医保基金运行情况分析及相关问题研究

摘 要：医疗保险基金是维护我国14多亿人民群众健康的保障，关系到每一个人、每一个家庭，对人们的生活有着重要的影响。医保基金的管理模式为国家统一管理、社会统办，每个参保群众都享有权利。自医保基金施行以来，从根本上解决了我国职工、居民治疗疾病困难的问题，提高了人们的健康生活水平，更加完善了我国的社会保障制度。最近几年国家对医保基金的重视程度越来越高，医保基金的管理制度也越来越完善。但是随着支付比例的扩大和医疗保险待遇的提高，出现的问题也越来越多，如医保资金被骗取、收支不平衡、基金缺口逐渐增多等。对目前医保基金运行的情况与问题进行深入分析，针对这些问题提出相应的解决措施。

关键词：医保基金;医疗服务;医疗机构

中图分类号：F842.6 文献标识码：A 文章编号：1005-6432（2022）07-0044-02

DOI：10.13939/j.cnki.zgsc.2022.07.044

医保基金是医疗保障系统的基础，关系到人民群众的健康，是百姓得到保障的资源。作为重大的民生问题，其顺利运行才能够保障人民群众的合法权益、维护社会的稳定，构建和谐的社会。现阶段我国的参保率达到97%，面对这如此巨大的医疗保险基金，如何保障它的安全、杜绝骗保现象的发生等是目前亟待解决的问题。

1 医保基金运行概述

我國医疗保险体系由城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险组成。其中城镇职工基本医疗保险的实行机制是个人账户和统筹基金相结合，主要适用于门诊和住院。

2 医保基金运行情况及出现的问题

2.1 运行情况

据国家医疗保障局数据统计，截至2019年年底，全国医疗保险参保人数有135436万人，参保率稳定在95%以上，其中职工医疗保险有32926万人，城乡居民基本医疗保险有102510万人，在职工医疗保险参保人中在职职工有24231万人，退休职工有8695万人[1]。这意味着目前我国基本医疗保险在人群覆盖维度上实现了应保尽保，我国已经构建起了全世界最大的医疗保障系统，约占全球人口的19%。

2.2 存在的问题

（1）医保监管法律不完善。目前我国的医保基金在运行过程中的相关法律依据不够全面，虽然对伪造证明、欺诈等手段骗取医保基金的行为作出了相应的处罚规定，但是对于行骗的具体行为，没有可操作的细化依据，所以在实际操作过程中由于人的主观意识会对“骗”所涉及的范围、含义等有不同的认识。同时，医保、卫生、市场监管及税务等对医疗服务行为有监管责任的部门，由于职能划分不具体，当出现过度诊疗、骗保等问题时，会因职责不明导致重复惩罚的问题。

（2）医保监管信息化不全面。人力审核医疗报销凭证是我国目前医疗监管的主要形式，由于我国的医疗需求较大，所以存在资源不足的情况。人工检查会受各方面因素的影响，其中包括：监管机构、人的主观意识、人工的效率等。我国医疗系统的建设也根据各个地区的发展而存在差异，医保信息管理平台覆盖了我国90%的医保统筹地区[3]，但各个地区的医保信息管理水平也参差不齐。其中一部分发展较好的地区可以实现入院、出院、医嘱上传、住院明细上传和结算的全流程监管，但是我国目前大部分地区的统筹监管不到位，其中包括监管的指标不完善、监管的标准较低、数据信息的录入不全面等问题。

（3）医疗服务中的道德风险。医保基金运行的过程中所存在的利益关系较多，其中医、患、保是其核心关系。医疗机构负责提供医疗服务、患者则接受服务、医保负责为患者支付医疗服务费。当医疗机构在为患者提供医疗服务时可能存在对患者进行违规操作，比如一些医院为了提高其经济效益，而降低入院标准，将一些不需要入院治疗的疾病纳入住院治疗;让患者做一些和病情无关的不合理检查;医生治疗不规范，在保证疗效的同时用高价药代替低价药;部分医院存在重复收费、乱收费等现象。这样不利于医保基金统筹支付，增加医保基金的支付压力。

（4）医保基金统筹层次低。我国大部分地区的医疗保险都是市、县级统筹，其统筹的层次不高，对发展医疗保险互助共济、分散风险的作用不大，阻碍了未来医疗保险的可持续发展。经济发展水平的不一致导致了我国不同地区的医疗保险人员的待遇也不尽相同，经济发展较好的地方待遇高，反之经济发展差的地方待遇则低。同时，由于我国的人口流动较大，不同地区的医疗保险规定没有实现统一，流动人口的医保费得不到及时的报销，阻碍了人才的引进，影响了经济发展，降低了医保基金的互助共济和抗风险能力[2]。

（5）对定点医疗机构的管理不充分。由于定点医疗机构的管理制度不完整，导致各种各样的问题存在。其中包括住院管理方面的问题：一些定点的医疗机构在把控病人出入院以及病人的身份确认上存在严重的问题，出现挂床、借名住院等违规现象;没有严格掌握患者的出院、入院和转院治疗的标准，征收一些不符合住院条件的病人，出现小病大治的行为;对于一些本应在当地治疗的疾病，却放大治疗要求，出现违规转入上海、北京等地的三级医院治疗，浪费医疗资源的同时增加了统筹资金的使用。

此外，还包括使用药物方面的问题，部分高价药物滥用，将医保作为其高价药物打折的工具，这样会增加用药风险，例如：一些存在感染性的疾病，盲目地乱用抗生素，增加了医疗事故的概率;使用与疾病无关的药物，部分临床医师为了私利向患者推销一些昂贵的特效药，增加病人的经济负担。

3 完善医保基金运行的对策

3.1 医保管理机构须与“两个定点”分别签订服务协议

签订的服务协议需要注明定点医疗机构的群众治疗满意度、医疗服务质量、医保政策的执行力度等，方便双方进行协商，若达到要求则可以继续签订协议。当定点医疗机构出现服务质量低，在规定时间内群众的投诉举报率高时，该医疗机构的综合评价就相对较低。此时管理机构可以依据签订的协议，对定点医疗机构进行扣除一部分保证金、停业整治、取消定点的资格、缴纳罚款等相应的惩罚来减少各种违规行为的发生。

3.2 加强基金合理使用，狠抓对定点医院和定点药店的管理

充分发挥医疗管理机构的作用，加强医疗基金的合理使用。例如：管理人员不定期地进入定点医疗机构对入院进行突击检查、跟踪随访，方便及时纠正出现的问题。随机进行访问，不仅可以有效地避免出现冒名住院、挂床的违规行为，又可以对患者进行安抚，掌握患者的治疗情况，减少资源的浪费。

同时对两个定点服务的协议内容进行细化，增加质保金的扣除力度，并与定点医院和药店的最终考核相关联。严格履行双方所签订的条款协议，对患者就诊、治疗、住院条件、药品使用、住院人次、住院费用、转院率、统筹支付的增幅、违规费用占用医保支付总额的比例等进行相应的管理，提高其规范操作的水平。以一年为时间单位对定点的医疗机构进行综合评分，对评分达到95分及以上的定点医疗机构，5%的质保金全额支付;评分为90分以上的定点医疗机构，5%的质保金全额支付一半;90分以下的定点医疗机构，则5%的质保金全部扣除。

3.3 加大对住院医疗费用审核力度

医保管理机构需要不断地加大定点医疗机构的住院医疗费用的审核，并且对每一家医院的每一例住院费用进行审核，若出现违规现象时根据所签订的相关协议进行公正的处理，对于一些违规收取费用进行及时的拒收或退还。

3.4 开展监督检查

（1）完善监督检查机制。随着科技的发展，医疗管理机构的监督方式也越来越丰富高效。其中视频监控、智能人脸识别等创新的监督方式可以根据实际情况应用于不同监督场所。构建智能的医疗保障监控信息系统，提高监督的效率和质量，不断完善监控的规则。可引用第三方参与到监督检查中来，完善医保监督部门在监督检查中的缺陷，制定完整的举报制度、规范的流程、明确的奖惩措施。建立惩戒制度，将医保领域纳入信用管理体系，一旦违规将严重影响个人征信，严重者立为失信人员。加强宣传力度，打击一些违规、骗保等不合规的行为，将案件通过网络的形式向社会进行曝光，起到警示的作用。通过视频、宣传册等方式进一步提高人民群众、定点医疗机构和零售的法治意识。

（2）监督检查内容。管理机构需要制定相关的制度，对管理辖区内的定点医疗机构以及零售药店进行系统的监督检查，将专项检查和常规检查相结合，采用群众监督和专业督查的方式对其进行约束，减少违规行为的发生。

定点医疗机构检查的工作重心是临床医师的处方是否正确、使用的相关药品是否合理、每一笔支出是否清晰，同时还需要纠正医保病人出现的违规行为。督促定点医疗机构建立完整的医生岗位职责，认真审核医保病人的身份信息，遵守原则、依法办事。建立完整的病历档案，定期对档案进行审批，对一些不全或者错误的信息进行补充或修改。红、绿、黄是评价定点医疗机构的医保政策和业务的三个等级标准，若定点医疗机构的业务质量严重下滑、出现重大违规行为时可以取消其定点医疗机构的资格;对一些存在违规操作的医疗机构进行规范;业务质量较高的定点医疗机构可以给予适当的奖励。定点药店则需要重点检查药店里是否出售生活日用品、化妆品等非医疗物品，严禁用物带药情况发生，若药店出现违规情况则需要根据轻重程度来进行处罚，严重者取消定点的资格。

3.5 提高医保基金的统筹层次

医保制度的统一、公平、可持续性对医疗卫生事业的健康发展可以起到很大的促进作用，同时还可以造福于全国人民。加大对一些自由职业者、农民工、个体商户等人员的参保宣传力度，制定相应的政策提升参保率，提高医疗保险的覆盖率，完善医疗保险制度，加快医保制度改革的脚步。实施不同地区医保制度的衔接，统一参保人员的支付标准和医保待遇，提高流动人口的报销效率。

4 总结

医保基金联系着每一个家庭，是人民群众最基本的民生保障。医保基金在运行的过程中总会出现各种各样的问题，其运行的好坏直接影响着医疗保险制度的施行。本文通过对目前医保基金在运行中存在的问题进行分析探讨，目前医保基金存在的问题有：医保监管法律不完善，医保监管信息化不全面，医疗服务中的道德风险，医保基金统筹层次低，对定点医疗机构的管理不充分。并针对这些问题提出了相应的解决措施：医保管理机构须与“两个定点”分别签订服务协议;加强基金合理使用，狠抓对定点医院和定点药店的管理;加大对住院医疗费用审核力度;开展监督检查;提高医保基金的统筹层次。总之，医保基金的顺利运行对我国来说至关重要，在运行的过程中需要遵守相关规定，严格执行国家医保管理政策以及相关的文件。

參考文献：

[1]马明清.浅析新时代医保基金运行中存在的问题及解决对策[J].农村经济与科技，2020，31（10）：110-111.

[2]张瀚心.从收支平衡看医保基金运行风险及其管控改革措施[J].商讯，2019（11）：132-133.

[3]曲崇静.关于医保基金运行情况分析及相关问题的思考[J].大众投资指南，2019（18）：291-292.

[作者简介]米兰（1991—），女，汉族，山东泰安人，大学学历，研究方向：医疗保险基金运行。

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