关于完善基本医疗保险管理机制的思考

赵毅 保定市莲池区医疗保障局（城乡居民基本医疗保险管理服务中心）

对于国家而言，医疗保障无疑是十分重要的，它的存在不但能够正确衡量国家的综合水平，更是国家整体建设的基石所在，是民生发展的重要保障。倘若基本医疗保险管理机制出现问题，便会使得人们的利益无法得到保障，所产生的社会影响力极为明显。我国在有关基本医疗保险管理机制方面，从没有停下探索的脚步，但受到起步晚、经济建设方面的影响，使得我国所选用的基本医疗保险管理机制存在着不同程度的问题，使得医疗保障无法得到有效落实，国民的生活也会因此受到一定程度的影响。因此，在21世纪的今天，为了确保我国国民的生活水平得到有效提升，则需要政府与相关部门加以联合，并根据实际内容完善基本医疗保险管理机制。

一、基本医疗保险管理机制问题的提出

为了确保医疗保障政策能够有效落实且具有社会应用价值，相关部门应当加强对基本医疗保险管理机制的重视程度，并对其进行完善化处理，以此来实现政策的有效反馈，并为后续工作奠定良好的基础。从效果上来讲，基本医疗保障管理机制的存在，能够将当前我国所推广的医疗保障制度执行状态进行明确反馈，方便相关人员第一时间了解政策的落实情况。医疗保险管理部门能够依照这一数据完成实践信息的全面化、真实化处理，并根据所存在的问题进行优化与调整，降低问题所带来的不利影响，以此来满足我国国民生活质量的各方面需求。不过，当前我国在开展基本医疗保险管理机制的过程中，由于存在着不完善的情况，使得医疗保险政策无法得到有效反馈，究其原因，如下所示：

（一）医疗政策的线性趋势

从本质上来讲，医疗政策具有较为明显的线性结构，无论是信息采集、设计规划还是政策落实，都会涉及不同部门与阶层的信息传递，落实政策指示，以此来完成相应的管理任务。在这一过程中，所有环节的格式化特性较为明显，无法根据不同地区的实际情况进行针对性政策的调整。尽管医疗保障政策在制定内容上极为完善，且操作性较强，但是仍然会受到外界因素的影响，使得整体作用无法得到有效落实，国民的生活也会因此受到较为不利的影响[1]。

（二）区域经济发展不平衡

对于我国而言，区域经济发展不平衡往往会受到实际经济的影响与干预。尽管我国幅员辽阔，但受到人口分布不均的影响，加上历史因素以及经济因素的存在，使得农村地区与城市地区在经济发展上存在着不平衡的情况，城市地区与城市地区也会产生较为明显的差异性。一线、二线城市，由于地区的经济发展相对良好，发展状态满足医疗保障需求，因而相应的基本医疗保险管理机制也能够得到有效落实。可在面对地区经济发展相对较差，地区文化落后的情况，无论是医疗卫生条件还是保险缴费能力都会受到一定程度的影响，进而导致基本医疗保险管理机制无法得到有效落实。当发生区域经济发展不平衡的情况，不但会使得整个基本医疗保险管理机制工作难度大幅度提升，对于我国社会经济建设也会产生较为不利的阻碍。

（三）反馈数据失真，渠道阻断严重

通常情况下，相关部门在进行日常管理的过程中，往往会受到反馈数据失真的影响，使得有关基本医疗保险管理机制的反馈信息无法得到有效落实。相关机构所开展的数据业务不具备阶段性要求，基金运行管控方面也会存在着一定程度的问题。当前渠道阻断现象严重，范围覆盖具有极强的局限性，这样不但会使得基本医疗保险管理机制所起到的效果无法得到有效保障，在效果上也会受到消极的影响[2]。为了避免类似的情况出现，相关人员在开展日常工作的过程中，便要明确反馈数据的重要意义，并依照实际情况提出具有针对性的处理手段，进而为后续工作奠定良好的基础。

二、当前我国基本医疗保险管理机制存在的问题

（一）医疗保险部门的管理水平较低

统筹管理层级数值较低，是当前我国基本医疗保险管理机制所存在的一大问题，也是需要解决的重要内容。通常情况下，有关医疗保障管理大多集中在县级统筹水平，极少数才会集中在地市级区域开展统筹管理工作[3]。倘若以大数法则为基础，有关基本医疗保险管理机制的统筹层级越高，所容纳的参保登记与基数也会随之提升，风险因素下降，基金本身所具备的抗风险能力得以提升。倘若相关部门在进行基本医疗保险管理机制的应用过程中，受到地区结构以及经济发展的影响，待遇标准与筹资水平无法满足预期要求，也会使得整个地区的基金情况出现极端化，要么结余，要么压力过大，这样不但会使得基本医疗保险管理机制无法得到有效落实，地区医疗保险服务水平较低，同时也会对参保人员自身的生命健康安全产生较为不利的影响。

（二）医保定点医院的服务水平参差不齐

医患矛盾与冲突的事件频繁发生，引发了较为严重的社会影响。导致这一情况无法杜绝的原因，则是因为患者自身的综合素质不高，加上医院的服务质量存在问题，医疗行为不规范，从而导致双方的利益受到较为不利的影响。尤其是部分医保定点医院，为了满足机构的利益需求，所开展的医疗服务行为有悖医德，对于医疗行业的认知也逐渐恶化。比如说，在开展日常治疗的过程中，无论什么病症都要进行一系列的检查项目，头疼检查胸腔，精神状态问题进行肾功能检测，添加的项目不但毫无作用，同时还会加大患者所要承担的经济成本[4]。部分医保定点医院，由于本身的综合素养相对较低，还会对患者开价格较高但效果不明显的药品，或者贩卖病情焦虑，使得患者对于医疗机构形象认知呈现消极化，对于患者自身的心理健康也会产生较为不利的影响。究其原因，则是因为这些医保定点医院并没有明确医疗服务的核心所在，对于患者切身利益缺乏重视，基本医疗保险管理机制无法得到有效落实，把控力度不足，进而导致整个医疗保险领域发展受限，后续的工作内容也会受到较为不利的影响。

（三）参保人员的医疗保险意识较差

由于我国在开展基本医疗保险管理机制的过程中，所涉及的范围较为广泛，这就使得在开展保险管理的过程中，参保人员的水平也会存在着较为明显的差异性。任何行业都处于医疗保险的应用范围中，受到人员思想素质水平的影响，使得基本医疗保险管理机制很容易受到较大的阻碍，后续的工作内容也会受到一定程度的影响。要知道，医疗保险的核心，便是利用行政制度实现对人民群众根本利益的保障，降低在面临医疗服务时所承担的经济压力，确保国民的生命健康安全得以保障，进而来实现促进我国综合国力增长的目的。但是，就目前来看，部分参保人员对于基本医疗保险管理机制的认知存在问题，为了获取相应的利益，甚至会选用极端的手段与行为，或者是在错误观念与认知的影响下，认为只有昂贵、进口的药品能够治疗疾病，国产药物和低价药只是医院用来欺骗国民的手段，使得消费观念呈现盲目化的态势，这样不但会使得患者自身的经济利益无法得到有效保障，同时也会对原本极为宝贵的医疗资源产生浪费的情况，使得需要它的人员无法获得相应的质量。从某种角度来讲，法律制度的存在是人在满足自身私欲要求时，所开展活动行为不会对他人相同权益产生威胁与影响的重要保障，而上述所提到的行为，已经在一定程度上危害了他人的个人权益与生命健康[5]。

三、改善我国基本医疗保险管理机制的措施

（一）建立健全管理监督与激励机制

为了确保基本医疗保险管理机制能够顺利开展，相关部门在开展日常工作的过程中，需要加强对医疗保险统筹规划的重视程度，不断提高有关该制度的统筹成绩，并依照实际情况开展运营与管理。强化基金上缴的同时，还能够对政策规定进行统一化实施与管理，确保人员的待遇水平得以提升。加强信息互通的同时，还能够对基金管理水平能力产生良好的促进作用，以此来实现不同医疗保障模式的收支平衡，促进地区服务质量，同时还能够为后续工作奠定良好的基础。

而后，相关部门还要对监督管理机制设立激励机制，通过这一措施，不但能够有效提高基本医疗保险管理机制的使用效率，同时还能够对医疗保障基金产生积极的影响，实现对经济风险的规避。同时，我国政府应当依照实际情况进行监督管理机制的建立，使其具有较强的独立性，不受医保机构与医院的影响，能够根据医疗保障基金开展相应的跟踪管理工作，并对医疗保障医院进行综合水平的评估，对于存在问题的医院及时查处。这样不但能够有效提高医疗保险的服务质量，同时还能满足我国基本医疗保险管理机制的完善化需求，使得国民的生活质量能够得以提升。

（二）提高基本医疗保险工作人员的服务水平

想要确保基本医疗保险管理机制得以顺利开展，则需要相关部门加强工作人员综合素质与服务能力的重视程度。工作人员能力越强，服务水平越高，所产生的效果也就越为明显，使得医疗保险整体管理水平达到预期标准，对于我国社会经济建设也有良好的促进作用[6]。就目前来看，我国在开展基本医疗保险的过程中，需要加强对其编制数量的管控，明确人数与业务量的比值需求，引导人员完成相应的业务水平提升，提高办事效率，并为医疗保险行业树立正面的形象，以此来满足我国医疗保障行业的各方面需求。同时，相关部门在开展医疗保险管理的工作过程中，还要依照实际情况制定较为完善的管理规章制度，对工作人员的服务行为进行规范化管控。在这一过程中，可以通过制定监督管理机制的方式完成相关工作，并利用专业培训来提高人员的综合素质。这样不但能够有效提高人员所具备的计算机应用能力，强化业务能力，同时还能实现对医疗保险管理系统的信息化应用，对于我国国民的生命健康安全也会产生积极有效地促进作用与影响。

（三）加强对参保人员的思想意识教育

从基本医疗保险管理机制结构上来看，参保人员的存在无疑是十分重要的，作为主要服务对象的他们，会对我国医疗领域管理工作产生较为直观的影响。为了确保基本医疗保险管理机制能够得到有效落实，相关部门在开展日常工作的过程中，应当提高对参保人员思想意识教育的重视程度，依照实际情况完成思想素质的优化，通过各种宣传手段加深参保人员对基本医疗保险管理机制的认知与了解，以此来确保该制度能够得到有效落实。这样不但能够对国民的生活质量产生积极有效的影响，同时还能够建立较为完善的反馈渠道，进而来确保人员所具备的思想意识境界得到有效提升，后续的服务效率也能够因此得到有效保障。

相关医疗保险管理部门可以在学校、社区组织专题讲座，通过媒体及各种通信手段主动推送、普及医疗保险的相关知识，同时使其树立正确的医疗保险意识，不盲目追求高额医疗消费，讲求适度消费和对症下药，并引导其自觉行使监督权力，对不规范的医疗行为进行举报，为提高医疗保险管理水平献言献策。

四、结论

综上所述，对于我国社会经济建设而言，基本医疗保险管理机制的存在无疑是极为重要的，在这一过程中，相关部门需要加强对基本医疗保险机制管理工作的重视程度，依照实际情况完成基本医疗保障制度的优化与完善，加强参保人员的综合素质，强化工作人员的服务水平，以此来缓解当前所存在的管理问题，并为医疗行业的发展产生积极有效地促进作用。同时，相关部门还需要及时进行引导与宣传，强化整改措施，确保基本医疗保险管理机制能够有效落实，强化探索效率，以此来避免人民群众的利益受到较为不利的影响。