20例鱼刺伤肉芽肿临床、病理及分子生物学检测分析

吕 晨 张 帆 刘永霞 周桂芝 陈声利 卢宪梅 暴芳芳 孙乐乐 王 猛 孙远航 刘 红 孙勇虎 张福仁

山东第一医科大学附属皮肤病医院(山东省皮肤病医院)，山东省皮肤病性病防治研究所，济南，250022

鱼刺伤肉芽肿是由非典型分枝杆菌感染导致的皮肤和皮下组织炎症性疾病，约占非结核分枝杆菌感染的50%～80%[1]，近年来文献报道有所增加，已引起临床的日益重视。本病因临床表现缺乏特异性，临床诊断仍具有一定难度，现就本院2020年11月至2021年10月确诊的20例海分枝杆菌感染患者进行回顾性分析，以期通过分析以下病例，为临床工作提供理论支持。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析本院2020年11月至2021年10月期间诊断明确、资料齐全的鱼刺伤肉芽肿病例20例，其中男6例，女14例，男女比例为1∶2.3；年龄16～76岁，平均(50.2±16.0)岁。

1.2 临床分型 根据其临床表现，现将其分为以下几个类型：①原发感染型：在感染部位呈红褐色丘疹、结节或斑块；②表浅溃疡型：皮损表面破溃形成浅表溃疡，伴或不伴黄色痂皮；③皮下结节型：皮疹表现为多发结节时，常沿淋巴结分布排列，质韧，呈孢子丝菌病样外观；④深部感染型：当侵及深部组织时，可表现为腱鞘炎、化脓性关节炎等；⑤播散型：当患者免疫功能低下时，可累及其他系统[2，3]。

1.3 方法 回顾本院于2020年11月至2021年10月间诊治的20例海分枝杆菌皮肤感染患者的临床资料，分析该病的临床表现、组织病理特点及疗效。

2 结果

2.1 一般资料 男6例(30%)，发病年龄16～57岁；女14例(70%)，发病年龄范围为31～76岁；本次研究中，所有患者皮损部位发生于上肢，尤以单侧为主；发病诱因中，从事厨师工作者1例(10%)，外伤后处理鱼或被鱼鳍刺伤者15例(75%)，无明显诱因者4例(20%)。

2.2 临床表现 表现为I型原发部位感染者6例(30%)：皮损原发部位红肿，后形成红褐色斑块、结节；呈II型表浅溃疡者3例(15%)：皮损部位破溃出现鳞屑或痂皮；III型多发结节表现者11例(55%)：皮损扩展至手背、前臂，质地坚韧，呈串珠样。17例(85%)患者单侧发病，3例(15%)患者双侧发病(图1)。

图1 双侧感染患者的皮损表现 1a：例1右手手背表面呈单一红褐色斑块；1b：例1左手手腕出现椭圆形红褐色斑块，表面破溃，被覆少量鳞屑、痂皮；1c：例2右手中指表面出现多发红色结节，部分形成浅表性溃疡，并沿淋巴管向上播散；1d：例2左手肘窝出现红色丘疹，并沿淋巴管向上臂方向播散，质地坚韧 图2 组织病理 2a:(右上肢)表皮角化过度，棘层假上皮瘤样增生(HE,×40)；2b：真皮浅层较多淋巴细胞、浆细胞、嗜中性粒细胞浸润，局灶见上皮样细胞肉芽肿(HE,×200)

表1 20例鱼刺伤肉芽肿患者临床表现及实验室检查

2.3 实验室及辅助检查

2.3.1 实验室检查 根据患者病情选用一般实验室检查、病理活检、PAS染色、抗酸染色、TB-IGRA、非结核分枝杆菌(nontuberculosis mycobacteria, NTM)qPCR及NTM培养等检查项目，一般实验室检查均无明显异常。

2.3.2 病理检查 20例患者均行组织病理检查，均提示感染性肉芽肿，病理表现大致相同：真皮内可见上皮细胞样肉芽肿形成并伴有淋巴细胞、上皮样细胞和巨细胞等浸润(图2)。

2.3.3 病原学检查 PAS染色均为阴性；仅有3例(15%)患者抗酸染色阳性；TB-IGRA阳性率较高，可达70%；NTM qPCR检出3例海分枝杆菌阳性；NTM培养2例海分枝杆菌阳性。

2.4 治疗及预后 均予以利福平胶囊0.45 g日1次、克拉霉素缓释片0.5 g日1次治疗，除2例患者仍在随访中，90%患者于治疗后3～6个月痊愈，典型皮损治疗效果对比见图3。

3a、3b：例1治疗前、治疗1个月后；3c、3d：例2治疗前、治疗4个月后；3e～3g：例3治疗前、治疗1个月后、治疗4个月后；3h～3j：例4治疗前、治疗1个月后、治疗3个月后；3k～3m：例5治疗前、治疗4个月后、治疗6个月后；3n～3p：例6治疗前、治疗2个月后、治疗4个月后

3 讨论

鱼刺伤肉芽肿由Norden等于1951年首次报道，国内由张建中等于2002年首次报道，属于杆菌感染性皮肤病的一种类别，常由海分枝杆菌直接接种感染引起[4，5]。目前关于鱼刺伤肉芽肿的详尽流行病学资料仍需完善，据已报道过的文献，其发病率在法国约为每年0.04/105，美国约为每年0.27/105，香港约为每年5/105[6-8]，近年来虽然未有详尽的流行病学数据，但随着鱼刺伤肉芽肿在临床中越来越受到重视，有关该病的报道近年来逐渐增多，发病率有增高趋势[9]。

本次报道的20例患者中，15例(75%)患者表示发病前曾处理鱼或被鱼缸碎片扎伤；1例(5%)患者从事厨师工作，经常处理水产品；4例(20%)患者表示既无外伤史，也未接触水生动物。结合病史回顾可知，被水生动物刺伤或外伤后接触水生动物为该病的主要诱因，推测可能与以下几个原因有关：第一，海分枝杆菌极易感染养殖及野生鱼类，该菌目前已被确认为该类水生动物发病、致死的重要病原体之一；第二，8例(40%)患者确定为海鲈鱼刺伤，因其味道鲜美且价格低廉，可能为其发病率高于其他鱼类的原因，其鱼刺坚硬锋利，因此清洗时受伤概率较高。但也有报道显示，接触爬行动物亦可感染，如螃蟹、蛇等[10，11]，因此水生动物接触史不是致病的必要条件。

回顾性分析的20例患者临床表现呈原发感染型(30%)、浅表溃疡型(15%)或皮下结节型(55%)，均表现为上肢受累，因与皮肤破损和伤口有关，故发病常以单侧为主，本研究中也仅有3例(15%)表现为双侧感染，因此，双侧皮疹也要警惕此类非典型分枝杆菌的感染。典型的临床表现为肢体感染部位出现红色丘疹、结节或脓疱，渐增大后破溃，表面覆黄痂或呈疣状。若患者免疫功能低下，部分患者可沿淋巴管发生播散性感染，触诊可触及质韧皮下结节；当发生进行性感染时，患者可表现出深部组织感染或其他系统感染征象，患肢常感疼痛肿胀，甚至导致功能受损。

目前可采用多种实验室检查项目进行相互验证，包括组织病理、抗酸染色、PAS染色、TB-IGRA、NTM qPCR、NTM培养等。①组织病理：鉴于该病病理学特点随时间变化而有所差异，故根据病理结果进行诊断存在困难，但本研究中15例患者均呈感染性肉芽肿表现：表皮角化过度、棘层增厚；真皮浅层多有各类炎细胞浸润，如淋巴细胞、浆细胞、中性粒细胞等，见灶性上皮样细胞肉芽肿。其他文献也有报道可观察到结节样肉芽肿、环状肉芽肿等[12，13]。②抗酸染色：海分枝杆菌与结核分枝杆菌同属于抗酸需氧杆菌，因此抗酸染色可呈阳性，但有病例报道显示，其阳性率不高，从13.2%～33%[14]，与本次分析结果相吻合。③TB-IGRA：本次回顾性分析中，所有患者均已排除结核感染可能性，TB-IGRA检出阳性率达70%，与其他检测方法存在显著差异，在随访过程中发现，随着患者病情好转，结核感染T细胞γ干扰素(T-N)值逐渐降低。有研究结果表明，海分枝杆菌、堪萨斯分枝杆菌和结核分枝杆菌之间存在对TB-IGRA试验的交叉反应，因为它们在抗原ESAT-6和CFP-10上具有相似的基因编码，从而从T细胞中诱导出IFN-γ[15]。在2009年进行的一项评估NTM患者TB-IGRA试验的研究中，注意到非鸟分枝杆菌NTM的敏感性为52%，特异性为93%，而鸟分枝杆菌复合体(M. avium complex, MAC)的阳性率仅为1%，结果表明，如果TB-IGRA检测对结核病低风险患者呈阳性，则下一个可能的原因是海分枝杆菌或堪萨斯分枝杆菌。研究中还注意到，如果截止值从试验中使用的0.35 IU/mL降低到0.20 IU/mL，试验的敏感性进一步增加到82%，而特异性保持在91%的高水平，需要进一步的研究来评估降低临界值在帮助诊断NTM中的意义[16]。而堪萨斯分枝杆菌在温带地区更为普遍，如美国、英国、法国北部和比利时[17]。这表明当患者在几乎没有结核病的风险因素时，TB-IGRA可作为NTM诊断的辅助手段，而进一步确诊海分支杆菌的感染，应该结合患者的病因、临床表现及其他实验室检查方法综合考虑。④NTM培养：根据Runyon分类法，海分枝杆菌属于缓慢生长型光产色菌，在30～32℃的罗氏培养基上培养2～3周可见到菌落，临床上在培养8周后若仍未见到菌落可认为培养结果为阴性[18]。本次回顾性分析中，仅有2例患者NTM培养结果呈阳性，推测可能与以下几个因素有关：第一，海分枝杆菌在感染部位载菌量通常较低；第二，切取皮损组织时未选择新鲜皮损；第三，切取深度较浅表。因此很难取得感染的直接相关阳性证据。

结合患者的外伤史、临床表现及各种实验室辅助检查不难诊断本病，若仅有病史及临床表现高度符合，病原学检查为阴性时，诊断性治疗及密切随访是必要的，另外需注意与其他感染性皮肤病相鉴别，如孢子丝菌病，其病原体为申克孢子丝菌，多来源于土壤，组织病理PAS染色可见菌丝，真菌培养可呈阳性，其他非典型分枝杆菌感染、梅毒、银屑病、结节病等亦需要进行排除。

对于鱼刺伤肉芽肿的治疗方案目前尚无统一治疗标准，一般来说，海分枝杆菌对异烟肼(INH)、链霉素、对氨基水杨酸(PAS)耐药，但对利福平、乙胺丁醇、四环素、克拉霉素等敏感[19]。克拉霉素可用于短期治疗，乙胺丁醇和利福平合用作为经验治疗，尤其适用于严重感染患者[20]。根据既往文献报道，在一项对61个临床分离菌的研究中，利福平和克拉霉素疗效最佳[21]。若治疗效果不佳，可借助体外药敏试验筛选敏感药物，但不作为常规推荐[22]。本研究中20例患者均给予利福平联合克拉霉素治疗，随访结果显示60%的患者于3～6个月内痊愈，20%的患者于3个月以内痊愈。

近年来，鱼刺伤肉芽肿的报道率逐渐上升，但由于感染表现的多样性，在诊断上存在一定难度。临床医生对有水环境及水产品接触史的患者，应高度警惕鱼刺伤肉芽肿的可能性，避免误诊、漏诊。