免疫球蛋白联合面罩持续气道正压机械通气治疗小儿重症肺炎的临床价值

王宁

淄博市桓台县妇幼保健院儿科，山东淄博 256400

肺炎是临床儿科常见疾病，多由病毒、细菌、支原体等感染引发，由于婴幼儿气管发育不成熟，且身体免疫力较弱，极易受各种病原体感染，故肺炎多高发于婴幼儿群体[1]。根据肺炎病情可将其分为轻症和重症，其中重症肺炎不仅有发热、咳嗽等症状，还存在呼吸困难、紫绀、惊厥、多器官功能衰竭等严重症状，若救治不及时，甚至可造成患儿死亡[2]。 因此，临床对小儿重症肺炎的治疗十分重视。 以往临床对于重症肺炎患儿的治疗以抗感染、 雾化吸入、 止咳化痰、 抗呼吸衰竭等对症治疗为主， 近年来为改善缺氧、预防呼吸衰竭，又在此基础采用无创通气策略，如面罩持续气道正压机械通气等， 可取得较好治疗效果，但仍存在部分患儿疗效欠佳[3-4]。 有学者指出，重症肺炎的发病、 进展与患儿自身免疫功能低下具有密切关联[5]。基于此，该研究将2019 年7 月—2021年8 月该院收治的116 例重症肺炎患儿进行分组治疗， 探讨免疫球蛋白联合面罩持续气道正压机械通气治疗小儿重症肺炎的临床价值。 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该研究通过医学伦理委员会批准， 将就诊于该院的116 例小儿重症肺炎患儿纳入该研究， 按随机数表法分组。 对照组58 例，男32 例，女26 例；年龄1~12 岁，平均年龄（6.21±1.13）岁；病程1~5 d，平均（2.86±0.96）d； 肺炎支原体肺炎35 例， 病毒性肺炎23 例；合并心力衰竭8 例，呼吸衰竭10 例。 研究组58 例，男33 例，女25 例；年龄1~12 岁，平均年龄（6.37±1.19）岁；病程1~6 d，平均（2.94±0.89）d；肺炎支原体肺炎34 例，病毒性肺炎24 例；合并心力衰竭9 例，呼吸衰竭9 例。 两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：符合《小儿重症肺炎的临床诊断与治疗》[6]中关于小儿重症肺炎的诊断标准，且经影像学确诊者；年龄不超过12 岁；家属知情并自愿签署知情同意书；治疗前未接受过抗生素等药物治疗。排除标准：对研究药物过敏者；合并肝肾等其他重要器官严重疾病者；合并免疫缺陷或支气管畸形者；合并其他感染性疾病者；新冠肺炎感染患儿。

1.3 方法

116 例患儿均接受抗感染、 雾化吸入、 止咳化痰、营养支持、抗呼吸衰竭、抗心衰等常规对症治疗，对照组在此基础上采用面罩持续气道正压机械通气治疗，仪器选用德国斯蒂芬小儿无创呼吸机CPAPC，调整呼吸参数：氧流量4~6 L/min，呼吸末正压3~5 mmH2O，FiO2为0.4~0.6。研究组在对照组基础上增用免疫球蛋白，即静脉滴注人免疫球蛋白（国药准字S20013061）0.4 g/(kg·d)，1 次/d，连续滴注7 d。 两组患儿治疗周期均为1 周。

1.4 观察指标

①疗效：参考第7 版《诸福棠实用儿科学》[7]制定疗效判定标准。治疗后患儿咳嗽、气喘、发热、肺啰音等症状消失，X 线检查未见斑片状阴影， 则为显效；治疗后患儿咳嗽、气喘、发热、肺啰音等症状明显缓解，X 线检查显示阴影明显吸收，则为有效；未达到上述标准，则为无效。 总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100.00%。 ②肺功能：于治疗前、治疗后采用瑞士ndd EasyOne 肺功能检测仪测定两组患儿肺功能，包括呼吸频率（RR）、呼吸峰值流速（PEF）、潮气量（VT/kg）。③免疫功能：于治疗前、治疗后采集空腹血3 mL，离心处理分离血清待测，采用免疫比浊法对IgA、IgM、IgG 水平进行测定。④炎性因子：于治疗前、治疗后采集空腹血3 mL，离心处理分离血清待测，通过酶联免疫吸附测定炎性因子水平，包括TNF-α、CRP、IFN-γ。

1.5 统计方法

采用SPSS 24.0 统计学软件处理数据， 符合正态分布的计量资料采用（±s）表示，进行t 检验；计数资料采用[n(%)]表示，进行χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿疗效对比

研究组治疗总有效率（93.10%）比对照组（79.31%）高，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表1。

表1 两组患儿疗效对比[n(%)]

2.2 两组患儿肺功能对比

研究组治疗后RR、PEF 比对照组低，VT 比对照组高，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表2。

表2 两组患儿肺功能对比（±s)

表2 两组患儿肺功能对比（±s)

注：相比该组治疗前，aP＜0.05

组别对照组（n=58）研究组（n=58）t 值P 值RR（次/min）治疗前 治疗后49.01±5.40 49.37±5.33 0.361 0.719（35.25±4.24）a（32.16±4.02）a 4.028 0.001 PEF（L/min）治疗前 治疗后356.25±43.52 358.03±40.48 0.228 0.820（267.21±28.67）a（231.25±21.27）a 7.672＜0.001 VT/kg（mL/kg）治疗前 治疗后5.87±0.81 5.93±0.77 0.409 0.683（6.40±0.88）a（6.96±0.94）a 3.312 0.001

2.3 两组患儿免疫功能对比

研究组治疗后IgM、IgA、IgG 均比对照组高，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表3。

表3 两组患儿免疫功能对比[（±s)，g/L]

表3 两组患儿免疫功能对比[（±s)，g/L]

注：相比该组治疗前，aP＜0.05

组别对照组（n=58）研究组（n=58）t 值P 值IgM治疗前 治疗后1.39±0.38 1.45±0.41 0.817 0.416 1.40±0.39（1.59±0.44）a 2.461 0.015 IgA治疗前 治疗后0.85±0.20 0.84±0.17 0.290 0.772（1.20±0.31）a（1.37±0.37）a 2.682 0.008 IgG治疗前 治疗后8.16±1.58 8.05±1.67 0.364 0.717（13.21±2.51）a（14.40±2.62）a 2.498 0.014

2.4 两组患儿炎性因子比较

研究组治疗后血清TNF-α、CRP、IFN-γ 水平均比对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表4。

表4 两组患儿炎性因子比较（±s)

表4 两组患儿炎性因子比较（±s)

注：相比该组治疗前，aP＜0.05

组别TNF-α（mg/mL）治疗前 治疗后CRP（pg/mL）治疗前 治疗后对照组（n=58）研究组（n=58）t 值P 值38.14±4.16 38.67±4.07 0.694 0.489（20.48±3.92）a（16.87±3.57）a 5.185＜0.001 28.94±3.03 29.31±2.98 0.663 0.509（18.60±2.68）a（15.39±2.55）a 6.608＜0.001 IFN-γ（pg/mL）治疗前 治疗后120.02±15.13 118.14±15.34 0.665 0.507（103.18±14.25）a（95.15±13.08）a 3.162 0.002

3 讨论

有研究证实， 心肺功能的相互影响在重症肺炎的发展、进展中发挥重要作用，肺部感染引发全身炎症反应，在炎症介质、炎性因子的作用下，可导致急性肺损伤，引发呼吸衰竭，进而造成多器官衰竭[8-9]。因此，治疗重症肺炎的关键在于改善患儿缺氧状态。面罩持续气道正压机械通气是新型无创通气策略，可提高跨肺压，扩张萎缩气泡，使功能残气量增加，改善氧和；并可缓解呼吸道、小气道塌陷，减少通气阻力；也可缓解肺间质水肿，增加肺泡面积，使肺内分流减少，进而调节血流与通气的比值，有助于气体交换[10]。 同时，面罩持续气道正压机械通气可避免气管插管对气道的损伤，减少气压伤、感染等有创机械通气并发症[11]。 目前面罩持续气道正压机械通气在小儿肺炎中应用较为广泛， 但对于重症患儿疗效仍有待进一步提高。

儿童由于发育尚未完全，肺泡内、呼吸道内的分泌性IgA 含量较低，免疫功能的实现多依赖于IgG，但由于自身IgA、IgG 的能力较弱， 加上体内巨噬细胞数量处于较低水平， 无法对病原微生物起到及时有效的清除作用，导致儿童一旦被病原体感染，病情进展迅速，这一问题在婴幼儿中尤为明显[12-13]。 以往研究证实， 呼吸道合胞病毒是小儿呼吸道感染的一种常见病原体，可诱导细胞融合，对淋巴细胞产生破坏，进而降低T 细胞数量，而B 细胞数量虽然相对增多，但大多未被激活，IgG 的分泌不足[14]。 因此，免疫调节也是治疗小儿重症肺炎的关键。 人免疫球蛋白是目前临床应用较为广泛的免疫替代药物， 多用于麻疹、传染性肝炎等疾病的预防，具有独特的免疫网络，可发挥抗病毒、抗菌的作用。该研究结果显示，研 究 组 治 疗 后IgM、IgA、IgG 均 比 对 照 组 高 （P ＜0.05），提示免疫球蛋白联合面罩持续气道正压机械通气治疗小儿重症肺炎可有效提高免疫功能。 究其原因在于， 研究组增用的人免疫球蛋白是由健康血液中提取制备而来， 其主要成分是IgG， 占比约为90%，同时还含有少量IgA、IgM，可直接补充患儿机体所需免疫球蛋白，实现机体被动免疫[15]。 该研究结果显示， 研究组治疗总有效率（93.10%） 比对照组（79.31%） 高， 研究组治疗后RR、PEF 比对照组低，VT 比对照组高（P＜0.05），提示免疫球蛋白联合面罩持续气道正压机械通气治疗小儿重症肺炎的临床疗效确切，可有效改善肺功能。 李喜丽等[16]人的研究中， 常规治疗基础上采用人免疫球蛋白治疗重症肺炎患儿的有效率为96.15%， 高于常规治疗的82.69%，且联合治疗组患儿治疗后PEF、RR 水平均低于常规治疗组（P＜0.05），与该研究结果相似。 究其原因在于，人免疫球蛋白中含有多种特异抗体，可降单核巨噬细胞的Fc 受体功能性封闭，与病毒自身抗体结合，形成免疫复合物，进而提高内皮系统清除能力；还可对补体介导的免疫损伤产生抑制，抑制多种炎性因子的产生，促使Th1/Th2 趋于平衡；重症肺炎患儿静注人免疫球蛋白可迅速提高患儿免疫调节、抗感染能力，降低全身炎症反应，进而缓解对肺部的损伤，改善肺功能，提高治疗效果[17]。

机体炎症反应的激活与多种炎性因子有关，其中TNF-α、CRP、IFN-γ 是较为常见的几种。 CRP 是指急性蛋白，由肝脏合成，当机体受到损伤或感染时，其水平急剧上升，对补体产生刺激，增强吞噬细胞的吞噬，对病原微生物、凋亡的组织细胞进行清除[18]。TNF-α 可介导炎症的级联反应，可促使中性粒细胞脱颗粒、蛋白水解酶的合成释放，对病原体起到杀伤作用。IFN-γ 由T 细胞、NK 细胞分泌而来，可对单核巨噬细胞产生刺激，提高其对病原体的吞噬功能[19]。该研究结果显示， 研究组治疗后血清TNF-α、CRP、IFN-γ 水平均比对照组低（P＜0.05），提示免疫球蛋白联合面罩持续气道正压机械通气治疗小儿重症肺炎可降低机体炎症反应。究其原因在于，免疫球蛋白可发挥免疫替代、免疫调节双重作用，大幅提高机体免疫功能，进而提高患儿抗感染能力，以此对多种炎性因子的合成分泌释放产生抑制作用， 抑制炎症反应的发生[20]。

综上所述， 免疫球蛋白联合面罩持续气道正压机械通气治疗小儿重症肺炎的临床疗效确切， 可有效改善肺功能，提高免疫功能，并可降低机体炎症反应，值得临床推广。