泛发型多核细胞血管组织细胞瘤一例

韩 苗 吕梦琦 朱林学 田黎明 陈柳青

1江汉大学医学院，武汉，430056；2华中科技大学附属武汉中西医结合医院，武汉市第一医院皮肤科，武汉，430022

多核细胞血管组织细胞瘤(multinucleate cell angiohistiocytoma，MCAH)是一种罕见且病因未明的血管和纤维组织细胞增生的良性疾病，我科诊治1例MCAH合并乙型病毒性肝炎的患者，现报道如下。

临床资料患者，男，38岁。躯干、四肢起丘疹、结节1年。患者1年前无明显诱因躯干、四肢散在出现大小不一淡红至紫红色斑丘疹，皮疹不能自行消退且进行性增多，部分增大为结节，无明显痒痛，未累及口唇、外阴黏膜，不伴系统症状。外院以“过敏性皮炎”、“色素性荨麻疹”等进行治疗，未见好转。患者既往体健，否认肝炎、结核等传染病病史，否认家族遗传性疾病史。皮肤科情况：躯干、四肢见0.2 mm～2 cm淡红至紫红色丘疹、结节，顶呈圆形，表面光滑，其上未见明显鳞屑(图1)。皮损组织病理示：表皮增生，基底层色素增加，真皮浅中层血管增生，血管周围及胶原间可见不等量淋巴细胞、组织细胞、少许多核巨细胞、浆细胞浸润(图2)。免疫组化检查：CD68(散在+)(图3)；CD3(+)；CD4(+)；CD8(+)；CD20(散在+)；CD79(灶状+)；CD30(灶状+)；C-kit(-)；Ki-67(+<10%)。实验室检查：血常规示单核细胞百分比11.2%，嗜碱性粒细胞百分比1.3%；乙肝三系：乙肝表面抗原：>250.00 IU/mL，乙肝e抗体：0.02S/CO，乙肝核心抗体：8.77S/CO；凝血功能：纤维蛋白原：1.92 g/L；体液免疫功能检查：免疫球蛋白G：16.10 g/L；尿常规：微白蛋白：0.08 g/L，白蛋白(+)，蛋白质(+-)，酮体(+-)；B病毒抗体检测：EB病毒衣壳抗原IgM抗体：15.5 U/mL，EB病毒早期抗原IgG抗体：16.6 U/mL；细小病毒B19检查：IgG抗体0.95；粪便常规、肝肾功能、电解质、心肌酶谱、血糖、总IgE、CRP、SAA、ESR、梅毒、HIV、甲丙丁戊型肝炎定量检查、免疫固定电泳、细胞因子、狼疮抗凝物质、ANCA均未见异常。胸部CT平扫：1、左肺下叶及右肺上叶胸膜下小结片状稍高密度影，考虑局部胸膜增厚或少许纤维灶；2、右肺中叶少许纤维灶或慢性炎症。心影及纵隔大血管影、颅脑、上下腹及盆腔轴位CT平扫未见明显异常。诊断：多核细胞血管组织细胞瘤、乙型病毒性肝炎。

图1 胸腹部散在分布大小不一淡红至紫红色丘疹、结节

图2 2a：皮损处皮突延长，真皮浅中层血管增生，炎症细胞浸润(HE，×10)；2b：基底色素增加，真皮血管周围及胶原间见多核细胞、淋巴细胞、组织细胞、浆细胞浸润(HE，×40) 图3 血管内皮细胞CD68在真皮内阳性表达(免疫组化，×100)

讨论多核细胞血管组织细胞瘤(multinucleate cell angiohistiocytoma，MCAH)于1985年首次报道[1]，我们曾于2008年报道国内第一例[2]。本病分为局限型及泛发型，局限型常表现为局部单个或多个红紫色丘疹和结节，常出现在面部及肢端，少数报道发现口腔、阴道黏膜及唇部受累[3-5]。泛发型较罕见，多发于躯干及四肢[6]，一般无自觉症状，无自愈倾向，平均发病年龄约为50岁。既往多认为本病好发于女性，最近有62例病例回顾显示男女发病无明显差异[7]。组织病理典型特征是真皮浅中层血管、纤维细胞增生及胶原纤维间散在异形多核细胞浸润，血管周围可见嗜酸性粒细胞及浆细胞等炎症细胞浸润，偶可见基底色素沉着。Roy等[7]提出了四项MCAH组织病理学诊断标准：存在至少两个细胞核的异型多核细胞、浅表真皮平行纤维化的存在，浅层真皮血管增生以及无滤泡性的纤维化。免疫组化提示血管内皮细胞CD68、FXIII因子、CD31、CD34常表达阳性[8]。临床需鉴别的疾病包括：结节病，血管纤维瘤，皮肤纤维瘤，卡波西肉瘤和色素性荨麻疹等，常需要行病检进行区分。组织病理学上可以通过血管增生及多核细胞浸润将MCAH与血管纤维瘤、皮肤纤维瘤等相鉴别。结合临床表现、组织病理改变和免疫组化染色，本文病例符合泛发型多核细胞血管组织细胞瘤诊断。

目前MACH病因不清，主要争议在于它的起源是反应性或肿瘤性，多数报道支持反应性假说。Frew[8]在142例患者中发现30例伴发炎症疾病，10例伴发肿瘤。Suh等[9]报道同一患者身上出现新旧两种皮疹，对比发现真皮内巨噬细胞相继形成、转变为多核巨细胞，这支持MCAH是一种反应性的病变。一例MCAH合并慢性乙型肝炎的报道，认为其是继发于慢性乙肝的反应性过程[10]。本病例患者也发现有乙型肝炎病毒的感染，倾向于支持MCAH是一种反应性的起源，但患者既往未发现肝炎病史，皮疹病史为1年，无法明确肝炎与MCAH的因果关系。MCAH尚未发现与任何系统性疾病的发生保持一致，有作者统计15例泛发型MCAH患者中有6例发现全身疾病或免疫状况的异常，提示泛发型MCAH与免疫异常状态之间存在潜在的联系[11]。目前尚未见皮疹的恶变和侵袭性改变的报道。

本病为良性疾病，一般不需要治疗，但因为本病很少出现自发消退，而且影响美观，部分患者需要治疗。目前有效治疗措施包括手术切除、冷冻疗法、脉冲染料激光、氩激光、强脉冲光和二氧化碳激光等[12]。本例告知患者为良性疾病后，患者未要求继续诊治。