视频技术在临床实践技能中应用的实践研究

滕 鹏 魏小雨 陈馨淇 邵建文 张赛一*

（南京医科大学 江苏·南京 211166）

医学教育是卫生健康事业发展的重要基石[1]。党的十八大以来，我国医学教育蓬勃发展，为卫生健康事业输送了大批高素质医学人才。临床实践技能教学是培养医务工作者具备岗位胜任力的关键环节。由于临床实践技能操作要点多、过程规范严，学习者在较短时间内很难深刻理解和熟练掌握。近来，基于视频技术的教学方法在临床技能训练中逐步受到青睐，其原因在于视频资料可以准确清晰地还原学习者的训练过程，通过回看加深其对实践技能操作流程的记忆，其次视频技术允许教师和学习者之间的交互式评价可以远程进行，在评价时间上有了更多的灵活度。研究显示，基于视频技术的教学方法已经在体格检查、医患沟通、外科基本操作等临床基本技能在医学院校中得到广泛使用。下面就视频技术在临床训练场景中的具体应用予以阐述。

1 美国医学院校基于录像技术的体格检查训练[2]

二十世纪八十年代，美国医学院校普遍存在一个教学难题即如何通过一种信度、效度及效率都高的方式来评估学生在临床见习及实习中的体格检查技能。当时，临床专业的学生均采用大班级授课，教师数量和时间、教学设备以及其他一些所需教学资源的限制进一步加重了这一问题。为了解决上述问题，一种基于录像带的评价方法被用于评估美国密歇根大学医学院临床二年级学生的体格检查临床技能。其具体实施方法是在体格检查操作训练考核时，学生被分为三人一组，他们轮流扮演医生、病人、录像师三个角色，每位学生的体格检查操作过程都要求被录制到。每组中的三位同学在回顾录像时需使用标准检核表来评估他们自己以及同伴的操作表现。教职工在回顾学生录像时也使用相同检核表来评价他们的操作表现。

这种录像技术的评价方法有以下优点：（1）学生通过扮演病人替代标准化病人，使得在教学日程安排和评价机会有了更多的灵活度和便捷性。（2）技术人员可以运行和监控录像场景，确保了录像资料的完整性。（3）教师能自由支配时间来审核考试过程，提高了考核质量。（4）基于检核表的自评互评方式为同学们的体格检查操作表现提供了客观的评价指标。

上述训练考核方式也存在以下不足：（1）学生由于缺乏统一规范的培训，在扮演病人时对某一疾病症状和体征的演绎很难达到标准化的程度。（2）基于检核表的自评互评方式无法有效控制评分者的主观随意性即观察者间和观察者内评分的可靠性难以把控。

2 荷兰医学院校基于视频技术的医患沟通考核[3]

二十一世纪初，荷兰医生数量已满足不了国内民众对医疗服务的需求，这促使荷兰政府通过增加医学院校的招生人数来解决医生短缺的问题。为了确保毕业生的培养质量，阿姆斯特丹大学提出一种计算机化的客观结构化视频考试(OSVE)方法，此方法首先在该校沟通技能课程进行试点，主要通过对学生们的病史采集，突发坏消息和决策这三种案例问题进行定量测量，来了解他们掌握沟通技能的情况。在考试过程中，学生们通过观看标准化视频案例即提前录制的医患互动录像，在结束观看后对录像中的问题进行书面作答，该考试着重测试学生识别沟通技能，理解技能含义，提供替代沟通方法的能力。

OSVE评估方法的优势在于：（1）标准化视频案例可向考生展示相同模拟医疗环境中的沟通行为，确保了考试内容的一致性。（2）基于计算机OSVE的考核可以集成不同的媒体资源，如视频、音频、语言记录、问题和答案，丰富了考试内容。（3）考试时，学生根据自己节奏独立进行交互式地程序操作和视频观阅，构建了一种客观结构化的视频考试方案。（4）OSVE可以在较短时间内为大量学生提供同时考试，提高了考试组织效率。

同时它存在的问题有：（1）这种考试模式需要给每位学生至少配备一名模拟患者和一名评估者，在一定程度上增加了组织考试的难度。（2）评估者之间和评估者自身的主观因素导致评价分数的不一致，进一步降低了考试分数的可信度。（3）每位学生遇到的模拟病人和需要回答的问题都是不变的，这种考站设置方式不能真实反映考生水平。

3 英国医学院校基于视频记录的医患沟通同行自评互评反馈[4]

英国哥伦比亚大学肯德尔教授在其发表的文章中探讨了基于视频的同伴反馈的可接受性和可行性。参与研究的5名风湿科医生每人需提供与4位病人进行沟通的视频，通过使用五分量表法来评估同行的视频，参与者可以在视频的关键节点进行注释并提供合理建议。研究要求五位医生需回顾自己以及同伴与4位病人交流的视频并完成自我反馈，系统实时记录参与医生针对自我以及同行的反馈。

基于视频的远程评价模式具备以下优势：（1）评价者在医患交流期间，不会对沟通双方产生任何肢体或言语上的干预，使得双方接触更加自然真实。（2）被评价者可以通过回看录制的视频而不是依赖单纯记忆来解释评价者的评论，使得评价的对错与否有据可查。（3）评价者与被评价者允许异地异时进行评价，增加了评价的自由度和灵活性。（4）系统保存评价记录，可以满足后续的审查需要。（5）评价者通过反复观看为自我评价和反思实践提供了更多的可能。

然而该模式也存在潜在挑战：（1）医生同行可能不愿分享与患者的沟通视频，而该方式也被视为剥夺了评价者与被评价者现场互动交流的机会。（2）被评价者无法深入理解评价者的批评，这种当面的评价方式可以帮助他们更好地解决和改进问题。（3）异步评价延迟了对被评价者的反馈，降低了反馈的及时性和潜在有效性。（4）病人或医生出于对隐私的保护，可能不喜欢被记录。

4 中国医学院校基于视频记录的体格检查学生自评互评训练

每年，南京医科大学平均有1000多名的临床专业三年级学生要同时学习《诊断学》和《外科学总论》的课程。为解决临床实践教学中的师生配比不足、教师工作量大、课外学生无法得到训练等问题，我校开发了一款针对临床实践技能的训练评价系统。在前期，团队为研究该平台的教学实用性[5]进行了的教学对照试验，发现使用系统的研究组的体格检查技能分数要明显高于对照组。同时，在理论知识考试中，研究组的成绩也高于对照组，这说明系统不仅可以提高学生的体格检查技能，还能提高其临床技能理论知识水平。

该系统的优势在于学生可以自主预约训练项目，预约审核通过后可获得训练场地、教学模具和器械进行自主训练。该系统采用教师评价、学生自评、同伴互评、系统评分等多元化的考核评价方式，解决了教师带教、评价时间不足的问题，提高了学习、评价的效率，同时还培养了学生自我评价和评价他人的能力意识。

然而，该平台也存在如下问题：（1）由于学生和教师在教学内容和目标上存在理解差异，学生评价、同伴评价难以完全替代教师评价。（2）日常训练如果没有教师进行现场指导，将无法保证训练流程的规范性。

5 小结

通过对临床技能训练过程进行视频记录以及基于视频技术的客观结构化临床技能考试，为临床实践技能教学考核提供了一种全新模式，这种高效配置临床教学资源的技术，提高了训练考核的效率与质量。但不可否认的是目前视频技术在临床教学中的应用存在软硬件设备昂贵、师生接受度不高（涉及隐私、评价角色转换）、设备的便携性应用效果不佳、对视频传输、存储要求高等问题有待继续完善。但我们相信随着科技的不断发展和国家对该项技术的日益重视，这些问题都会随之化解，期待视频技术在临床技能教学中的普及开展。