CBL教学法联合PBL教学法在《中西医结合肛肠外科》中的应用

王浩 范小华 梁学敏 陈诗伟 简丽丝

中西医结合结直肠肛门疾病（简称：肛肠外科）以科学性为基础，保持了中医传统诊疗方法的同时，重视现代医学灵活多样的临床实践技能的培训[1]，是中西结合医学融合汇通的典范代表，是最具中西医特色的学科之一。肛肠外科既根植于普通外科，又在普通外科基础上显示出专业特质：例如专科性及独立性强，涉及盆底解剖、肛管解剖、盆底电生理等内容，整体性及立体性强，所涉及的局部解剖、生理病理等区别于普通外科的学习；大多数手术操作方法多，未能形成固定化、标准化手术模块，因此学习难度非常大。该课程需要学员在短期内掌握腹部及盆底解剖理论学习，同时需要学员迅速过度到运用所学知识解决临床实际问题，对于教学来讲亦是很大挑战。笔者所在的中西医结合肛肠外科教学团队在课堂教学和临床带教中，将CBL 教学法联合PBL 模式应用于教学和临床带教，取得了良好效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 教学典型案例的确立

1.1.1 专家指导小组的建立

专家指导小组由具备丰富教学及临床经验的专家组成，其中主任医师（教授）3 名、副主任医师（副教授）3 名，指导方案实施。

1.1.2 教学典型病种的确立

在选择病种时，结合学科的教学特点，同时兼顾各阶段、各层次培养的要求，并参照以下标准：（1）选择目前临床中的常见病及多发病；（2）疾病的症状、体征具有启发性，与疾病相关的实验室检查资料、影像资料齐全，要求典型、简单明晰；（3）学生运用所学过的相关知识，经过思考，能初步正确推断出结论；（4）诊疗过程（包含诊断、鉴别诊断、中西医治疗、手术等）较为详实；（5）肛肠疾病的病理生理改变、临床表现、处理措施是病例的重点内容。教学典型病案以专家集体会议形式进行，应充分讨论、反复酝酿并形成专家意见。最终确立痔、肛裂、肛瘘、肛隐窝炎、息肉痔、直肠肛门周围脓肿、直肠脱垂、锁肛痔作为常见病种；贫血痔、藏毛窦作为拓展病种。

1.1.3 教学典型病案数据库

每个病种选取不同类型病例，以适合不同层次教学要求。病案制作以多媒体的形式进行，包含患者的基本资料，包括主诉、现病史、既往史、中医望闻切诊、体格检查、专科检查以及辅助检查、治疗过程、手术视频，随访资料等。

1.2 研究对象

按照《中医外科学》《中西医结合外科学》的教学大纲及中医临床规培实践要求，在广州中医药大学2019年9 月—2020 年7 月选取不同层次教学班级（2016 级中医学本科境外班57 名，2017 级针灸推拿本科班135 名，2018 级针灸推拿专科班71 名）在《中西医结合肛肠外科》教学实践中采用案例教学法并结合PBL 模式；在广州中医药大学第二临床医学院（广东省中医院）选取中医规培学员随机分组（2018 级、2019 级规培学员共32 名），相同的临床带教内容由同一位带教老师进行临床教学，试验组采用案例教学法并结合PBL 模式，对照组采用传统课堂教学法及临床教学法，试验组与对照组男女比例（1:1，1:1）、平均年龄（23.43±0.96）岁和（23.43±0.81）岁，试验组与对照组在男女比例、平均年龄、原有的学习基础差异无统计学意义（P＞0.05）。可对比。

1.3 教学方式

1.3.1 CBL 教学法联合PBL 模式

根据《中西医结合肛肠外科》课程大纲的要求，既不脱离大纲，又能优化大纲，以病案为切入点，链接肛肠外科基础知识与临床运用，构建并融合教学内容;围绕临床典型病案，通过教材、专著、网络文献等收集相关资料，结合研究进展引导学生提出问题；围绕问题进行分层次讨论，教师挖掘临床实际问题，启发学生进一步思考，交流分享临床思路，着重归纳总结临床思维方法及诊疗方案的理论依据；对于临床规陪学员，带教老师床边引导学员采集病史、体格检查并汇报病例、归纳病例特点，提出诊治方案，由带教老师进行点评和总结。

教学活动按照“提出问题—分析问题—解决问题”的模式展开。授课前，教学老师根据学生层次和特点在病案库选取合适教学案例，抓住教学中的重点和难点，以临床为切入点设计讨论的问题，讨论问题应具有代表性及一定难度，指导学员根据该案例特点及提出的问题，事先借助图书馆、网络等途径广泛查阅资料；在课堂中，围绕临床实际问题展开讨论，既要有一定深度，又要有一定难度，对普遍存在的疑难点进行详细讲解；查找知识要点，提问及讨论有序推进，通过启发式的提问以培养学生临床思维能力；对于危急重症，注重培养“疾病转折点”及“重病推病原则”等能力。

1.3.2 传统教学模式

传统课堂教学及临床教学方法，课堂教学按照教材内容展开，对各疾病讲授时，按照病名、中医病因病机，西医发病机制、症状体征、辅助检查、诊断及鉴别诊断、中医辨证治疗和西医治疗，预后，饮食调养等顺序展开，在教学过程中采用多媒体课件结进行知识点的分析及讲解。临床教学根据实际病例特点，床边查看病人后，按照临床表现、辅助检查，诊断与鉴别诊断、中医辨证治疗和西医治疗顺序进行。

1.4 评价指标

1.4.1 主观评价（课堂评价）

采用问卷调查（扫描二维码电子问卷调查）的形式，课堂教学结束后，由学生扫码完成。评价内容包括：教学方式的接受程度，激发学习兴趣、促进主动学习能力、增强知识点理解、提高对疾病的认识、学习知识的全面性、分析和解决问题的能力、综合职业素质能力培养、总体满意度等方面，按以上方面内容细化列出条目，每个条目回答选项均采用四级评定法以非常满意（4 分）、较满意（3 分）、一般（2 分）和不满意（1 分）为四个评价等级。1.4.2 临床实践评价（带教评价）

客观评价：采用出科闭卷考试形式评价，将肛肠常见疾病的病因、症状、体征、诊断要点及治疗以试题库电脑随机抽取形式考核，通过考查授课内容知识点的得分，比较规培两组学员对所学知识的掌握程度。

实践考核：实践结束由广东省中医院中医临床技能中心统一组织考核，采用病案分析、实践操作方式对规培两组学员进行临床教学效果考核。

1.4.3 统计学分析

分析数据采用SPSS 18.0 统计软件处理，计数资料以例（%）表示，行χ2检验，计量资料以（±s）表示，行t检验，P＜0.05 则差异有统计学意义。

2 结果

2.1 主观评价结果

共243 位学生参与问卷调查，其中有效问卷239 名，不同层次教学班级对CBL 教学法联合PBL 模式的认同度和教学效果评价见表1。

表1 课堂教学组学生对CBL 教学法联合PBL 模式的教学效果评价

2.2 客观评价结果

两组规培学员在出科理论考核，案例分析，实践操作成绩相比均差异有统计学意义（P＜0.05），详见表2。

表2 两组规培学员对CBL 教学法联合PBL 模式的教学效果评价（分，±s）

表2 两组规培学员对CBL 教学法联合PBL 模式的教学效果评价（分，±s）

注：＊与对照组比较P ＜0.05，差异有统计学意义。

3 讨论

在医学教学中，案例教学法[2]（case-based learning，CBL）是在PBL（problem-based learning）基础上发展起来的教学方法，CBL 将医学理论知识向临床具体实践转化；教学中主要以临床典型病例为蓝本，学员结合病例展开充分讨论，运用已学医学知识对病例进行分析，身临其境探索并解决临床实际问题，以达到对疾病诊断治疗深刻理解和认知的目的[3]。CBL 可以在课堂对临床进行较逼真地模拟和重现，融合基础与临床，激发学员的学习兴趣。该方法要求教师要尊重学生的主体地位，但教师选择具有针对性的临床病例非常关键，因此病例库的建立应科学合理。此外，教师要合理引导和划分讨论小组，注重组内成员的协调性与均衡性，既可以取得良好的学习效果，又可以锻炼团结协作能力。CBL 在教学实践中存在一定缺陷[4]：（1）教师在课堂中主导作用非常强，因此对教师的临床经验、教学素质等要求非常高；（2）教学案例虽然经过专家遴选，但实际选取过程中可能存在偏好问题；（3）CBL 以案例为蓝本，其涉及到的概念和理论等基础知识需学员提前复习。因此，教师队伍的培养也是提高CBL 教学质量的必要条件，有着举足轻重的核心地位[5]；同时CBL 教学法需与其他教学法联合应用。“基于问题的学习”[6]（problem-based learning，PBL）以问题为基础，以学生为中心，建立学习小组，是目前国际上比较流行的一种教学方式，也是发达国家在进行医学教学时的重要方式，PBL 逐渐成为我国医学教育改革的一种趋势。医学生基础知识与临床相关知识不能很好结合、缺少讨论经验及自我学习能力等，是阻碍PBL 教学模式开展的重要因素，正确合理引导非常关键[7]。因此，在PBL 教学中，教师的角色定位显得非常重要。这是由于教师在此过程中集导向、推动、带教等于一体，需要最大程度去激发学生自学、探索理论、解决问题的潜能，教师的素质也决定了PBL 教学的效果。综上，PBL 和CBL 两种教学法均有优劣势，但若将两种教学法有机结合，必将探索全新的临床教学模式：两种教学模式结合可打破临床实践与理论知识的阻隔，学员可由浅至深把握疾病发生、发展及治疗原理[8]。

现代中西医结合肛肠外科包含肛门良性疾病，盆底疾病，结直肠肿瘤，炎症性肠病等，既包含内科治疗，也包括了外科手术治疗，中医特色和优势较强，是最具中西医特色的学科之一。在《中西医结合肛肠外科》教学中及临床实践中，相关理论和临床实践相对独立，学员在需掌握肛肠外科相对独立的疾病并在短期内应用理论解决临床问题、培养思维能力，难度相对较大。因此，中西医结合肛肠外科的教学创新势在必行。

笔者所在教学团队尝试在教学时运用CBL 联合PBL教学法的新模式，取得了较满意的教学效果。本次研究结果显示，课堂教学组在课堂教学兴趣、查找资料能力、发现问题能力、解决问题能力、合作交流能力等满意度较高；两组规范化培训学员在出科理论考核、案例分析、实践操作得分比较，试验组明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。基于CBL 联合PBL 的创新教学模式是“教学相长”的双赢模式，既有利于培养临床应用医学人才，又有利于组建自我创新教师队伍，从而推动中西医结合临床医学发展[9]。该教学模式在课堂教学中，能有效地解决目前课堂教学及临床带教中所存在“教”与“学”问题，明显提高教学效果，培养学生的实践操作能力，促进其综合能力的培养，符合医学教育对学生的要求，促进学生角色到医生角色的过渡转变，促进临床工作的适应能力，培养正确的医学思维，为成为一位优秀的医疗工作者奠定基础[10]。在临床带教中，通过对典型案例的讨论，不仅复习了肛肠外科疾病的病因、临床表现、症状体征，而且可以通过事先建立的多媒体数据库展示其手术方法、手术技巧等临床操作技能；通过分析和相互讨论，让学员能够利用现有理论知识展开联想思考，培养了学员辩证思维和解决临床实际问题的能力，构建了正确的临床诊疗思维过程[11]。

CBL 以临床案例为蓝本，PBL 以解决问题为中心，两种教学法的结合给教师带来非常大的挑战，“围教学期”工作变得更加复杂。如前所述，教师素质在开展教学中显得非常重要，因此教案设计、集体备课等方式可保证同质化教学效果。在教案设计上，以专家征询方式进行，形成教学典型病种及病案库，充分保证病案数据库的科学性和可重复性；结合疾病谱的变化，每学年进行优化；并将临床中的少见、罕见疾病治疗纳入数据库。将CBL 及PBL 教学模式应用于肛肠外科课堂教学及临床带教工作中，探索多元化的创新教学模式，学生与教师共同参与教学活动中，达到了满意的教学效果冰提高了教师的教学水平[12]，同时解决了教师知识储备的欠缺及知识快速更新的问题，教师参与教学的热情提高[13]。

CBL 联合PBL 教学无论在内外科及口腔科等不同学科教学及临床带教应用中都取得了良好的效果[14-17]，但该教学模式仍存在一些问题[12]，例如教学模式客观评价评分系统缺乏，临床案例的成熟度和适宜度缺乏客观评价体系；同时教学过程对带教教师的知识储备和教学能力等均要求较高，在一定程度上会影响研究结果的适用性。因此，需要在教学实践中不断探索和优化，使其成为更加科学、成熟、高效的教学模式[18]。

基于规培学员的招收人数及学科接纳学员所限，本研究纳入样本量有限，下一步将继续优化教学方案，同时开展CBL、PBL 联合模拟培训教学模式在中西医结合外科住院医师规范化培训教学中的相关研究，建立以肛肠学科为主导的区域性乃至全国中西医结合外科住院医师规范化培训中心。