基于扎根理论的天津市基层医疗机构卫生应急能力提升研究

孙华君，杜 汋

天津医科大学公共卫生学院，天津，300070

《中华人民共和国传染病防治法》规定，各级人民政府领导传染病防治工作，城市社区和农村基层医疗机构在疾病预防控制机构的指导下，承担城市社区、农村基层相应的传染病防治工作。基层医疗机构在疫情防控工作中发挥了网络化管理的重要作用[1-2]，但部分基层医疗机构在疫情防控中仍存在一些不足之处。张冬莹等学者研究表明，基层医疗机构需要把防疫工作常态化，及时补足重大疫情防控中的短板，包括环境建设欠规范、应急物资储备不足、基层医疗卫生应急能力不足等[3]。孙煜等学者研究亦发现，农村基层医疗机构存在着人员结构老化、人员素质较低、防控意识不足、信息化基础薄弱等问题[4]。新型冠状病毒肺炎疫情以来，卫生事业管理领域相关学者对基层医疗机构卫生应急相关问题进行了深入探讨，并提出了科学的对策建议。但相关研究多以“现状-问题-成因-外部经验-对策”为主线，而在调研基础上开展的相关实证研究仍不充分。为进一步总结疫情基层防控的经验教训，本研究采用扎根理论方法，探讨基层医疗机构疫情防控能力提升策略，为基层卫生健康管理与应急管理融合发展提供科学的参考依据。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

于2020年3月，围绕“基层医疗机构疫情防控能力提升”的话题，对12名天津市市内6区及其他涉农区县参与疫情防控的基层医疗机构工作人员，采用线上视频通话的方式进行深度访谈，访谈平均时长约为30分钟，并在后期将访谈内容整理成文字资料。受访者在疫情防控中承担的工作，经过梳理，主要包括以下内容：①对外援助。包括向疫区、辖区发热门诊、交通检查站和火车站派遣医疗援助人员等；②院内工作。包括预检分诊、感染控制、热线服务等；③疫情防控。包括流行病学调查、病例转运、消杀、外地返回人员健康监测与居家隔离观察等；④隔离点驻点工作。包括隔离点筹建、人员培训演练、心理疏导、密切接触者管理、康复人员管理等；⑤后勤工作。包括物资发放、送餐服务、安全保障等。根据地方疫情防控工作的具体要求，部分工作内容与其他省份可能有所不同。访谈对象情况见表1。

表1 访谈对象情况

1.2 研究方法

由于基层医疗机构卫生应急能力方面的定量研究较少，也缺乏可供解释和讨论基层医疗机构卫生应急能力的相关变量，而笔者在多年与基层医疗机构接触的过程中，与有关基层医疗机构建立了良好的合作关系，具有开展定性访谈的便利条件。扎根理论通过分析定性数据来解释问题的影响因素，因此本研究将扎根理论作为主要的研究方法。通过对文本资料进行开放式编码、主轴编码、选择性编码3个步骤来构建基层医疗机构卫生应急能力模型，以更全面、客观、科学地探讨基层医疗机构疫情防控能力提升策略。

1.3 信度检验

信度检验通过随机抽取其中的部分文本，采用“同一编码员不同时间”的方式完成，一致性为88%。一般认为，编码信度达到80%以上，符合信度检验标准[5]。因此，本研究编码信度可以接受。

2 结果

2.1 开放式编码

使用原始语句作为标签，从中发掘初始概念，并对获得的初始概念进行范畴化。表2为得到的初始概念和物力资源、人力资源、信息资源、管理效能、责任意识、压力管理、内部协同和外部协同8个范畴。由于篇幅所限，对每个范畴仅选取1-3个典型语段及相应的初始概念。

表2 开放式编码范畴化

2.2 主轴编码

对8个次要范畴进行归类，共抽象出资源禀赋、组织管理和协同领导3个主范畴。各主范畴及其对应的开放式编码范畴如表3所示。

表3 主轴编码形成的主范畴

2.3 选择性编码

主范畴的典型关系结构如表4所示。确定“基层医疗机构卫生应急能力”这一核心范畴，资源禀赋、组织管理和协调领导3个主范畴对基层医疗机构卫生应急能力存在显著影响，这3个主范畴共同调节基层医疗机构卫生应急能力及其各内部因素间联结关系的强度和方向。以此为基础，构建基层医疗机构卫生应急能力模型。见图1。

表4 主范畴的典型关系结构

图1 基层医疗机构卫生应急能力模型

3 讨论

3.1 基层医疗机构卫生应急人力、物力与信息资源存在不足

基层医疗机构开展疫情防控工作，势必受到自身资源禀赋制约，包括物力资源、人力资源和信息资源。在物力资源方面，基层医疗机构面临着防护物资不足的问题，这会给基层医务人员增加感染风险，药物储备不足则会影响基层医疗机构诊疗业务的正常开展。在人力资源方面，基层医疗机构面临着人员不足、人员业务能力不足等问题，特别是疫情期间施行的一些紧急措施进一步加剧了基层医疗机构的人员不足和人员业务能力不足等问题，基层医务人员的个人防护、病历书写、诊疗能力等方面均存在弱势。此外，一些基层医疗机构的信息化建设落后，基层医疗机构的信息无法与有关组织机构实现共享，一些信息系统操作复杂、使用困难。因此，基层医疗机构应建立更加完善的信息化系统，更好地利用大数据来排查疫区返回人员或开展互联网诊疗等工作。

3.2 基层医疗机构卫生应急内外部协同不足

协同领导是一个不同主体间凝集共识的过程。基层医疗机构面临的协同领导问题，既包括内部协同，也包括外部协同。在内部协同方面，由于隔离需要和人员安排不尽合理等因素，一些隔离医学观察点的工作人员在“新人”和“老人”的工作间缺少衔接，影响疫情防控工作质量。在外部协同方面，部分基层医疗机构缺少足够的政策支持去协调基层政权组织等机构，或与有关部门、基层政府缺乏有效沟通，也有一些工作内容与其他机构存在交叉重复之处，影响疫情防控工作效率。

3.3 基层医疗机构卫生应急组织管理不到位

组织管理是基层医疗机构疫情防控工作有序开展的重要保障。在管理效能方面，工作安排变动大，导致基层医疗机构工作程序空转，严重影响工作效率，工作任务紧急则导致基层医务人员工作负荷大，使基层医务人员存在无法按时完成工作任务的风险。一些应急指挥决策部门或出于上级部门的压力，或出于医学专业知识获取的局限，向基层医疗机构布置的疫情防控任务不尽合理，或者一些其他机构比基层医疗机构更具备相应的工作条件，而上级部门将相关工作交由基层医疗机构牵头，影响疫情防控工作效率。在责任意识方面，基层医务人员作为基层医疗机构疫情防控工作的直接执行者，如果其思想认识不到位，必然直接影响工作效果，而领导干部思想认识不到位，则会导致基层医疗机构在疫情防控的统筹管理上可能存在疏漏之处，或者由于平时管理松懈、防控意识淡薄，导致其在深度不确定条件下对突发公共卫生事件无法有效响应。如果基层医务人员工作缺乏前瞻性，仅仅按部就班完成上级交办的工作任务，则会使基层医疗机构缺乏主动性，不利于疫情防控。在压力管理方面，服务对象的心理压力过大，可能会给疫情防控工作带来次生风险，而工作人员心理压力过大，则会导致其工作失误的可能性增加，不利于疫情防控。

3.4 资源禀赋、组织管理与协同领导共同影响基层医疗机构卫生应急能力

资源禀赋问题是受访的基层医疗机构工作人员广泛认同的重要问题，而组织管理问题则是基层医疗机构疫情防控中最具复杂性的关键问题。可见，受访者关注的问题与基层医疗机构存在的真正问题可能存在一定的偏差。资源禀赋问题作为一个可见性较强的问题，容易被发现和测量，而组织管理问题作为一个隐蔽性较强的问题，可能会因此被忽视，进而影响基层医疗机构疫情防控能力的真正提升。责任意识是基层医疗机构疫情防控中诸多问题的一个引发因素。结合常理推断，如果基层医疗机构工作人员出现责任意识问题时，其缺乏主观能动性，心理压力应当较小。而在疫情风险来临时，这些平时存在的责任意识问题又衍生出资源禀赋、协同领导等诸多问题，使得基层医疗机构出现运转失灵。在疫情重压下，这些不得不完成的疫情防控工作反而给基层医疗机构工作人员带来了巨大的心理压力，从而形成了一个悖论。因此，要提升基层医疗机构疫情防控能力，首先要解决基层医疗机构工作人员的责任意识问题。

4 建议

4.1 提升基层医疗机构卫生应急资源禀赋

基层医疗机构虽然存在一些资源禀赋问题，但是这些问题并非由基层医疗机构自身所导致。例如，基层医疗机构普遍反映的防控物资不足的问题，实际上更多地与国家医药储备制度有关[6-7]，而基层医疗机构自身并不具有物资储备职责。因此，基层医疗机构一方面应积极向上级部门争取政策支持，另一方面也应争取社会力量捐赠，保障防护物资的充足供应以及自身的信息化建设。同时，基层医疗机构自身也应做好常用药物的储备工作，避免突发情况时药物供应不足，给人们日常生活带来困难。受工作条件、待遇以及发展前景等因素的影响，基层医疗卫生工作岗位吸引力较差，基层医疗机构人员不足问题存在已久[8]。建议下一步在薪酬制度等方面向基层医疗机构倾斜，采取基层医疗机构自主聘任等方式引进急需的高层次卫生专业技术人才[9]。此外，建议基层医疗机构加强面对面的人员培训，提高基层医务人员的诊疗能力等[10]。

4.2 推进基层医疗机构卫生应急协同领导

基层医疗机构要兼顾好内部协同和外部协同。在内部协同方面，应考虑到人员轮换与工作衔接等问题。在外部协同方面，应发挥多中心治理的优势，完善疫情防控应急工作体系，合理分配工作任务，平时加强与基层政府、基层政权组织、派出所、民政部门、医保部门等单位的协调沟通工作，及时交换信息，允许基层医疗机构在战时可以施行不同于平时的相关管理制度，保障战时顺利完成疫情防控任务[11-12]。

4.3 强化基层医疗机构卫生应急组织管理

一方面，领导干部应提高其指挥决策能力，在战时要考虑到严峻复杂的疫情形势，收集整理相关数据资料，听取专业人士的意见，预测未来可能发生的各种情况，及时进行工作部署，在平时也应提高相关风险防范意识。另一方面，领导干部也应注重压力管理，做好隔离人员以及工作人员的心理疏导工作，保障相关人员的身体健康和心理健康[13]。而责任意识问题，则是组织管理中最严重的一个问题。长期以来，基层医疗机构实现弱激励制度，劳动报酬与劳动付出相关性不大，只要达到一个既定的工作要求，就能够拿到一个基本固定的薪酬，并且薪酬水平偏低，这导致基层医疗机构工作人员普遍存在责任意识不足的问题。因此，应进一步完善基层医疗机构的薪酬制度，实现基层医疗机构工作人员多劳多得、少劳少得、不劳不得的收入分配制度，进而增强基层医疗机构工作人员的责任意识，提升基层医疗机构疫情防控能力[14]。

5 结论

基层医疗卫生体系在疫情冲击和紧急措施的影响下，可能会发生重大危机，进而影响到疫情防控的整体效果。疫情发生时，药店和民营医疗机构大多停摆，加之群众对在二三级医疗机构内就医发生院内感染事件的恐惧，基层医疗机构反而成为了部分群众就医的新选择，一些基层医疗机构在门诊量并未因疫情而明显减少的同时，又承担了新的疫情防控任务，工作负荷较以往不降反增。而此时从基层医疗机构大量抽调骨干力量，援助疫区、上级医疗机构等部门，使基层医疗机构人员不足问题进一步加剧。应通过提高科学决策水平，厘清各级医疗卫生机构发展定位，树立医务人员正确职业价值观等方式，化解基层医疗机构在疫情防控中存在的系统性风险，进而提升疫情防控整体效果[15]。