冠状动脉CT血管成像钙化积分对慢性心绞痛患者冠状动脉病变及预后的评估价值

沈 沁, 张 骁, 吴 婷, 陈 亮, 2

(1. 中国人民解放军联勤保障部队第九〇四医院 心血管内科, 江苏 无锡, 214000;2. 江南大学附属第九〇四医院, 江苏 无锡, 214000)

近年来，随着糖尿病、高血压病等慢性疾病患者的增多，慢性心绞痛(CAP)的发病率呈现逐年增长趋势[1]。尽管CAP患者的冠状动脉粥样斑块较为稳定，临床症状多以慢性发作性心前区疼痛为主，但仍有部分CAP患者会进展至急性冠状动脉综合征(ACS), 因此准确判断和评估冠状动脉斑块性状对指导CAP治疗有重要的临床价值[2]。既往冠状动脉介入性影像学检查尤其是冠状动脉血管内超声(IVUS)检查被认为是判断冠状动脉斑块病变性状的金标准[3]，然而IVUS存在价格高昂、操作技术要求高等缺点，临床应用受限。近年来，随着冠状动脉CT血管成像(CTA)技术的发展，通过冠状动脉CTA钙化积分评估CAP患者冠状动脉病变情况及预测预后转归已成为可能。本研究比较了冠状动脉IVUS检查与冠状动脉CTA钙化积分对CAP患者冠状动脉病变及预后的评估价值，以期为临床探寻适宜的无创检测方法提供参考，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019年1月—2020年9月在中国人民解放军联勤保障部队第九〇四医院住院治疗的160例CAP患者为研究对象，其中男98例，女62例，平均年龄(62.6±7.5)岁，合并高血压114例、2型糖尿病86例和高脂血症98例，患者及其直系亲属均签署书面知情同意书。纳入标准: ① 符合《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》[4]中CAP诊断标准者; ② 接受冠状动脉IVUS检查和冠状动脉CTA检查者; ③ 依从性好，遵医嘱随访治疗者。排除标准: ① 严重心力衰竭、心律失常、心包疾病等患者; ② 合并心、肺、肝等严重脏器功能不全者; ③ 合并恶性肿瘤、急性感染等疾病者; ④ 对造影剂过敏不能接受冠状动脉CTA检查者; ⑤ 研究期内退出研究、中途转院等临床资料不完整者。本研究经医院伦理委员会审核批准并全程接受监督。

1.2 冠状动脉CTA检查方法

所有CAP患者入院后均接受冠状动脉CTA检查，采用Phillips 64排螺旋CT扫描机进行检查，检查前3 min给予患者舌下含服硝酸甘油 0.5 mg。扫描参数: 管电压120 kV, 管电流400 mA, 转速为每转0.27 s, 扫描层厚0.67 mm。先予以胸部屏气定位像，然后进行序列扫描，扫描范围自隆突下1 cm 至心脏膈面以下约1.5 cm，增强扫描时对比剂使用造影剂Ultravist 370(购自美国Schering AG公司)，用量60～85 mL, 使用双管高压注射器推注，注射速率5 mL/s。仪器自动选取最佳舒张期及最佳收缩期图像传送至后处理工作站。

1.3 冠状动脉斑块性质及钙化积分评估方法

根据影像学资料评估CAP患者冠状动脉斑块大小及性质。根据斑块CT定性定量分析斑块性质: ① 脂质斑块, CT值<60 HU; ② 纤维斑块, CT值60～<130 HU; ③ 钙化斑块, CT值≥130 HU。

应用Agatston积分计算公式(钙化密度赋分×钙化面积)，先根据病变CT值进行赋分(130～<200 HU为1分, 200～<300 HU为2分, 300～<400 HU为3分，≥400 HU为4分)，然后与钙化面积相乘，最后将各冠状动脉的评分相加得到评分结果，分值越高，心血管疾病发生风险越高。判断标准: ① 无钙化, 0分，危险性极低; ② 轻度钙化, 1～100 分，危险性较低; ③ 中度钙化, >100～400 分，危险性较高; ④ 重度钙化，>400分，危险性极高。冠状动脉斑块性质及钙化积分结果均由2名影像诊断学专家以双盲法按统一标准进行诊断，意见不一致时共同讨论后决定。

1.4 冠状动脉IVUS检查方法

所有CAP患者入院完善术前准备后均接受冠状动脉IVUS检查，检查前向冠状动脉内注射硝酸甘油200 μg以防冠状动脉痉挛，静脉注射肝素6 000 U, 采用Eagle Eye Gold IVUS系统(美国Volcano公司)，应用29F相控阵超声探头，设定频率为20 mHz。常规冠状动脉造影后，将IVUS超声探头送至冠状动脉靶血管远端，然后逐渐缓慢匀速回撤超声探头，观察冠状动脉全程二维切面图像。

1.5 预后分析

所有CAP患者均随访12个月，形式为门诊随访，随访间隔2个月，统计CAP患者的ACS发生次数。

1.6 统计学处理

2 结 果

2.1 不同方法对斑块性质的检测结果

2种方法对脂质斑块、纤维斑块性质的检测结果比较，差异无统计学意义(P>0.05), 但冠状动脉CTA钙化积分对钙化斑块的检测结果优于冠状动脉IVUS, 差异有统计学意义(χ2=8.767,P=0.004), 见表1。

表1 2种方法对CAP患者斑块性质的评估结果[ n(%)]

2.2 冠状动脉CTA钙化积分对冠状动脉易损斑块诊断价值

以IVUS检查结果为金标准，冠状动脉CTA钙化积分诊断冠状动脉易损斑块的敏感度为81.4%, 特异度为69.4%, 阳性预测值为42.9%, 阴性预测值为92.9%,Kappa值为0.384, 相关一致性一般，见表2。

表2 2种方法对CAP患者易损斑块性质的诊断价值

2.3 冠状动脉CTA钙化积分与斑块稳定性的相关性分析

Pearson相关分析结果显示, CAP患者冠状动脉CTA钙化积分与斑块稳定性呈正相关(r=0.791,P=0.035)。

2.4 随访12个月CAP患者发生ACS的影响因素分析

以随访12个月ACS发生情况为因变量，以年龄、性别、高血压病史、糖尿病史、冠状动脉CTA钙化积分、斑块性质、低密度脂蛋白、总胆固醇、空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白为自变量，应用全模型多元Logistic回归分析方法进行回归分析。结果显示，斑块性质、冠状动脉CTA钙化积分均为随访12个月CAP患者发生ACS的影响因素(OR=2.872、0.559,P=0.020、0.012), 见表3。

表3 随访12个月CAP患者发生ACS的影响因素的多元Logistic回归分析

2.5 冠状动脉CTA钙化积分评估CAP患者随访12个月ACS发生

ROC曲线显示，冠状动脉CTA钙化积分截断值为385.5，预测随访12个月CAP患者发生ACS的曲线下面积(AUC)为0.849, 敏感度为87.4%, 特异度为79.2%, 见图1。

3 讨 论

CAP的发病基础是冠状动脉粥样斑块形成，冠状动脉供血不能满足心肌耗氧量需求，导致心肌暂时或持续缺血缺氧，从而引起慢性发作性心前区疼痛[5-6]。病理学研究[7]显示，冠状动脉粥样斑块多为不均质的，主要可分为脂质斑块、纤维斑块与钙化斑块。临床研究[8]认为，粥样斑块会在各种诱因作用下变为易损斑块，导致CAP患者病情逐步加重进展为ACS。因此，寻找一种可准确且便捷地评估CAP患者冠状动脉斑块性状及其稳定性的方法具有重要的临床价值[9-10]。

目前，冠状动脉病变最可靠的诊断方法是侵入性冠状动脉IVUS术，其被作为评价冠状动脉血管解剖学的金标准，也是临床诊断冠状动脉粥样硬化斑块的首要方式[6, 11]。冠状动脉IVUS具有实时显示冠状动脉管壁深部具体结构且不受血流影响等优点，能准确辨别斑块成分，判定易损斑块，同时不需要阻断血流，围术期安全性高[12]。尽管冠状动脉IVUS检查对斑块病变的判定准确性很高，但其为有创性操作，可导致动脉内膜损伤、假性动脉瘤等并发症[11, 13]。冠状动脉CTA是一种新的无创检查方法，分辨率较好，不仅能很好地显示冠状动脉狭窄程度，还能分辨冠状动脉管壁斑块特征[14]。相关研究[15]认为，冠状动脉钙化评分是评估冠状动脉粥样硬化程度较为可靠且简单易行的观察指标，可有效反映冠状动脉斑块负荷特点，尤其适用于冠状动脉狭窄的辅助判断。研究[16]认为，在冠状动脉CTA检查中评估斑块钙化积分，对CAP患者斑块性状的评估及预后转归的预测具有较高的临床应用价值。本研究分析了接受2种检查的CAP患者的临床资料，旨在为临床评估CAP患者病情及预后结局提供更好的工具。

本研究发现，冠状动脉IVUS检查与冠状动脉CTA钙化积分对CAP患者脂质斑块及纤维斑块的检测结果无显著差异，但冠状动脉CTA钙化积分对钙化斑块的检测结果显著优于冠状动脉IVUS检查，提示冠状动脉CTA钙化积分对于钙化病灶更为敏感，与既往研究[17]结论相符。以冠状动脉IVUS作为金标准，本研究还发现，冠状动脉CTA钙化积分诊断冠状动脉易损斑块的敏感度、阴性预测值均较好，但特异度、阳性预测值较差，一致性Kappa值仅为0.384, 提示冠状动脉CTA钙化积分对易损斑块存在较大的检测误差，准确性不高。本研究Pearson相关分析结果证实，CAP患者冠状动脉CTA钙化积分与斑块稳定性呈正相关，这显示斑块钙化程度越严重，斑块稳定性越好，不易进展为ACS。进一步多元Logistic回归分析也发现，冠状动脉CTA钙化积分是随访12个月CAP患者发生ACS的保护性因素，提示检测CAP患者冠状动脉CTA钙化积分能对预后转归进行有效预测。本研究ROC曲线结果显示，冠状动脉CTA钙化积分预测CAP患者近期预后的敏感度和特异度均较好，故认为冠状动脉CTA钙化积分能有效检测CAP患者冠状动脉斑块性质，且评估近期预后转归的准确度较高。本研究尚存在不足，如样本量较小，存在选择偏倚，且未结合血流储备分数等指标判断冠状动脉病变是否引起心肌缺血等，未来有待进一步完善。

综上所述，冠状动脉CTA钙化积分作为一种无创性检测方法，简便经济，能较准确地评估CAP患者的冠状动脉斑块病变情况，值得临床推广应用。