从收支平衡看医保基金运行风险及其管控改革措施

王艳霞 河北省秦皇岛市城乡居民养老保险中心

随着我国经济社会进入新时代，人们对于自身健康因素也越来越重视，医疗保险更是成了人们生活和工作过程中所熟知的内容，其中医保的费用缴纳、报销等都需要建立在医保基金运行平稳的基础上，对收支平衡角度的医保基金运行风险及其管控改革措施进行研究，可以为相关人员提供一定的建议。

一、收支平衡下的医保基金运行风险

（一）医疗费用攀升

随着我国医疗行业的不断发展和人民收入的不断增加，一方面国民就医的花费在逐渐增多，另外一方面人们更加注重身体健康，在医学检查和治疗上花费的就越多，相应的医疗行为也愈加频繁。近年来我国医疗行业不断研发和引入新的医疗器械、设备及药品，针对不同疾病的医疗检查的种类和药品也不断丰富，精密器械的使用也越来越频繁，相对应的新设备和药品的使用成本和购买成本也在增加[1]。随着医疗技术的进步，部分严重的疾病也变得可以治愈，加之人们对身体健康重视程度的提升，因而人们自发性的医疗检查也在不断增多，一定程度上也为医保基金运行带来了一定风险。

（二）医保范围扩大

2018年在国务院常务会议上，做出了扩大基本医疗保险跨省异地就医住院费用直接结算、便利群众就近就医的决定。会议要求将外出农民工和外来就业人员全部纳入直接结算，采用“就医地目录、参保地确定报销比例”模式，极大地方便了参保人异地就医。不仅如此，近年来我国医疗保障局不断调整医保药品目录，将越来越多的常用药、“天价药”加入医保范围，包括高血压、糖尿病、恶性肿瘤、精神病等多种慢性疾病用药，在降低药品价格的同时参保人可以享受更多的医疗优惠和保障。

（三）医疗行为不规范

我国教育水平不断提升的同时从事医疗行业的专业人员也在不断增多，但是医疗行业相关人员的职业道德规范并没有得到及时的监督和保障。我国总体的城市化水平在不断提升，各领域专业人才数量也在不断增多，这就导致了行业竞争愈加明显，在较为发达的一、二线城市，人们的生活成本在不断提高，这就进一步促成了少部分自律性较低的医疗行业相关人员为了获得更多的金钱利益而为病人多开检查单、多开“天价药”的行为，病人由于在专业领域的知识缺乏，往往不能对不合规行为及时地发现，业内监督管理机构也不能做到对医疗行为的细致监督和保障，从而使得医疗行为增加费用，加大了医保基金开支。

（四）参保人员结构失衡

目前我国医保参保人员中老年人口占比较大，根据我国医保制度规定，居民在缴纳够一定年限的医疗保险，并且满足一定的条件后就可以终身享受医保优惠，无须再缴纳医保费用[2]。但是近年来我国人口比例不断失调，老年人口急剧增多而对应的新生儿数量和比例却在逐渐减少，社会老龄化现象越来越明显，这就使得参保人员结构也在随之不断失调，缴纳医保费用的人口比例降低，无须缴纳医保就可以享受医疗保障的老年人口比例增多，进而导致医保基金在收支方面也出现了不平衡的现象。

二、收支平衡下医保基金运行风险的成因

（一）制度设计与实施不合理

我国医保基金出现收支平衡方面的运行风险，一部分原因是医保制度设计与实施的不合理。我国医保基金包括职工基本医疗保险、居民基本医疗保险、生育保险等专项基金，基金的运行管理存在一定的独立性，而我国对于医保费用征缴的实施规定，不同地区可以根据地区发展状况和居民收入状况，对医保缴纳费用和报销比例进行灵活调整，这就导致地方医保征缴行为缺乏规范性，参保人面对不合理医保缴纳数额和报销比例也会存在一定的疑问。

（二）医保基金运行监管不到位

医保基金管理和运行工具需要极高的专业性和规范性，医疗保障机构的相关工作人员和相关监督管理制度会在很大程度上影响医保基金的收支平衡。我国医保工作跟随着医保制度结构的变化而不断更新发展，但是相关医疗保障机构工作人员的专业性难免会存在不充分的现象，相应的社保基金运行工作也会受到影响。医保基金的运行管理需要相关人员掌握充分的基金管理理论知识，另外基金的收支、基金投资都需要不同的部门或人员进行负责，其中任何一个环节的沟通协调和人员个人专业度、行为规范脱离有效监管都会对医保基金运行产生较大影响。

（三）医疗行业过度逐利性

我国医疗行业技术水平快速提升、居民生活水平也在不断提升，人们对于医疗和药品的需求日益增多，随之公立医院的规模不断扩大，私营医院的数量逐渐增多，规模也在不断扩大[3]。对比公立医院，私营医院具有更强的逐利性，私营医院往往更加注重医疗宣传，在治病救人的过程中也对于医院收益也有较高的重视，私营医院医生的收入结构也跟随医疗水准和药品销售而变化，不仅医院本身具备逐利性，医院内部工作人员也受收入结构影响具备一定的逐利性。医院在满足治病救人功能的前提下更想追求更多的利润来源，病人治疗费用、检查费用、药品开支急剧增加的同时对应的医保基金支出也在快速增多。

（四）过度医疗现象明显

在信息化背景下，人们患病能够咨询的渠道越来越多，病人普遍存在快速治愈的心理，在第一家医疗机构不能得到快速治愈的同时，往往倾向于通过咨询他人或互联网搜索具体病症治愈率较高的其他医疗机构。不同的医生在对病人进行症状的了解和检查时，通常需要病人挂号并进行专业的检查，然而病人在不同的医疗机构检查时间不同，检查方式也有可能不同，这就使得已有的检查结果在下一次就医时失效进而需要重复做检查，类似这样的过度医疗现象普遍存在于我国各个地区，随着过度医疗越来越多，我国医保基金收支也逐渐出现不平衡问题。

三、收支平衡下的医保基金运行风险管控改革措施

（一）完善医疗保险相关制度

医疗保障相关机构需要进一步完善医疗保险制度，改进方向包括医保制度的规范化以及医保基金预算制度的完善[4]。我国医保在全世界范围内都具有突出的先进性，但是当相关医疗保障人员进行药品谈判、扩大医疗保障药品目录，以及扩大医保报销范围时，医保基金支出会出现空前的扩大，在未做好医保基金收支预算的前提下，基金会出现短时间的收支不平衡现象，因而相关医疗保障机构需要建立完备的医保基金预算制度的运算系统，保障措施的合理性，将基金收支差距维持在合理的范围内。另外我国医保制度需要在规范性上进一步提升，由于制度上的宽松和灵活性，部分地区存在医保缴费和报销比例不合理的现象，相关医疗保障机构需要对医保规定和工作进行进一步的规范，设立好医保缴费范围和医疗报销比例范围，将地方医保缴费和报销比例控制在合理范围内，进而控制好总体医保基金收支。

（二）加强医保知识宣传

国家各项医保制度规定相对复杂，同时还具备较强的专业性，大部分参保人对于医保的认识仅仅停留在医保报销层面，甚至部分人对于医保的了解只停留在字面认识，其在医保缴纳方面的积极性也会受到影响，因此医保机构和相关宣传部门要做好对国民医保知识的宣传，提升医保知识、政策和缴纳方法在国民的普及率。对于收入较少的群体，可以适当降低参保门槛，保障居民收入。相关机构可以通过居民走访、举办宣讲会、网络调查和问答等形式，来扩大医保知识宣传。对于部分灵活就业者和农民，医疗保障部门可以采取上门走访的形式，了解他们对医保理论和制度规定的认识程度，对于其中缺乏医保缴纳意识的人员，宣传工作者要及时告知和教授医保基本定义和优惠制度内容，提高居民医疗保险意识。对于企业单位工作者，医保宣传部门可以通过举办宣讲会的方式，对他们进行集体的医保知识普及。对于即将步入职场的大学生活或工人，有关部门可以采取问卷调查以及网络有奖问答的形式，充分了解人们对于医保的重视程度，并加强就业人员医疗保险意识。

（三）规范行业行为

医疗保障机构需要和有关司法部门合作探讨，对于医疗行业目前存在的不良行为进行规范。不规范的医疗行为对医保基金平衡产生了极大的影响，对于不规范医疗行为的管控需要从法律制度和医院管理制度两个层面出发。首先在法律制度层面，司法部门要制定相关法律条文明确医院的基本功能和职责，不论是公立医院还是私营医院都需要将病人生命安全放在第一位，严格约束医院逐利性，对医院中不合理的医疗合作展开全面调查并进行适度问责。医保单位可以建立医院医保站台等相关制度，派医保人员在医院常驻。对日常的医疗行为进行监督，和病人直接对接医保信息，严格防范不良医疗行为发生。从医院管理角度出发，医院医疗工作人员管理制度应该增设医疗行为规范相关的规定，医院管理监督人员需要在医院中定期开展医疗行为规范培训和考核工作，对于部分医务工作者存在的过度开单、过度开药的行为要进行及时的发现并制止。医院制度层面，要摒弃医生在检查和药物销售方面的薪资组成部分，净化医院薪资机构，避免医务工作者在工作“绩效”上的不合理追求。

（四）严格审查企业、单位医保征缴

医保部门要对企业用人单位开展严格的医保征缴筛查，确保各领域工作人员有医疗方面的保障，同时进一步拓宽医保缴费规模。我国法律规定企业必须为员工缴纳养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险、生育保险，目前依然存在部分用人单位钻法律空子没有按照规定义务为职工缴纳医疗保险，因而对医保基金收支平衡产生影响[5]。有关司法部门需要针对企业单位用人规范做细致的调查，对于未按时为职工缴纳医保的企业单位要予以通报，对不遵守法律规定的用人单位采取一定的管制措施。医保单位要对用人单位定期开展医保审核与检查，采用项目式调查方法，对于企业、单位员工医保缴纳时间、等级、金额进行考察，对于其中不当行为进行及时的通报和制止。对于企业法人和主要管理人要做定期的教育宣传和考核，确保企业单位有为员工义务参保的意识和知识，严格把控医疗保险缴纳工作，确保医保基金收入。另外我国目前的医保窗口设置还需要进一步地细化，确保医保深入到全国各地以及每一个用人单位。

（五）加强医保基金运行监管力度

医疗保障单位需要加强医保基金的监管力度，一方面是对医保基金运行管理人员专业性进行管理，一方面是对有关人员行为规范进行管控。从管理人员专业性出发，医保基金运行需要工作人员具备较高的专业素养，对于基金收支平衡有充分的了解和认识，在系统操作上也要求工作人员有熟练的操作手法，同时随着我国医保范围、参保人员结构变化，医保基金的管理运行模式也需要适当进行改变，医保单位要充分意识到管理人员专业度的重要性，对相关工作人员进行定期的专业知识培训和考察，确保医保基金不受专业度影响。另外一方面医保单位内部需要构建医保基金运行管理的双层监管机制，在医保基金运行管理的基础上做好监督管理工作，对于监督管理有效性也要组建专门的考察小组进行调研，制定严格的行为规范，严厉打击基金管理运行不规范行为。

四、结语

现阶段我国医保基金收支平衡仍然受医疗行为不规范、医疗费用攀升、医保范围扩大等因素的影响，面对医保基金收支不平衡问题，医保单位需要进一步完善医疗保险相关制度、加强医保知识宣传、规范行业行为、严格审查企业单位医保征缴、加强医保基金运行监管力度等方式来避免和管控医保基金运行风险，确保医保基金正常运行，居民权益有所保障。