外科手术治疗肝血管瘤过程中，若对肝断面止血不彻底，术后可引起腹腔出血[14]。在切除肝组织后，若断面未得到妥善处理，肝组织脱落坏死可引起胆汁外漏[15]。若术中损伤膈肌可诱发术后胸腔积液[16]。本研究中，血管瘤剥脱术术后并发症发生率显著低于肝叶切除(6.5%对35.0%)，提示血管瘤剥脱术可利用包膜这一特殊解剖结构，减少血管损伤及周围组织损伤，降低并发症发生率，与部分研究结果一致[17]。针对肝切除术，国内学者提出[18]，术前利用影像学检查、实验室检查精准评估肝实质病变情况，术中使用超声探查血管瘤与周围管道的关系，并使用合适的血流阻断术是控制出血量及并发症的关键。虽然本研究在围术期均利用各项检查精准评估肝实质病变，但仍未有胸腔积液和胆漏等并发症发生，也提示肝切除术术中操作对肝胆管道及周围组织损伤难以避免。然而，两组术后未出现死亡病例，出现的并发症经穿刺引流等对症处理后均得到治愈，也表明两种术式具有一定的安全性。本研究术后短期随访也发现，两组患者血管瘤均消失，未见复发，提示两种术式疗效较好，均能有效去除血管瘤。

据文献报道[19，20]，术中剥离、切除和肝血流阻断等操作均可对患者肝组织造成损伤，影响术后肝功能的恢复。本研究也发现，两组术后血清ALT和AST均较术前显著升高，术后5 d时有所下降，提示两种术式的肝损伤不可避免，但随着术后时间的延长可逐渐恢复[21]。此外，血管瘤剥脱术术后血清ALT和AST水平均显著低于肝叶切除术组，提示血管瘤剥脱术对肝功能影响较肝切除术小。这也与血管瘤剥脱术出血量小、手术时间短，且部分情况下无需行肝血管阻断操作，以最大程度地减少术中肝损伤，故术后肝功能能迅速恢复[22]。不仅如此，血管瘤剥脱术术后腹腔引流量、术后住院时间均显著少于或短于肝叶切除术组，也证实血管瘤剥脱术手术创伤小，术后恢复快。但需要指出的是，对于存在恶性倾向及病变在整个肝段时，仍应使用肝切除术治疗，以保证完整地去除血管瘤，而瘤体在远离肝内大血管时应首选血管瘤剥脱术，以减少手术创伤。

综上所述，血管瘤剥脱术和肝切除术治疗肝血管瘤均有效，血管瘤剥脱术出血量和肝损伤较小，并发症少，具有创伤小、恢复快等优点，但血管瘤剥脱术对于特殊部位的肿瘤可能不适用，临床医生应结合实际情况，选择合适的外科手术治疗方法。