PBL教学法在感染科住培生教学查房中的应用

姬会春 费媛媛 朱芳 张振江 严友德，2

PBL 教学法（problem-based learning，PBL）是一种以有效问题解决为核心的启发式的教学模式，是近年来临床带教工作中常见一种教学方法[1]。与传统的教学方法不同，主要强调强调将理论知识和临床实践相结合，以学生为中心，以问题为基础，通过学生自主合作学习来解决问题，提高分析和解决问题的意识和能力，从而进一步锻炼住培生的的临床思维，为临床工作打下基础[2]；PBL 教学法主要采取的方法通过住培带教老师提出问题，针对问题建立假设，引发学生思考，通过文献查阅等方式论证假设，激发学生间形成小组进行讨论，学生交换意见后，教师给予相应指导，临床带教应用此方法可有效调动学生主观能动性、学习积极性及创新性，对临床带教质量的提高发挥着重要的作用[3]。教学查房是指在临床教师的组织下，以住院医师为主，采取师生互动形式，以真实的临床病例为教学内容，以临床诊治能力和临床思维能力培养为目标的教学活动[4]，是临床教学工作中关键的环节，可体现医学基本理论、知识和技能的培养，是理论与实践联系的桥梁[5]。教学查房是教学医院在临床工作体现教学职能的重要手段，是住院医师规范化培训中教学过程的体现，具有重要的意义[6]。PBL 教学法应用到临床教学查房中有利于住培生对疾病理论知识的掌握，对临床诊疗过程思维的灵活应用，更有利于学生综合素质的提高。宿迁市第一人民医院（江苏省人民医院宿迁分院）是新建立的宿迁市唯一一所大型的综合性公立医院，2016 年7 月19 日正式运营，是新批准的住院医师规范化培训基地，具有临床教师较为年轻，带教经验不足等特点，本研究主要选取2018 年1 月—2019 年12 月在我院进行住院医师规范化培训的的医生为研究对象，初步探索PBL 教学模式在感染科住培生教学查房中的应用效果，为我院教学工作的实施和教学水平的提高提供参考。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2018 年1 月—2019 年12 月期间在我院感染科住培的30 名学员为研究对象，感染科住培时间半个月到2 个月，随机分为PBL 教学法组（试验组）和传统教学组（对照组），每组15 名，试验组住培生中男6 名、女9 名，年龄在22～28 岁，平均（25±3）岁，其中本科生12 名、研究生3 名，对照组15 名住培生中男5 名、女10 名，年龄在21～27 岁，平均（24±3）岁，其中本科生13 名、研究生2 名。两组住培生在性别、文化程度及年龄、专业知识、住培时间方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），可对比。

带教老师的资质均为感染科主治医师3 年以上资质。

1.2 研究方法

对照组住培生仅接受传统教学方法，由住培带教老师老师带领学生进行教学查房，系统讲解患者的病情和治疗方案，讲解专科理论并进行一对一指导技能操作。试验组带教老师以围绕问题为导向的教学方法对学生实施临床教学查房，具体流程如下：

1.2.1 教学查房准备

（1）病例准备：住培带教老师按照《住院医师规范化培训内容与标准》的相关专业培训细则要求（感染科部分），选择慢性乙型病毒性肝炎作为病例。（2）患者准备：提前告知患者临床教学工作对医学生培养及未来的发展的重要性及必要性，与患者做好交流与沟通，以得到患者的理解与配合。（3）教学准备：教学查房前2 天住培带教老师通知住培生所进行教学查房的病例，住培医师要提前熟知患者入院前病情及诊疗经过。（4）教案准备：涉及查房目的、查房重点和难点、查房流程及时间分配，并布置思考的问题和作业。

1.2.2 对照组采取传统的教学查房模式

（1）住培带教老师告知住培生教学查房的疾病为慢性乙型肝炎，并以PPT 的形式讲述慢性乙型病毒性肝炎的理论知识；（2）告知进行教学查房的住培生患者的床号及姓名，交待查房的目的、意义、重点和难点内容，并提出查房过程中需要注意的相关事项；（3）住培带教老师需检查此次查房前的一些准备事项并一些所需物品的是否完备，以避免下一阶段教学查房的开展；（4）由带教老师宣布教学查房的开始，带领学生进行教学查房，主查的住培生进行详细的病史汇报，其他学生进行补充病史，带教老师讲解患者的病情和治疗方案；学员进行查体及相应补充；（5）带教老师对查房的目的，重点难点、病例特点、诊断及鉴别诊断进行总结，系统的讲解相关的理论知识及最新的进展。

1.2.3 试验组采取PBL 教学法

（1）分组：每组为5 名，每组指定一人进行病史汇报，一名进行专科的体格检查，其他人进行补充；（2）由带教老师提前2 天告知提出的的问题，并指导其查阅慢性乙型病毒性肝炎诊治的相关指南、专家共识以及最新的进展；（3）带教老师简单介绍教学查房目的及重点、难点，对之前准备的部分问题进行提问，住培生根据自己的实际掌握的情况进行作答；（4）带教老师带领住培学员一起进入病房，学员首先进行自我介绍及人文关怀，汇报病史、查体，其他学员进行病史的补充及查体的不足之处；（5）根据该病例及之前告知的相关问题进行提问，启发学生思考、分析检查报告，带教老师要对学生回答问题存在的不足进行评价和纠正，并讲述目前最新的该疾病目前的最新进展。

1.3 评估方法

住培结束后由我科按照住培大纲的要求，由感染科教研室对传统教学查房组和PBL 教学查房组住培医师，统一安排理论知识的笔试及操作技能（按照体格检查的评分标准）的考试，病例分析以纸质的形式进行考核，由除带教老师之外的老师进行阅卷评估，总分为100 分，80 分以上合格。

1.3.1 理论考试

试卷形式包括单选题和多选题。试卷内容包括专业理论知识、慢性乙型病毒性肝炎相关理论知识及最新指南和共识的基本知识。（满分100 分）。

1.3.2 体格检查

独立安排1 名慢性乙型病毒性的肝炎的患者备查，提前沟通，以取得患者的配合和理解，考官准备1 份专科查体的评分表进行打分，从住院医师开始的自我介绍，人文关怀，患者的沟通，以及专科查体的部位、查体的顺序、对相关查体的讲解以及考官对住院医师相关查体的内容提问进行考核打分。（满分100 分）。

1.3.3 问卷调查

对该方法的效果进行满意度调查：医患沟通、团队协作、人文关怀、临床思维、查阅文献、知识巩固方面能力是否有提高进行问卷调查，结果分为是或否。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计软件建立数据库并进行统计分析。计量资料以（±s）表示，采用t检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组学员考试成绩的比较

试验组学员理论知识、体格检查及病例分析的成绩均高于对照组，且总平均成绩亦显著优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组学员考试成绩的比较（分，±s）

表1 两组学员考试成绩的比较（分，±s）

2.2 两组学员对教学方法效果比较

PBL 教学法对于医患沟通、人文关怀、团队协作、查阅文献、理论知识、实践能力的提升均优于传统教学法，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组学员对教学方法效果比较（例）

3 讨论

感染科是累及多系统疾病的科室，疾病种类繁多，病程较长，隐性感染较多，疾病的诊断和治疗均较为困难，如发热待查、不明原因肝损、重症感染等。随着人类社会的不断发展，近年来，传染病疾病谱不断变化，突发、新发、再发传染病不断涌现，特别是近年来新发传染病的接连出现，再发传染病有再燃的趋势，如结核等，不仅对感染科医师的要求更加严格，也提高了其他科室对新发传染病的警觉性，故在感染科中住院医师规范化培训的效果尤为重要。教学查房是指在临床指导老师组织下，以培养住院医师的临床病史采集能力、临床思维能力、疾病的诊治能力及医学人文素养、职业精神为目的，以住院医师或学生为主体、真实病例为教授内容，传授知识和解决问题的临床教学活动[7]，教学查房形式是从传统理论讲解的方式逐步过渡到临床实践的教学方式，有别于医疗查房、理论授课、小讲座、病例讨论及见习示范[8]。教学查房顺利实施有助于规范化培训的住院医师临床实践能力的提高，也有利于主观能动性的启发。住院医师临床实践能力的提升，不仅依赖于有临床操作机会，其自身的主观能动性也起着非常重要的作用[9]。主观能动性如果发挥得当，能够很好地提高教学质量，其实是一种无形的教学载体。教学查房主题对象是医学生，需要重视教学查房在医学生教育阶段的地位，与理论知识教学不同的是对带教老师提出了更高的要求，带教老师不仅知识面要广，理论功能需要扎实，需要有更好的演讲才能[10]，教学查房的实施不仅为住院医师临床工作中提供学习的机会，也是提高他们临床工作能力的重要手段。现在的临床医学教学发展，要求更加有效的临床教学查房，不仅需要规范的内容，还需要过程规范，内容的灵活，更加需要提升教学查房效果，具有高质量的临床教学查房，才会在住院医师规范化培训中体现出高质量临床培养结果。临床教学查房要采取何种的的教学方法直接关系到临床带教的教学质量，关系到学生是否能将理论知识灵活应用到临床实践中，所以选择合适的教学方法才能有利于提高住院医师或者医学生理论知识和临床技能[11]。

PBL 教学法是最早是1969 年由美国神经病理学教授巴罗斯在正式归纳出来的，PBL 教学法在教育领域逐渐被广泛的采纳，尤其是在医学教育上取得了巨大成功[12]。PBL 教学法是以问题为基础的教学方法，以学生为中心，教师为指导，启发学生进行横向、纵向临床思维，可提高学生主动学习的能力，激发学生学习医学知识的兴趣[13]。PBL 教学法要求住培带教老师将住培生需要掌握的理论知识融入到问题中，以提问的方式，引导学员进行思考，使其能够通过自我思考及查阅文献方式来解决老师所提出的问题，有助于增强学员的自主学习能力从而进一步提高对理论知识的掌握[14]。传统的教学方法主要通过是以教师讲授示范为主，学生被动听讲记忆，完全按照教师带教要求完成任务，缺乏主动思考的积极性及亲自投身临床实践的热情，其主观能动性没有被充分的发挥，很难激发学生学习兴趣及调动其积极性[15-16]。与传统教学方法相比，PBL 教学法中学生转变为主体，对提出的问题提前主动查阅资料，获得最基本的概念和相关知识，教师负责引导，深化学生对该问题的理解，教师大大减少教学的难度，无需利用大量的时间系统讲解知识，仅需提出问题，教师无需继续关注学员能够自行解决的问题，重点解决学生无法回答和处理的问题，可使教学的针对性得以提升，从而达到提高教学效果[17-18]，采用PBL 教学模式进行教学，可使学员主动对知识进行思考，主动解决问题，使其自主学习能力得以提升，采用上述方法教学，可使教学的针对性得以提升，对教师教学难度的降低，以及教学效果的改善，均较为有利。本研究中PBL 教学法应用到教学查房与传统的教学方法教学的对照组相比住培学员的理论知识、体格检查、病例分析的考核成绩及平均成绩均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。PBL 教学模式在医患沟通、人文关怀、团队协作、查阅文献、理论知识、实践能力等各方面能力的提升均优于传统教学法，差异有统计学意义（P＜0.05），故PBL 教学法应用到感染科教学查房中，可显著提高学生对感染科学习兴趣和知识点的掌握，激发其创新能力和探索能力，提高其综合临床工作中的综合素质，但对于临床思维的提升效果不明显（P＞0.05），可能与学生的样本量较小、两组的学历层次相差不明显以及该方法的实施时间尚短难以有效的观察到对该方面的影响有关。

综上所述，在感染科住院医师规范化培训教学查房的实施中，运用PBL 教学模式可以有效提高学生的理论知识的掌握，实践能力的增强，从而提高学生综合素质，值得在住院医师规范化培训中推广。