如何管理妊娠期糖尿病

明亚静

妊娠期糖尿病（GDM）是一种常见的糖代谢异常，会对胎儿的生长发育造成严重影响。根据国际糖尿病与妊娠研究组的诊断标准，我国 GDM的发生率约为17.5%。治疗 GDM的方法以饮食控制、运动疗法、药物疗法等为主，同时注意健康教育和疾病的监控。

妊娠期糖尿病的影响因素

胰岛素抵抗

妊娠胰岛素抵抗是GDM的重要病因。胰岛素抵抗是由多种原因引起的胰岛素对葡萄糖吸收和利用率降低，以及身体的代偿过度分泌，从而导致高胰岛素血症，以保持血糖的稳定。由于怀孕周数越长，孕妇体内的抗胰岛素样物质就越多，对胰岛素的敏感度会随之降低。为了保持血糖的正常，需要分泌更多的胰岛素。而胰岛素分泌一旦不足，孕妇就会出现 GDM，导致血糖升高。

铁元素

研究表明，孕妇体内铁含量的增加和GDM的患病风险增加相关。流行病和临床研究也表明，糖尿病、多发性硬化和 GDM的发病率与体内高铁水平存在显著的相关性。体内铁含量愈高，患糖耐量异常、2型糖尿病及 GDM的危险也愈大。近期研究表明，铁可以通过影响胰岛素的合成和分泌，促进脂肪的氧化，减少肌肉的血糖利用率，提高肝内糖的异生，进而引起胰岛素抵抗。中国香港的研究人员认为，未患贫血的孕妇如果在怀孕初期定期给予低剂量的铁剂，则不会有更高的 GDM危险，反而有可能提高妊娠结局。所以，需要更多的研究来确定怀孕期间是否需要预防性补铁，以及过量铁对GDM的作用。

脂联素

脂联素是一种由脂肪细胞产生的具有生物活性的多肽。动物实验表明，脂联素能提高小鼠的胰岛素抵抗，提高其对葡萄糖的吸收，增强其糖元的异生效应，并能抑制糖的产生，对人体糖代谢起到一定的调控作用。根据脂联素水平的变化，可以预测2型糖尿病的发生。有研究显示，GDM组与未怀孕的孕妇相比，其血清中的脂联素含量显著降低。还有学者认为，不同种族的脂联素基因存在着一定的遗传差异，这是因为受环境和遗传背景的影响。

饮食管理

饮食管理的原理

在 GDM的饮食管理中，建议推荐采用医疗营养疗法（MNT）的概念。MNT是糖尿病的预防、治疗、自我管理和教育的一项重要内容，是以合理的膳食为基础，通过提供适当的营养，既满足母亲和胎儿的营养需求，又能保证血糖稳定，不会出现高血糖。也就是说，MNT是一种控制血糖的膳食方案，在保证充足的营养和身体重量的基础上，使血糖保持在一个预定的水平，且不会产生酮症。MNT不但要制订计划，还要看实施后的结果。MNT治疗的疗效主要取决于患者的血糖控制，一般在MNT治疗后一周内见效，具体指标包括：空腹血糖5.3  mmol/L以内、餐后1 h血糖7.8 mmol/L以内、餐后2 h血糖控制在6.7 mmol/L以内。

根据以往的经验，超过90%的妊娠妇女会出现糖代谢异常。所以，MNT在GDM的治疗中起着举足轻重的作用。

具体的饮食管理方法

在实施MNT的过程中，要注意控制血糖的变化，特别是要避免饭后的血糖波动。在进行胰岛素治疗时，要特别注意防止出现低血糖，避免出现酮症。GDM患者进行 MNT治疗时，补充的叶酸量比正常孕妇要多。热量的摄入量要符合孕妇和哺乳期的需要，不能太多或者太少，根据孕龄的变化，在怀孕期间可提高200～300 kcal/d。补充维生素和矿物质，特别是叶酸、钙；饮食中要有足够的膳食纤维。一项好的 MNT，需要为患者提供一个实用的食谱，这最好由具有 GDM经验的专业营养师或妇产科医师制定。在制定食谱的时候，要根据患者的生活、工作、文化、习惯、运动，甚至是宗教来确定。另外，根据孕龄的不同，一天的热量摄取量也是不一样的，所以在懷孕早期、中期、晚期和产后，都需要进行不同的调节。

运动管理

运动管理的价值

运动可以降低心血管疾病发病率，控制体质量，减少下肢水肿，改善血脂、心肺功能，促进全身代谢，预防妊娠高血压及糖尿病的发生；同时还能减轻与怀孕有关的应激，使胎儿的体重维持在正常范围内，减少巨型婴儿的发病率。但是在我国，不少孕妇受到传统文化的影响，认为在怀孕期间不能进行太多的体育锻炼，以免造成流产或早产。近年来，关于妊娠期运动对 GDM患者血糖控制和提高妊娠期结局的研究日益增多。运动之所以能改善 GDM的预后，主要是改善了胰岛素抵抗，提高了胰岛素的敏感性。具体来说，运动能弥补胰岛素信号途径的不足，从而提高胰岛素的降糖效果；脂肪是一种可以分泌脂联素、瘦素、抵抗素和内脏脂肪素的物质，而运动能促进脂肪细胞产生这些荷尔蒙，从而提高胰岛素的敏感度；运动还能改善体内的炎症状况，从而提高胰岛素的耐受性；在妊娠和GDM期间，机体的氧化应激反应显著增加，而适当的运动可以增强机体的抗氧化能力。

具体运动管理措施

规律的运动能够促进孕妇机体对于糖的利用，需要坚持多样化与个性化相结合，选择合适的运动种类，包括游泳、散步、保健操、瑜伽等。运动时间可以选择在餐后1 h，运动时间选择在30 min左右，运动频次选择为1周3～5次，同时避免空腹运动。

心理管理

GDM作为一种高危妊娠疾病，大部分孕妇缺乏对相关知识的了解，担心影响胎儿的生产和发育，容易出现紧张、焦虑等情绪。临床研究显示，过度的焦虑、紧张等情绪会明显提高血糖的波动幅度，而且控制起来比较难。因此，需要进一步对妊娠期糖尿病的产妇进行针对性的心理疏导。护理人员与产妇家属要联合起来，多关心、安慰产妇，疏导其不良情绪，提升产妇对于GDM的认知，告知其可通过饮食、运动等多种手段加以控制；同时帮助患者学会自我放松，多听舒缓音乐以保持良好的情绪。

结语

总之，从饮食、运动以及心理等方面对GDM患者进行管理，能够有效控制血糖，减少相关并发症，从而保护产妇和胎儿的健康。