慢性咳嗽的常见鉴别诊断和治疗

梁山

摘要：对慢性咳嗽的定义、发病机制进行阐述，并分析慢性咳嗽的诊断与治疗。

关键词：慢性咳嗽;鉴别诊断;治疗

【中图分类号】 R256.11 【文献标识码】 A      【文章编号】2107-2306（2022）04--01

慢性咳嗽是常见呼吸道症状，发病率很高，我国人口超过14亿，总患病人数将近1亿，约占据呼吸内科门诊患者四分之一，严重危害人类健康。慢性咳嗽指咳嗽时间持续至少8周，X线或胸部CT无明显肺部疾病的咳嗽，咳嗽往往是患者唯一就诊症状。慢性咳嗽常规抗感染、镇咳治疗无效。由于病因不明，治疗无针对性，患者反复多处就医，滥用抗生素，不仅加重患者的身心负担和医疗花费，更影响患者的日常工作和生活质量，同时还会引起多种并发症。导致慢性咳嗽的病因较多，咳嗽变异性哮喘、胃食道反流性疾病以及鼻后滴综合征为常见原因[1]。约有24%～72%的慢性咳嗽病因超过两种以上，导致诊断、治疗难度加大。

1. 咳嗽的发病机制

咳嗽是人体的正常反射，它的反射弧和其他反射弧的组成一样，是由咳嗽感受器、传入神经、咳嗽中枢、传出神经和效应肌群组成。咳嗽感受器存在于气管和支气管的上皮细胞之间以及上皮基底层的神经末梢，主要分布于气管后壁、隆突、大气道分叉处，而远端小气道分布很少。

现认为咳嗽感受器有三种：①含髓鞘的快适应牵张感受器，主要对机械刺激敏感;②无髓鞘的C传入神经纤维则主要对化学刺激敏感;③位于支气管平滑肌内的慢适应牵张感受器。现在医学认为咳嗽的传入冲动完全由迷走神经介导，包括传递来自气管、支气管和胸膜感受器兴奋冲动的肺支，传递外耳道和中耳神经冲动的耳支，传递咽喉冲动的咽喉支以及支配胃活动的胃支和心脏及食管支。当气道上皮内的咳嗽感受器受到刺激时，通过迷走神经传入脑干的咳嗽中枢，中枢一方面将冲动传入到大脑皮层以及孤束核附近的区域，并在脑干和延髓整合为一个协调的咳嗽反应，并将冲动传出到膈肌、喉、胸和腹部的肌肉内，产生系列的呼吸机收缩运动，引起咳嗽。

慢性咳嗽可分为激素敏感性咳嗽和非激素感敏性咳嗽，主要常见的鉴别诊断有咳嗽变异性哮喘、鼻后滴流综合征、嗜酸粒细胞性支气管炎、感染后咳嗽、血管紧张素转换酶抑制剂相关咳嗽、反流性食管炎。

2. 慢性咳嗽的诊断流程

慢性咳嗽发病原因较多，临床表现多样，需要对其进行全面的鉴别诊断。详细询问患者病史，结合胸部X线等常规检查，获得初步诊断结果，根据结果实施经验性治疗。如治疗效果明显，则提供诊断依据。如治疗效果不理想，则需要根据患者病情对其进行化验或者特殊器械检查。

目前诊断检查技术种类较多，可根据患者病情为其选择合适的诊断方法，如肺通气功能及支气管激发试验、24h食道ph监测、呼出气一氧化氮测定、IgE检测以及鼻咽镜检查等[2]。选用時注意根据客观条件。以患者病史资料为基础，实现合理检查与经验性治疗相结合，可有效提高慢性咳嗽诊断准确率。

3. 慢性咳嗽病因

3.1 咳嗽变异性哮喘

咳嗽变异性哮喘是一种特殊的哮喘，咳嗽是其唯一或主要的临床表现，无明显喘息、气促等症状，听诊未闻及典型支气管哮喘的呼气相延长的哮鸣音，但有气道高反应性。诊断标准：①有明显的昼夜性，主要为夜间刺激性咳嗽;②支气管激发试验阳性或呼气峰流速（PEF）昼夜变异率大于20%;③支气管扩张剂治疗有效;④排除其他原因引起的慢性咳嗽[3]。临床上发病率很高，治疗原则与支气管哮喘相同，大多数患者通过吸入小剂量ICS和SABA即可得到较好疗效，糖皮质激素治疗时间至少8周。抗白三烯拮抗剂受体治疗可能有效，不推荐作为一线治疗手段。未经治疗者约50%会进展为典型支气管哮喘。

3.2鼻后滴流综合征

鼻咽疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现的综合征，临床上发病率很高，2006年美国咳嗽诊治指南使用UACS命名。主要临床表现为咳嗽、咳痰，鼻塞、鼻腔分泌物增加、频繁清嗓、咽后粘液附着、鼻后滴流感、咽痒、咽痛等，体征上可见鼻粘膜苍白或水肿，鼻道及 鼻腔底可见清鼻涕或粘鼻涕，鼻粘膜肥厚或充血样改变，部分患者口咽部黏膜可见卵石样改变或咽后壁附有粘脓性分泌物。诊断标准：发作性或持续性咳嗽，以白天咳嗽为主，入睡后较少咳嗽，鼻后滴流和咽后壁粘液附着感，有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽炎等病史，检查发现咽后壁粘液附着、鹅卵石样观[4]。由于鼻后滴流综合征涉及基础疾病较多，因此部分患者临床表现无特异性。有学者提出用鼻炎和鼻窦炎来代替鼻后滴流综合征作为慢性咳嗽的病因诊断。治疗上可采取鼻腔吸入糖皮质激素，如布地奈德或者丙酸倍氯松;也可联合马来酸氯苯那敏或者去氯羟嗪等第一代抗组胺类药物里还可以联合应用盐酸伪麻黄碱等鼻减充血剂，如为细菌感染引起的慢性鼻窦炎可根据情况使用抗生素类药物。针对性治疗咳嗽可缓解。

3.3嗜酸粒细胞性支气管炎

嗜酸粒细胞性支气管炎是一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎。诊断标准：临床表现无特异性，部分患者类似咳嗽变异性哮喘，慢性刺激性咳嗽，多为干咳或者晨咳，无呼吸困难、气喘等可逆性气流阻塞症状;部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感;肺通气功能与呼气峰流速变异率检查结果显示正常，无气道高反应性;X线正常，气道高反应性检测阴性，PEF日间变异率正常，痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例大于2.5%，排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病。嗜酸粒细胞性支气管炎诊断标准与咳嗽变异性哮喘相似，不同之处在于诱导痰液中有较多嗜酸粒细胞，支气管激发试验正常[5]。对其治疗时主要采取糖皮质激素，口服或者吸入均有效。一般前7～10d口服强的松，待临床症状缓解后改为吸入，这样疗效更加显著。如一开始就采取吸入法，可能14d左右才会起效。

3.4感染后咳嗽

感染后咳嗽指呼吸道病毒感染所致的慢性咳嗽，包括病毒性支气管炎，但病毒性肺炎不包括在内，约占慢性咳嗽病院的10%-15%。诊断标准：在出现咳嗽之前（两个月内）或同时有明确的上呼吸道感染病史，如发热、流鼻涕或头痛等症状，支气管激发试验和支气管舒张试验阴性，痰中嗜酸粒细胞正常。病毒感染后咳嗽病程自限性，一般不需要治疗或仅需对症支持处理[6]。口服或吸入糖皮质激素以及支气管扩张剂对部分患者有效。

3.5血管紧张素转换酶抑制剂相关咳嗽

血管紧张素转换酶抑制剂相关咳嗽主要指使用血管紧张素转换酶抑制剂的患者，出现慢性干咳，女性多见，发病机制不明，可能跟血管紧张素转换酶抑制剂抑制了体内缓激肽和速激肽的降解，使其在气道内积聚刺激咳嗽感受器所致。咳嗽多在服药后数天出现，有的在数月后出现，无需使用中枢镇咳剂、糖皮质激素、支气管扩张剂、抗组胺药物、减充血剂等药物，停药后7天左右咳嗽即可消失。

3.6 反流性食管炎

反流性食管炎因胃酸和其他胃内容物返流入食管，导致以咳嗽为突出的临床表现。临床上除了咳嗽外，还有烧心、反酸、嗳气等。诊断标准：慢性咳嗽，以白天咳嗽为主，24小时食管PH监测大于或等于12.7，和返流与咳嗽症状相关概率大于或等于75%，排除CVA、EB、UACS等疾病。治疗时需要注意控制饮食，调整生活方式，以制酸护胃、促进胃肠蠕动为主。

慢性咳嗽的病因很多，这里只是罗列了较常见的六个而已，还有过敏性咳嗽、心因性咳嗽、耳源性咳嗽等。2016年中国咳嗽联盟成立，中国工程院院士钟南山担任名誉主席，赖克方教授担任联盟执行主席，至今为止中国咳嗽联盟已经在中国很多大城市进行指南巡讲，极大的提高了中国咳嗽诊治临床水平。

4. 结语

综上所述，慢性咳嗽具有较高的发病率，是临床常见问题。由于病因复杂，诊断难度大，临床进行诊断时要根据患者病情选用诊断检查技术，提高早期确诊率。治疗时明确病因，根据病因给予特异性治疗，有助于改善预后。

参考文献：

[1]钱凤文.呼出气一氧化氮检测在门诊成人慢性咳嗽病因诊断中的应用价值[J].山西医药杂志，2020，48（11）：1383-1385.

[2]買智涛，姜明明，万善志.FeNO联合血清ECP、IgE检测对支气管哮喘的临床诊断价值[J].分子诊断与治疗杂志，2020，12（5）：625-628，633.

[3]刘莎，刘芳君，符州，等.气道反应性测定在婴幼儿咳嗽变异性哮喘诊断中的价值[J].中华实用儿科临床杂志，2020，35（21）：1624-1628.

[4]高波.耳鼻咽喉领域中慢性咳嗽的主要病因及特异性治疗[J].大医生，2019，4（4）：121-122，133.

[5]邓国升，周彩燕，伍晓华，等.嗜酸粒细胞性支气管炎嗜酸粒细胞比例与小气道功能障碍相关性研究[J].中国实用内科杂志，2019，39（8）：711-712.

[6]林江涛，张晓岩.勿将感染后咳嗽诊断为咳嗽变异性哮喘[J].中华结核和呼吸杂志，2019，42（3）：167-169.

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