双向代际支持对老年人住院服务利用的影响路径研究

侯梦瑶，农 圣，韩汶静，吴 明

1 北京大学公共卫生学院卫生政策与管理学系，北京，100191；2 右江民族医学院，广西百色，533000

人口老龄化给中国社会的养老、医疗体系均带来持续的压力与挑战。双向代际支持是指成年子女与老年父母之间双向的经济支持、日常照料和情感交流[1]，既包括从父母流向子女的单向亲代支持，又包括从子女流向父母的单向子代支持。与许多西方国家单向传递的“接力模式”不同，受到中国独特社会文化、道德、法律等因素的影响，代际支持会从子代流回亲代，即为“反馈模式”[2]。既往研究[3-5]大都从单向视角去关注代际支持对老年人医疗服务利用的影响，而在独特中国文化背景下，双向视角能够更加系统全面地认识代际支持的特点及其影响。因此，本研究基于双向代际支持视角，分析双向代际支持对老年人住院服务利用的影响，利用路径分析来探索双向代际支持的内部转化路径，为打开影响机制的部分黑匣子提供参考。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

数据来源于2018年中国家庭追踪调查(China family panel studies, CFPS)，基线调查在2010年实施，2018年为第5轮全样本调查。根据研究需要，本研究合并个人、家庭关系数据库和家庭经济数据库，首先剔除年龄在60岁以下的个案，其次剔除没有生育子女的个案，并删除本研究所需变量缺失的个案，共纳入研究对象7301人。

1.2 变量定义

因变量为过去一年内是否住院，自变量为双向代际支持，包括经济、照料、情感3个维度[6]，照料和情感支持的频率得分按照 “几乎每天”“一周3-4天”“一周1-2天”“一月2-3天”“一月1天”“几个月一天”“从不”依次为7到1。为了调整变量分布，对经济支持和家庭收入变量进行自然对数转换。基于Andersen模型[7]纳入倾向特征、使能资源和需要因素3类控制变量。见表1。

表1 变量赋值

1.3 研究方法

采用无序二分类logistic回归分析研究代际支持对老年人住院服务利用的影响，并采用通径分析探索双向代际支持的内部转化关系。值得指出的是，亲代支持作为老年人的一种输出，对其自身住院服务利用产生影响：基于Grossman健康资本理论，亲代经济支持主要是通过影响老年人自身收入水平产生“健康效应”和“收入效应”两方面作用叠加，从而影响老年人住院服务利用[8]；亲代照料支持容易“挤出”老年人利用医疗服务的时间，也可能影响老年人的健康从而影响住院服务利用[9]；亲代情感支持能给予老年人精神上的慰藉和信心，促进老年人健康从而影响住院服务利用[3]。与Becker家庭生产理论[10]中的为了实现家庭利益最大化的资源最优化分配行为相一致，家庭内部之间存在亲代照料支持促进子代经济支持的“时间-金钱交换效应”[11]，提高老年人收入从而间接影响老年人的住院服务利用。

1.4 统计学方法

利用Stata 15.0进行数据清洗，生成目标数据库,并对数据进行描述性统计分析和无序二分类logistic回归分析；运用AMOS 24.0构建拟合双向代际支持内部转化通径模型，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

共纳入7301人，平均年龄68.18岁；家庭平均人口规模为3.78人；老年人平均子女数量为2.25人；过去一年人均家庭纯收入平均数为24824.80元，中位数为13333.33元。以男性、农村、文化程度低、有配偶、自评健康好为主。见表2。

表2 研究对象的基本情况

2.2 双向代际支持对老年人住院服务利用影响的单因素分析

以老年人过去一年是否住院为二分类因变量，分别以ln亲代经济支持、ln子代经济支持、亲代照料支持、子代照料支持和代际情感支持为自变量依次进行单因素logistic回归分析。结果显示，不同的子代经济支持、亲代照料支持、子代照料支持和代际情感支持水平下，老年人的住院服务利用水平的差异均具有统计学意义(P<0.05)，亲代照料支持均减少老年人住院服务利用，子代经济支持、子代照料支持和代际情感支持均表现为促进作用；而不同亲代经济支持水平下老年人住院服务利用水平的差异不具有统计学意义(P>0.10)，不能认为不同亲代经济支持水平下老年人住院服务利用水平不同。见表3。

表3 双向代际支持对老年人住院服务利用影响的单因素logistic回归结果

2.3 双向代际支持对老年人住院服务利用影响的多因素分析

以老年人过去一年是否住院为二分类因变量，ln亲代经济支持、ln子代经济支持、亲代照料支持、子代照料支持和代际情感支持为核心自变量，年龄、性别、家庭人口规模、受教育程度、是否有慢性病、自评健康水平、是否有医疗保险、是否有养老保险、就医点类型、就医点医疗水平、婚姻状况、是否与子女同住、子女数量、城乡因素、过去一年家庭人均收入为Andersen模型系列控制变量，进行logistic回归分析(输入法)。在控制其他因素后，对于老年人而言，双向代际支持中的子代照料支持对住院服务利用的影响具有统计学意义(P<0.001)。子代照料支持每增加一个单位，老年人利用住院服务利用的概率提高3.8%，OR值为1.038。除代际支持以外，年龄、家庭人口规模、是否患有慢性病、是否有医疗保险、就医点类型、自评健康、是否有子女同住、子女数量对老年人一年内是否利用住院服务的影响也具有统计学意义(P<0.05)。见表4。

进行多重共线性检验得到方差膨胀因子(VIF)均为1-3，可以认为模型中各解释变量之间多重共线性较弱，对回归结果没有严重影响。Hosmer-Lemeshow检验的卡方值为6.335，P值为0.610，P>0.05，可以认为观测频数的分布与期望频数的分布差异无显著，样本实际值和预测值的总体差异较小，模型拟合效果较好。

2.4 双向代际支持内部转化探究

虽然上述logistic回归模型中均不存在共线性问题，但是依据独特的中国文化以及反馈论等代际支持相关理论文献，发现亲代代际支持与子代代际支持之间存在反馈，经济支持、照料支持和情感支持3种类型的支持之间也存在相互影响，因此本研究认为ln亲代经济支持、ln子代经济支持、亲代照料支持、子代照料支持和代际情感支持5种支持之间存在一定的内部转化关系，进一步弄清楚这部分内部转化有利于更细致地研究双向代际支持，为后续研究提供参考。

2.4.1 相关分析。对ln亲代经济支持、ln子代经济支持、亲代照料支持、子代照料支持和代际情感支持做两两Pearson相关分析。除了ln亲代经济支持和ln子代经济支持相关性不显著，其他支持之间均有显著相关性，均有P<0.01，代际情感支持与子代照料支持、子代经济支持相关性相对较强。见表5。

表5 双向代际支持相关分析矩阵

2.4.2 通径分析模型拟合情况。本研究探讨双向代际经济支持、双向代际照料支持和双向代际情感支持之间的内部转化关系，将ln亲代经济支持、ln子代经济支持、亲代照料支持、子代照料支持和代际情感支持5个变量纳入模型，对构建的模型进行反复拟合和修改。最终得到的模型拟合效果良好，各项指标均达到适配标准。见表6。

表6 双向代际支持的内部转化通径模型拟合度

2.4.3 模型图及效应分析。得到的最优模型见图1，可以发现，双向代际支持存在内部相互转化。代际情感支持可以直接作用于子代照料支持，也可以通过促进ln亲代经济支持、ln子代经济支持和亲代照料支持间接作用于子代照料支持。此外，ln亲代经济支持可以促进亲代照料支持，亲代照料支持还可以促进ln子代经济支持。通过通径分析，对双向代际支持内部各变量间的通径系数进行测量及显著性检验，所有路径均具有统计学意义，均有P<0.01，表明该模型的设计是合理的。见表7。

图1 双向代际支持内部转化的通径模型

表7 双向代际支持内部转化通径系数估计值

3 讨论

3.1 双向代际支持内部存在微妙的转化关系

受独特中国孝文化的影响，亲代支持与子代支持之间存在相互影响，代际情感支持可以直接或间接地促进子代照料支持，分析其实质是代际情感支持影响代际关系从而作用于子代照料支持的获得，与熊波等[12]在研究代际关系对代际支持的影响机制研究中的发现相一致。亲代照料支持促进子代经济支持的结果证实了之前提到的“时间-金钱交换效应”[8]，与Cong等[11]的研究结果一致，也符合Becker家庭生产理论[10]中的为实现家庭利益最大化的资源最优化分配行为。亲代经济支持促进亲代照料支持的结果，分析提供亲代经济支持的老年人往往也更有倾向去为子女提供照料支持，因为该类老年人往往更加具备时间、金钱等方面的客观条件以及主观意愿。因此，双向代际支持是一个系统有机的整体，不应该割裂地只关注单方向，这在今后研究和相关部门政策制定方面均是值得注意的。

3.2 子代经济、照料支持对老年人住院服务利用具有“直接”促进作用

子代照料支持促进住院服务利用的结果与以往研究结论一致[13-14]，子代照料有可能通过减少就医障碍与医疗服务呈互补性，是医疗机构与老年人之间的“桥梁”，从而促进住院服务利用。Chen等的研究[15]得到代际关系与住院服务利用显著相关，该研究对于代际关系的定义就包括了过去一年的两代人相互照料的频率、见面频率和联系频率，相当于本文的代际情感支持加上子代照料支持、亲代照料支持的量表得分，一定程度上支持了本研究的结果。随着社会变迁，家庭支持的功能日渐衰弱，建议弘扬传统孝道文化，增强家庭支持的传统养老保障功能，鼓励成年子女为老年人提供经济和照料支持，从而提高老年人住院服务的支付能力和可及性。政府应该出台相应政策，建立子女为父母承担医疗费用的相关个税抵扣福利制度；由于家庭照料和健康医疗、社会照护存在一定的互补性，因此学习意大利等国家为照料老年人的成年子女发放相应的照料补贴[16]，有利于促进医养结合。

3.3 其他代际支持对老年人住院服务利用的“间接”影响也不容忽视

虽然在本文的回归结果中，亲代支持以及代际情感支持对老年人住院服务利用的影响并不显著，但是结合通径分析，可以认为子代支持的影响显著性可能承载了其他种类的双向代际支持的作用，因此其他支持对老年人住院服务利用仍有“间接”影响，不容忽视。诸如翟耀祖的研究[17]就发现照料孙辈会使老年人住院服务利用概率显著上升，本研究与其结果不同的原因可能是本文的亲代照料支持变量包含了隔代照料和照料子代两方面内容，照料子代遮掩了隔代照料的部分影响作用。薄赢的研究[8]也发现老年人向子女提供经济支持会在一定程度上挤出自身医疗消费，提供非经济支持增加自身罹患疾病概率，从而促进住院服务利用，本文未得到这些显著性结果，分析可能是亲代经济支持对老年人医疗消费的挤出效应在疾病较轻时才表现明显，当老年人病重需要住院时弹性较小影响未显现出来；结合通径分析，亲代照料支持也会促进子代照料支持，可能通过促进子代照料支持间接影响住院服务利用，亲代照料支持对老年人住院服务利用的影响可能受到子代照料支持的遮掩。