基于德尔菲法的重庆市健康促进医院评价指标体系构建研究

邹 茂，吴成斌，陈小丹，赵 勇,3,4,5，张 帆,3,4

1重庆医科大学公共卫生与管理学院，重庆，400016；2重庆市健康教育所，重庆，401120；3重庆医科大学医学与社会发展研究中心，重庆，400016；4重庆医科大学健康领域社会风险预测治理协同创新中心，重庆，400016；5重庆医科大学儿童营养与健康重庆市重点实验室，重庆，400016

健康促进医院(health promoting hospitals，HPH)是响应《渥太华宪章》“调整卫生服务方向”提出的[1-2]，是以“疾病治疗”为中心转向以“预防保健”为中心的现代医疗服务模式[3]。其内涵是将健康促进理念与策略融入医院日常医疗服务工作中[4]，落实全生命周期健康服务的目标，不仅要为患者提供更好的医疗环境和诊疗质量，同时在院内及社区开展健康教育与促进服务，从而提升患者及家属、社区居民的健康技能[5]。健康促进医院是推行健康促进的场所，是健康细胞工程的重要组成部分，对提高医务人员、患者及其家属、社区居民健康素养水平具有重要现实意义。《“十三五”全国健康促进与教育工作规划》中明确提出，2020年每县(区)健康促进医院建设比例要达到40%。

目前，我国健康促进医院的评估多采用国家制定的《健康促进医院评价标准(2016版)》，建立量化、规范标准化的健康促进医院效果评价指标体系的研究较少[3，6-7]。考虑全国各地区发展水平不一，重庆市健康促进医院创建工作需要更有针对性的健康促进医院评价指标体系。本研究基于德尔菲(Delphi)专家咨询法，试图构建一套科学合理且适用于重庆市的健康促进医院评价指标体系。

1 资料来源与方法

1.1 咨询专家的遴选

选择从事健康教育与健康促进、公共卫生、卫生管理等相关工作领域，工作5年以上且具有中级及以上职称的专家，包括卫生决策者、专家学者和基层实践者3类，分别来自卫生行政部门、教学科研单位、疾病预防控制中心、健康教育所等公共卫生机构和医疗卫生机构。

1.2 研究方法

1.2.1 指标选取。广泛查阅国内外关于“健康促进医院”建设和评价研究文献及政策文件等相关资料，根据WHO确定的健康促进医院概念及其5条核心标准，参考国内相关考核标准，如《健康促进医院考核标准(2016版)》《浙江省健康促进医院效果评价指标》《重庆市健康促进医院标准试行(2014版)》等[6]，同时结合重庆市健康促进医院实际创建工作，提出初步构建的三级健康促进医院评价指标体系(包含组织管理、健康环境、无烟环境、健康教育、建设效果等5个一级指标、18个二级指标及78个三级指标)。

1.2.2 德尔菲专家咨询。通过电子邮件的方式向专家进行两轮咨询。研究中要求专家对所有指标的重要性、熟悉程度及判断依据进行评分，并设意见栏供专家对有待商榷的指标提出修改意见或是否剔除的建议。

1.2.3 指标的重要性分值。根据Likert量表赋值：1分(不重要)，2分(不太重要)，3分(一般重要)，4分(重要)，5分(很重要)。专家对健康促进医院建设相关领域的熟悉程度(Cs)，分为非常熟悉、较熟悉、一般和不太熟悉，给予赋值为1.0、0.8、0.5和0.2[6]。专家判断依据Ca给予不同赋值[8]。见表1。

表1 专家判断依据及其影响程度赋值

1.2.4 指标筛选。从专家积极性、权威性，意见的集中程度、离散程度、协调程度综合考虑。指标筛选参照[9]：当满分比≥50%、重要程度均值>4或变异系数CV≤0.25，予以保留；当3≤均值<4，结合其他指标判断是否剔除；当CV>0.25，结合满分比和均值综合判断；当有两项及以上指标专家意见分歧较大时，考虑剔除。

1.3 统计学方法

采用Excel 2016 软件进行数据录入，运用SPSS 21.0软件进行统计分析。采用χ2检验、t检验和Kendall'sW检验进行统计分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 专家基本情况

26名专家共计38人参与专家咨询，两轮专家咨询收到回复的专家人数分别为15人、23人。专家年龄为31-56岁，平均为43.00±7.40岁；大部分专家从事健康教育与促进工作年限在10-19年或30年以上，最长年限36年，最短7年，平均为20.62±8.93年。下列为两轮专家基本情况。见表2。

表2 专家基本情况

2.2 专家积极性、权威系数及协调程度

专家积极性由问卷回收率表示，两轮专家咨询表回收率分别为83.3%、85.2%，均大于75%。专家权威程度是根据专家对问题的熟悉程度和判断依据的算术均数决定的，两轮的权威系数分别为0.80和0.75，均≥0.70，说明本次研究的专家意见具有较高可信度。两轮咨询，专家对三级指标的协调系数均有统计学意义，说明咨询结果可取。见表3。

表3 专家对各指标的协调程度

2.3 评价体系的确定

2.3.1 指标初选结果。课题组通过查阅国内外相关文献及相关考核标准资料，并结合实际健康促进医院创建工作，初步拟定三级健康促进医院评价指标体系，包含5个一级指标、18个二级指标及78个三级指标。

2.3.2 指标筛选结果。经过第一轮咨询，根据指标筛选标准，结合专家开放性意见，对指标进行了以下修改。①删除指标：“绿化率”“自然/机械通风”“空气质量监控系统”“空气污染净化系统”“采光”“无汞医疗器械”“医疗投诉渠道”“患者健康评估率”“患者转诊”“医患纠纷率/患者投诉率”“控烟制度”及其下三级指标“控烟考评奖惩制度”“吸烟劝阻制度”。②合并指标：“安全防护制度”与“员工健康促进活动制度”合并为“员工健康促进制度”；“健康教育专职人员培训”与“医护人员定期培训”合并为“培训学习”。③新增指标：增加二级指标“成果总结”；增加三级指标“健康促进医院建设制度”“隐私保护”“患者健康教育工作流程”“健康教育档案记录”“出院后持续性服务”“社区健康教育工作流程”“案例撰写”。通过以上调整，得出重庆市健康促进医院评价指标体系第二轮论证指标，一级指标5个，二级指标18个，三级指标71个。

经过第二轮咨询，各项指标重要性赋值均数为4.17-4.87，标准差为0.34-0.89，变异系数为0.07-0.21，均满足指标保留标准，故无变动。最终确定健康促进医院效果评价指标体系由5个一级指标、18个二级指标及71个三级指标构成。见表4、表5。

表4 一级、二级指标咨询结果

表5 三级指标咨询结果

表5(续)

3 讨论

3.1 上述指标体系具有一定的可靠性

德尔菲法是通过匿名方式，咨询、收集专家意见，对意见和价值进行判断的方法，是专家本人知识、经验的反映，常用于多领域指标评价体系构建，包括公共卫生领域[10-11]。专家的选择是预测成败的关键[12-13]，专家的工作领域宽度和人数规模均会影响研究的可靠性。邀请拥有广博知识、对研究主题有很深造诣的专家，会更容易收集到准确且有价值的评估意见和判断；但要物色很多合适的专家也很困难。因此，有研究表明，专家人数以15-50人为宜[6,14]。

本研究选择专家人数符合德尔菲法要求，受邀专家来自健康教育与健康促进、公共卫生、卫生管理等领域，均从事健康教育与健康促进工作多年，具有丰富的工作经验。两轮专家咨询回收率均>80%，同时有多名专家对初拟指标体系提出了修改意见和建议，说明专家积极性较高。专家权威系数均≥0.70，表明函询结果具有一定的可靠性[15-17]。两轮专家意见协调系数均有统计学意义，但专家意见协调程度并不高，可能是因为专家工作背景不同，来自不同机构所致；第二轮协调系数低于第一轮协调系数，可能是由于两轮专家人数不一致，第二轮多于第一轮。有研究指出，德尔菲法的可靠性的收益递减点人数为13人，再增加人数，可靠性会降低[18]。因此，在指标的选择上，结合了专家的修改意见，从而保证体系的可靠性。

3.2 上述体系对于提高重庆市医院服务能力和市民健康水平具有一定的意义

本研究考虑到我国各城市区域性经济文化差异、健康意识不一，统一的健康促进医院评价指标体系并不能完全适用于重庆市。根据WHO确定的健康促进医院概念及评估标准，结合重庆市健康促进医院创建工作实际，基于德尔菲法，构建了一套科学合理、适用的由5个一级指标、18个二级指标及71个三级指标组成的健康促进医院评价指标体系。其中，该指标体系考虑到重庆市民的生活环境与高油、高盐的饮食习惯对健康的影响，高血压患病率较高[19]，根据《中国防治慢性病中长期规划(2017-2025年)》要求全面实施35岁以上人群首诊测血压，增设“大于35岁首诊测血压覆盖率”；同时，为提升本地健康促进医院工作亮点总结，收集优秀案例，增设“案例撰写”作为成果总结的一部分。与王凤英等构建的健康促进医院效果评价指标体系一样[6]，该指标体系不仅有过程性指标，还有效果性指标，便于理解、操作及客观评价。与社区医院健康促进工作质量评价指标体系[20]不同的是，该指标体系针对的评价对象不局限于社区医院。该指标体系可为未来进一步试用评价和健康促进医院创建工作提供参考。

3.3 后续工作与展望

本研究是对重庆市的健康促进医院评价指标体系的初步探索，尚未确定指标权重，离指导具体的健康促进医院创建工作还有一定距离。在后续研究工作中，将进一步运用实证研究数据对指标体系进行验证，确定各指标权重，选取可操作性指标，对指标体系进行修订与完善。