声触诊弹性成像检测肝脾硬度诊断慢性乙型肝炎患者肝纤维化效能分析*

杨 艳，刘 婷，戴 琳，努丽曼姑·麦麦提，刘 环

慢性肝脏疾病包括病毒性肝炎、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病和自身免疫性肝病等，其中由乙型肝炎病毒(HBV)感染导致的慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)在人群中发病率高，社会危害范围广[1-4]。准确评价CHB患者肝纤维化程度对治疗和预后评估具有重要的意义[5，6]。弹性成像被推荐用于无创性评估慢性肝病患者肝纤维化程度，多项弹性成像技术现已广泛应用于临床实践中[7，8]。据报道，瞬时弹性成像存在技术缺陷，例如在肋间隙较窄和肝前存在腹水患者其诊断价值受限[9]。声触诊弹性成像(acoustic palpation elastography，APE)可在普通彩色超声诊断仪检测图像上精准取样，不受肝前腹水等的限制，取样面积大、超声穿透效果佳，是临床实践中少有的能实现实时、二维行肝脏硬度检测(liver stiffness measurement，LSM)的剪切波弹性成像技术[10，11]。然而，各研究报道的APE诊断效能差别很大。除LSM外，近年来已有不少研究报道脾脏硬度检测(spleen stiffness measurement，SSM)用于量化反映慢性肝病程度及其并发症发生风险[12，13]。血清学指标是评估慢性肝脏疾病肝纤维化的重要手段[14，15]。本研究评估了LSM和SSM对CHB患者肝纤维化的诊断效能，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2020年1月～2021年10月我院诊治的CHB患者392例，男性248例，女性144例；平均年龄为(41. 4±7.4)岁。符合慢性乙型肝炎防治指南的诊断标准[16]。排除标准：其他肝炎病毒感染、自身免疫性肝炎或原发性胆汁性胆管炎、严重的器质性疾病、合并恶性肿瘤、妊娠/哺乳期妇女。本研究经喀什地区第一人民医院医学伦理委员会审批，患者及其家属签署相关知情同意书。

1.2 超声检查 使用深圳迈瑞医疗公司生产的Resona8彩色多普勒超声诊断仪检测，应用SC6U-1阵探头，频率为1～6 MHz，图像深度为8.0 cm，弹性成像取样框为4.0 cm×3.0 cm，测量感兴趣区域2.0 cm，弹性测量Scale统一为30.0 kPa。嘱空腹检查，取平卧位，右上肢外展，暴露右侧季肋部，嘱平静呼吸，适当屏气，避免用力吸气。在二维超声图像引导下，在弹性成像稳定后冻结超声图像，测量LSM；嘱右侧卧位，左上肢上抬，常规扫查脾脏后将感兴趣区放置在包膜下1～2 cm，测量SSM。有效检测5次，取平均值。

1.3 实验室检测与计算 使用SIEMENS公司的ADVIA型全自动生化分析仪检测血生化指标；使用Sysmex SE-9000型血液分析仪测定血常规。按公式计算天冬氨酸氨基转移酶/血小板比值[aspartate aminotransferase (AST) to platelet ratio index，APRI]=[AST(U/L)/AST正常值上限]×100/[PLT(×109/L)]、基于四因子指数(FIB-4)= [年龄(岁)]×AST(U/L)/PLT(×109/L)]×谷丙转氨酶(ALT)(U/L)1/2和King’s score=[年龄(岁)]×AST(U/L)×INR/[PLT(×109/L)]。

1.4 肝组织检查 在GE公司提供的Logic BOOK XP型彩色多普勒诊断仪引导下，行经皮肝活检术，嘱仰卧位，常规消毒，用5%利多卡因行局部麻醉。使用16 G自动活检枪(BARD公司)切取肝组织，经固定、石蜡包埋、HE染色。参照METAVIR评分系统将肝纤维化分为F0、F1、F2、F3和F4期，其中≤F1期为非显著性肝纤维化，≥F2期为显著性肝纤维化，F4期为早期肝硬化。

2 结果

2.1 两组指标比较 在392例CHB患者中，经肝组织学检查诊断F0期45例，F1期112例，F2期105例，F3期70例和F4期60例；比较≤F1期和≥F2期患者一般资料，发现两组年龄、性别、BMI、WBC、PLT、TBIL、ALP和Alb等指标差异无统计学意义(P>0.05，表1)；≥F2期患者LSM值显著大于≤F1期患者【(13.4±2.0)kPa对(9.3±1.7)kPa】，差异具有统计学意义(P<0.05)；≥F2期患者SSM值显著大于≤F1期【(23.3±4.0)kPa对(15.0±3.6)kPa】，差异具有统计学意义(P<0.05)；≥F2期APRI显著大于≤F1期【(2.2±0.4)对(1.0±0.2)，P<0.05】；≥F2期患者FIB-4显著大于≤F1期【(1.8±0.4)对(0.9±0.2)，P<0.05】；≥F2期King’s score显著大于≤F1期【(23.4±7.9)分对(10.4±6.9)分，P<0.05】。

表1 两组不同肝纤维化的CHB患者临床资料【】比较

2.2 多因素分析 将上述存在显著性差异的指标(LSM、SSM、APRI、FIB-4和King’s score)作为自变量，以肝纤维化的发生作为因变量进行多因素Logistic回归分析，结果表明，LSM、SSM、APRI、FIB-4和King’s score均是影响肝纤维化发生的独立危险因素(P<0.05)。

2.3 各指标诊断显著肝纤维化效能情况 各指标诊断CHB患者显著肝纤维化的效能见表2,其中LSM联合SSM诊断的敏感度、特异度和准确度分别为79.6%、83.0%和81.6%。

2.4 各指标诊断早期肝硬化的效能情况 各指标诊断CHB患者早期肝硬化的效能见表3，其中LSM联合SSM诊断的敏感度、特异度和准确度为92.8%、90.0%和92.3%。

表2 各指标诊断显著肝纤维化效能分析

表3 各指标诊断早期肝硬化效能分析

3 讨论

迄今为止，已有一些研究报道应用APE评价CHB患者肝纤维化程度。应用APE预测≥F2期、≥F3期和F4期肝纤维化分期诊断的AUC值分别为0.94、0.97和0.97[17]。这些结果与我们的研究结果是相似的。同时，我们应用APE检测，发现LSM诊断≥F2期和F4期肝纤维化的截断点分别为8.8 kPa和11.6kPa。类似地，先前的研究报道称应用LSM评价≥F2期、≥F3期和F4期肝纤维化的截断点分别为7.9 kPa、10.2 kPa和11.8 kPa[18]。应用Fibroscan技术检测CHB患者SSM，发现在诊断≥F2期、≥F3期和F4期肝纤维化的AUC值分别在0.90、0.93和0.98之间，表明SSM在诊断肝纤维化方面的效能与LSM是相当的[19]。

在既往的研究中，APRI、FIB-4和King’s 评分业已被广泛报道用于评价慢性肝病患者肝纤维化程度。这些血液和血清标记物是基于常规实验室检查指标计算得来的，在临床实践中易于获取。不过，结合既往的研究，包括上述3项指标在内的血清标记物在评价肝纤维化时的表现不尽如人意。本研究发现采取APE检测CHB患者LSM和SSM评估≥F2或F4期纤维化时，其诊断的AUC值均分别优于APRI、FIB-4或King’s 评分。既往的一项前瞻性研究证明相较于APRI、FIB-4或King’s 评分，应用LSM评价各期肝纤维化的诊断准确度具有明显的优势[20]。因此，与应用血清标记物比，评价CHB患者纤维化分期的影像学检查方法可能显示出更大的优势。我们接着分析比较了LSM联合SSM的诊断效能，结果发现诊断≥F2期或F4期肝纤维化时，两种指标联合诊断的效能优于单项指标诊断，表明应用LSM和SSM可有效评价慢性肝脏疾病患者肝纤维化程度。

在慢性HBV携带者进展至肝硬化的过程中，可能经历较为复杂的病理阶段。接受抗病毒治疗的CHB、代偿期和失代偿期肝硬化的不同阶段都可能存在肝脾硬度的变化。一些并发症的出现，如腹水、消瘦、消化道出血或合并症的存在，如脂肪肝和糖尿病等，都可能影响检测结果，从而导致诊断结果的不稳定。应用APE检测LSM和SSM可用于评价CHB患者肝纤维化程度，但这些影响因素需要考虑。临床医生可以利用临床资料，如血清学、影像学检查结果，作出综合判断。对于存在肝硬化或已存在并发症的患者，作出积极的病情诊断，及早处理，使患者最终获益。