环曲面和球面角膜塑形镜停戴后角膜曲率变化的对比研究

叶晓雨

随着信息技术的不断发展，电子产品的不断普及使得近视成为全球性问题，发病率逐年提升且逐渐低龄化，资料称7岁学生的近视发生率为26.9%，12岁发生率为52.55%[1]。作为眼科发生率最高的屈光不正问题，临床目前对近视的控制措施较多，如离焦镜片、多焦点或双焦框架眼镜、硬性透气性隐形眼镜、双焦点软隐形眼镜、角膜塑形镜及阿托品等。与其他控制近视进展的措施相比，角膜塑形镜广受临床欢迎，大量研究证实其可将裸眼视力提升并有效控制近视进展，控制眼轴增长的效果为30%～50%[2-3]。角膜塑形镜即使用逆几何设计方法与硬质材料（高透氧）制作而成的可直接接触角膜的眼镜，可将角膜曲率可逆与暂时改变，对近视度数予以有效控制后将进展性眼轴增长延缓，在青少年近视防控中应用广泛。儿童发生近视，其度数可快速进展，而夜用角膜塑形镜可明显减慢近视进展速度，但有学者建议在1年左右将镜片更换，而要确保塑形镜的效果及塑形镜重新验配的准确性，停戴后要细致观察角膜形态，恢复正常后方可再次佩戴[4]。现回顾性分析医院眼科2018年1月—2019年1月收治的近视患者70例，将环曲面和球面角膜塑形镜停戴后角膜曲率变化报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析医院眼科2018年1月—2019年1月收治的近视患者70例，纳入标准：（1）年龄为8～16岁；（2）眼压在21 mmHg以下且均为初次佩戴角膜接触镜；（3）柱镜近视度在2.00 D以下，球镜近视度在6.00 D以下，Pantacam检查提示角膜厚度与形态均正常，角膜内皮细胞密度技术＞2 500个/mm2；（4）依从性好，可夜间连续佩戴角膜塑形镜8～10 h且持续时间不少于1年，并遵医嘱护理与清洗镜片及复查；（5）知晓本研究并签署同意书。排除标准：（1）眼部健康状况欠佳如眼睑闭合不全、角膜结膜炎、睑缘炎、睑板腺堵塞、倒睫等；（2）合并全身相关性疾病如鼻窦炎、糖尿病等；（3）长期药物应用史或眼部手术史者；（4）配镜前角膜地形图提示圆锥角膜病变者；（5）依从性差无法配合戴镜与复查及镜片的清洁与护理者。本研究经医院伦理委员会批准。按照角膜塑形镜设计方式分组，环曲面与球面角膜塑形镜各35例。球面组中男性15例（29眼），女性20例（38眼），年龄为8～15岁，平均年龄为（11.4±2.6）岁；基线球镜为（-3.65±1.54）D，柱镜为（-0.97±0.54）D，眼轴长度为（25.10±1.20）mm。环曲面组中男性16例（27眼），女性19例（37眼），年龄为8.5～16岁，平均年龄为（11.9±2.8）岁；基线球镜为（-3.72±1.63）D，柱镜为（-1.05±0.62）D，眼轴长度为（25.22±1.25）mm。两组患者基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

角膜散光高度差异平均值（sag高度差）＞30μm者及角膜散光分布形态为边到边的患者均选用环曲面设计的角膜塑形镜，不满足上述条件者则选择球面设计的角膜塑形镜。扩瞳检影与综合验光仪对眼部常规情况进行检查，记录裸眼视力（uncorrected visual acuity，UCVA）、屈光度、最佳矫正视力（best corrected visual acuity，BCVA），眼压用非接触式眼压计测量，眼轴长度用IOLMaster测量，眼底镜与裂隙灯显微镜开展眼底与眼前段检查。角膜地形图对两组角膜散光、角膜曲率等予以检查。其中角膜散光测量方法为24环角膜镜摄影角膜，而后利用计算机设定程度转换角膜影响为屈光力，将Simk读数记录下来，此为角膜影像中心直径3 mm屈光度的平均值。角膜曲率测量主要使用角膜曲率计，测量3次，将平均值计算出来。而后结合患者检查结果将初始试戴片平行弧曲率与降度确定后再试戴，依据荧光图像对试戴片活动度与定位予以评估，若活动度异常或定位不好则为不良配适，需调整确保最佳配适，若有必要可给予标准片试戴过夜。将配镜参数明确后将配镜处方开具出来，结合屈光状态与镜片基弧将角膜塑型镜定制好，确保镜片中心定位良好，眨眼时有0.5～1.0 mm的镜片活动度。夜间佩戴时间为7～10 h，持续1～2年，取下镜片后，用凉白开水将其清洗后泡入装有护理液的镜盒中。

1.3 观察指标

常规随访，于戴镜后1周、1个月、3个月随访，而后每间隔3个月随访1次，持续1～2年，测量与记录两组UCVA，观察两组治疗前后角膜地形图变化；统计两组戴镜期间角膜点染率。停戴后20 d、30 d测量与记录两组角膜曲率（平坦K、陡峭K、均K）与散光情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS 21.0软件对本组数据进行处理，以（n，%）表示计数资料，采用χ2检验进行组间比较；以（±s）表示计量资料，采用t检验进行组间比较，若P＜0.05提示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组戴镜后UCVA比较

两组戴镜后1周与戴镜后1个月UCVA比较差异无统计学意义（P＞0.05），而戴镜后3个月环曲面组UCVA高于球面组，比较差异有统计学意义（P＜0.05）；两组配镜后1个月与3个月UCVA均高于同组戴镜后1周，比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组戴镜后不同时段UCVA比较（±s）

表1 两组戴镜后不同时段UCVA比较（±s）

注：t1/P1即戴镜后1个月与戴镜后1周比较，t2/P2即戴镜后3个月与戴镜后1周比较。

UCVA 球面组（n=35） 环曲面组（n=35） t值 P值戴镜后1周 4．63±0．10 4．65±0．09 0．879 0．382戴镜后1个月 4．89±0．11 4．92±0．08 1．304 0．196戴镜后3个月 4．93±0．07 5．03±0．08 5．565 0．000 t1/P1值 10．347/0．000 13．265/0．000 - -t2/P2值 14．540/0．000 18．669/0．000 - -

2.2 两组佩戴12个月角膜点染发生情况比较

球面组戴镜后1个月4例发生，戴镜后3个月2例，戴镜后6个月2例发生，戴镜后12个月2例，发生率为28.6%；环曲面组戴镜后1个月3例发生，戴镜后3个月2例，戴镜后6个月3例发生，戴镜后12个月2例，发生率为28.6%。环曲面组略低于球面组但比较差异无统计学意义（χ2=0.000，P=1.000）。

2.3 两组停戴后20 d与30 d角膜曲率变化

两组除停戴后30 d的陡峭K值、均K值及角膜散光比较差异有统计学意义（P＜0.05）外，其他数据如两组戴前、停戴后20 d与30 d的平坦K值、戴前与停戴后20 d的陡峭K值、均K值及角膜散光比较差异无统计学意义（P＞0.05）；平坦K值方面，两组停戴后20 d与同组戴前及停戴后30 d比较差异有统计学意义（P＜0.05）；陡峭K值方面，球面组停戴后20 d、30 d间比较及其与同组戴前比较差异有统计学意义（P＜0.05）；环曲面组停戴后30 d与同组戴前比较及停戴后20 d与30 d比较差异有统计学意义（P＜0.05）；均K值方面，球面组停戴后20 d与30 d与戴前比较差异有统计学意义（P＜0.05），环曲面组停戴后20 d与30 d间、戴前比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；角膜散光方面，球面组停戴后20 d与戴前比较差异有统计学意义（P＜0.05），环曲面组停戴后30 d与戴前及停戴后20 d、30 d间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。可见停戴后两组均K值与角膜散光均有变化，球面与环曲面对平坦K值的影响相当，球面对陡峭K的影响多于环曲面，见表2。

表2 两组停戴后20 d与30 d角膜曲率变化（±s）

表2 两组停戴后20 d与30 d角膜曲率变化（±s）

注：t1/P1即戴前与停戴后20 d比较，t2/P2即戴前与停戴后30 d比较，t3/P3即停戴后20 d与30 d比较。

观察指标 球面组（n=35） 环曲面组（n=35） t值 P值平坦K值（D） 戴前 42．2±0．8 42．3±1．0 0．462 0．646停戴后20 d 41．5±0．9 41．7±0．8 0．983 0．329停戴后30 d 42．0±0．9 42．2±1．2 0．789 0．433 t1/P1值 3．439/0．001 2．771/0．007 - -t2/P2值 0．983/0．329 0．379/0．706 - -t3/P3值 2．324/0．023 2．051/0．044 - -陡峭K值（D） 戴前 43．0±1．0 43．2±1．0 0．837 0．406停戴后20 d 43．5±0．8 43．6±1．1 0．435 0．665停戴后30 d 42．5±0．8 44．5±1．2 8．204 0．000 t1/P1值 2．310/0．024 1．592/0．116 - -t2/P2值 2．309/0．023 4．923/0．000 - -t3/P3值 5．229/0．000 3．271/0．002 - -均K值（D） 戴前 42．8±1．1 43．0±1．2 0．727 0．647停后20 d 42．1±1．0 42．3±1．1 0．796 0．429停后30 d 42．2±0．9 43．0±1．0 3．516 0．001 t1/P1值 2．786/0．007 2．544/0．013 - -t2/P2值 2．498/0．015 0/1．000 - -t3/P3值 0．440/0．662 2．786/0．007 - -角膜散光（D） 戴前 -1．3±0．8 -1．7±0．9 1．965 0．054停戴后20 d -1．7±0．5 -1．8±0．7 0．688 0．494停戴后30 d -1．6±0．6 -2．1±0．5 3．787 0．000 t1/P1值 2．508/0．015 0．519/0．606 - -t2/P2值 1．775/0．080 2．298/0．025 - -t3/P3值 0．757/0．451 2．063/0．043 - -

3 讨论

近年来国内广泛采用角膜塑形技术纠正青少年视力，其临床特点为快速恢复视力、无创安全、湿润性良好等，而将角膜接触镜的缺陷完美克服，故而广受临床青睐。其作用机制为泪液流体力学与眼睑压力直接对角膜产生作用力后促使角膜中央上皮细胞胶质移动至周边，促使角膜曲率更加平坦且中央角膜上皮层更薄，并对周边反转弧负压吸引予以利用后增加周边上皮层，使曲率更加陡峭[5]。旁周边组织增厚的原因在于配适弧区与中央弧区存在细胞间液的转移现象，增加细胞有丝分裂且细胞滞留使得数量增加，亦可同时重塑局部基质层。简而言之，就是利用反几何设计镜片，在流体力学作用下定量机械压迫角膜，并利用眼睑活动带动镜片活动，重新分布角膜上皮细胞后程序化塑形角膜，更加可控、合理且可逆，将角膜旁中央区与中央区曲率明显改善后降低角膜形态因素至零的状态，进而将近视度数降低。学者经研究发现角膜塑形镜与阿托品滴眼液可有效控制青少年近视且有较高的安全性[6-7]。

当前临床设计角膜塑形镜主要为4弧区的球面设计，即周边弧区、反转弧区、基弧区与定位弧区，基弧的中央平坦，反转弧中轴部较陡峭，两个区域协同压平角膜；定位弧主要用于定位镜片，周边弧方面交换泪液，确保有效性与安全性。球面角膜塑形镜一般用于散光在-1.5 D以下或中低度近视人群，报道[4，8]称该设计无法理想定位散光较高的眼球，且塑形效果与配适状态欠佳。研究[9]称其影响因素主要为镜片自身的设计、重力与压力变化；角膜形态的非规则性与对称性或散光范围较大；佩戴者眼睑小或紧，睡眠姿势不良、沉淀物严重黏附或镜片污染磨损等；合并过敏性或慢性结膜炎等疾病，可考虑从下列方面着手以改善配适不良：将镜片设计改良，采取非球面镜片弧度设计及将不良睡眠姿势纠正等。临床认为球面角膜塑形镜对散光的矫正是有限的，因此推广出环曲面角膜塑形镜。

环曲面设计的角膜塑形镜被证实对中高度角膜散光的效果良好[10]，部分厂家已经致力于将定位弧与反转弧设计为toric。环曲面镜片的优势在于不仅可减轻角膜散光，还可将散光角膜佩戴定位改善，研究[11]称佩戴后没有出现镜片定位不良而放弃戴镜者，可见患者的依从性较高。品牌不同则弧区设计也存在差异，而定位弧主要为镜片着陆区，研究[11]称佩戴普通球面设计镜片后角膜表面会出现“跷跷板”状态，无法确保中心定位良好，因此可能会导致医源性散光进而引起视觉异常或视力低下。而环曲设计的角膜塑形镜可有效改善角膜形态不对称的问题，将定位弧不同子午线上曲率设计出来，确保定位弧平行配适于角膜表面，良好定位镜片后合理改变角膜形态。研究[12]称若近视患者角膜表面高度差异较大则相较于普通球面角膜塑形镜，环曲面的设计更有利于提高镜片的稳定性与降低角膜散光能力。本组结果表明两组戴镜后UCVA均明显提高，但戴镜3个月环曲面组高于球面组，证实这一点，且前者的视觉质量更优。戴镜后角膜点染为常见并发症，主要原因为角膜上皮组织缺氧或机械损伤，无需过度干预治疗。学者[13]对佩戴角膜塑形镜后引起角膜点染的危险因素开展多因素分析后发现主要为戴镜时间、泪液分泌情况、卫生习惯、镜片沉积物及镜片活动度，因此要积极控制上述因素。本组两组均严格控制佩戴时间、采取严格的配验技术、详细宣教与随访等措施，结果表明两组角膜点染率发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。研究[14]称基于角膜地形图看，停戴后发现角膜塑形的改变具有可逆性，倾向于向以前的状态逐渐过渡。另有研究[15]称30例近视合并散光的青少年患者佩戴3个月的toric角膜塑形镜后其近视度降低98.7%，裸眼视力达到最佳矫正视力水平，且散光度降低80.8%；同时与戴镜前相比戴镜后各个时间点的角膜地形图角膜平坦K值、散光值与陡峭K值均明显下降。可见Toric设计的角膜塑形镜可对角膜散光眼的镜片配适状态予以有效改善，将散光度与近视度明显减轻的同时促使角膜形态产生更科学合理的改变[8]。本组结果表明连续佩戴1～2年停戴20 d与30 d后两组均K与角膜散光均有变化，球面与环曲面对平坦K的影响相当，球面对陡峭K的影响多于环曲面，可见停戴角膜塑型镜后患者角膜曲率存在一定变化且球面设计的影响更多。

综上所述，相较于球面角膜塑形镜，环曲面角膜塑形镜更有利于提高患者裸眼视力，而两种设计的角膜塑形镜停戴后角膜平K与散光均有变化，且环曲面对角膜陡K的影响更小。