超声引导下不同阻滞方式对剖宫产术后镇痛效果的影响

邵寅寅，宗斯，赵燕峰

（九江市妇幼保健院麻醉科，江西 九江 332000）

剖宫产术后12～48 h 患者的疼痛值将达到顶峰，剧烈的疼痛感严重影响产妇术后康复[1]。腹横肌平面阻滞（TAPB）和静脉自控镇痛是临床用于剖宫产术后镇痛的常用方式，但单一模式的静脉自控镇痛多使用大剂量阿片类药物，患者会出现恶心、便秘甚至呼吸抑制等症状，影响舒适度和机体健康[2-3]。TAPB阻滞法对于术后切口的镇痛效果较好，有利于术后快速康复，但在内脏镇痛方面效果不佳[4]。腰方肌阻滞（QLB）可通过阻滞腹壁内感觉神经的传导通路，对腹壁下内脏痛产生显著的镇痛作用[5]。基于此，本研究旨在探讨超声引导下不同阻滞方式对剖宫产术后镇痛效果的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019 年6 月至2020 年5 月于本院接受剖宫产术的76例产妇作为研究对象，根据不同镇痛方法分为Q组（n=36）与T组（n=40）。Q组年龄22～46岁，平均（31.23±5.31）岁；体重指数24～37 kg/m2，平均（27.98±5.02）kg/m2；美国麻醉医师协会（ASA）分级：Ⅰ级21例，Ⅱ级15例。T组年龄24～44岁，平均（31.43±5.13）岁；体重指数24～37 kg/m2，平均（27.56±4.36）kg/m2；ASA分级：Ⅰ级23例，Ⅱ级17例。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会审核批准。纳入标准：临床资料完整者；患者及家属均签署知情同意书。排除标准：有慢性疼痛史、腹部手术史、严重系统性疾病以及凝血功能障碍者；穿刺部位感染者；对本研究药物过敏者；阿片类药物耐受性好，无法配合完成指标观察者。

1.2 方法

1.2.1 全身麻醉 所有患者均由相同麻醉医师进行麻醉操作，进入手术室后常规监测患者心率、血压、血氧饱和度、心电图（ECG）及脑电双频指数（BIS）。局麻后建立静脉通路，并行左桡动脉置管术用于监测动脉血压。麻醉诱导前行神经阻滞，T组行腹横肌平面阻滞，Q组行腰方肌阻滞，20 min后针刺法测定阻滞效果，满意后行麻醉诱导。通过静脉通路注射丙泊酚（阿斯利康制药有限公司，生产批号1909028，规格：20 ml∶200 mg）2.5 mg/kg，舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，生产批号91A10321，规格：1 ml∶50 μg）0.3 μg∕kg，罗库溴铵（浙江仙琚制药股份有限公司，生产批号191007，规格：5 ml∶50 mg）0.8 mg/kg。麻醉诱导完成后气管插管，维持吸入1.8%的七氟醚（上海恒瑞医药有限公司，生产批号20022731，规格：120 ml/瓶）。术中靶控输注瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，生产批号90A09221，规格：1 ml∶1 mg），间断给予罗库溴铵，维持麻醉深度为45～55。

1.2.2 T组 患者平卧位，采用索诺声超声诊断仪，设置探头频率为5～12 MHz 后置于肋缘下剑突位置，并依次移动探查，显示条带状3 层结构后，识别腹内斜肌、腹横肌、腹外斜肌及筋膜层，以肋缘下腹内斜肌和腹横肌间隙为穿刺点，采用神经刺激针与皮肤成30°角穿刺，经水分离试验合格后，根据肌肉分层情况再注射0.33%罗哌卡因（AstraZeneca AB，生产批号NBCU，规格：10 ml∶100 mg）20～30 ml。

1.2.3 Q 组 采用上述相同超声仪器，患者侧卧位（患侧在上），调整探头频率为2～5 MHz，置于左侧肋缘下与髂嵴间，横向扫描，显示L3或L4的椎体、腰方肌、腰大肌和竖脊肌，采用平面内进针技术，于L3或L4棘突旁4 cm处垂直进针，针头进至腰大肌与腰方肌间的筋膜间隙后注射1 ml 0.9%氯化钠溶液行水分离试验，确定针尖位置后根据肌肉分层情况再注射0.33%罗哌卡因20～30 ml。所有操作均由相同的资深麻醉医师完成。

1.3 观察指标 ①采用视觉模拟评分（VAS）[6]量表评价两组术后2、6、12、24、36、48 h 静息疼痛情况，总分 0～10 分，0 分为无痛，10 分为剧痛，分数与疼痛程度呈正比。②比较两组患者苏醒时间、拔管时间以及术后镇泵按压次数。③比较两组切皮前即刻、切皮后5 min收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）。④比较两组术后6、12、24、48 h 的舒适度（BCS）评分，持续疼痛为0分，深呼吸和咳嗽时均无痛为4分，分数越高表示患者舒适度越高。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件进行数据处理，计量资料以“”表示，行t检验，组间多个时点的单个指标比较采用一般线性重复度量F检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后不同时间点VAS 评分比较 术后2、6、12、24、36、48 h，Q 组VAS 评分均低于T 组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组术后不同时间点VAS评分比较（，分）

表1 两组术后不同时间点VAS评分比较（，分）

组别Q组（n=36）T组（n=40）F值组间P值组间F值时点P值时点术后2 h 1.24±0.54 2.23±0.62术后6 h 1.68±0.55 2.82±0.64术后12 h 2.41±0.60 5.26±0.71术后24 h 1.98±0.74 3.75±0.69术后36 h 1.82±0.38 2.61±0.49术后48 h 1.46±0.37 1.54±0.41 F值组间与时点交互P值组间与时点交互625.344＜0.001 5.268＜0.001 67.125＜0.001

2.2 两组术后苏醒时间、拔管时间及术后镇泵按压次数比较 Q 组术后苏醒时间、拔管时间均短于T组，且镇痛泵按压次数少于T组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组术后苏醒时间、拔管时间及术后镇泵按压次数比较（）

表2 两组术后苏醒时间、拔管时间及术后镇泵按压次数比较（）

组别Q组（n=36）T组（n=40）t值P值镇痛泵按压次数（次）5.73±2.34 12.89±2.61 12.537 0.000苏醒时间（min）2.60±0.79 3.68±0.54 7.017 0.000拔管时间（min）3.12±0.52 4.63±0.44 13.708 0.000

2.3 两组切皮前后血压、心率比较 切皮后5 min，两组 SBP、DBP、HR 均上升，但Q 组低于T 组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组切皮前后血压、心率比较（）

表3 两组切皮前后血压、心率比较（）

注：SBP，收缩压；DBP，舒张压；HR，心率

时间切皮前即刻切皮后5 min HR（次/min）64.23±8.55 65.56±9.69 0.631 0.530 72.12±7.23 80.68±8.79 6.112 0.000 4.228 0.000 7.309 0.000组别Q组（n=36）T组（n=40）t值P值Q组（n=36）T组（n=40）t值P值t值Q组不同时点P值Q组不同时点t值T组不同时点P值T组不同时点SBP（mmHg）90.78±4.59 89.26±4.36 1.480 0.143 105.23±4.56 112.41±4.72 6.728 0.000 13.400 0.000 22.786 0.000 DBP（mmHg）69.56±5.25 68.36±4.36 1.088 0.280 74.26±5.02 80.05±3.69 5.768 0.000 3.882 0.000 12.944 0.000

2.4 两组术后不同时间点BCS 评分比较 术后24 h，两组BCS 评分比较差异无统计学意义；术后6、12、48 h，Q 组BCS 评分均高于T 组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组术后不同时间点BCS评分比较（，分）

表4 两组术后不同时间点BCS评分比较（，分）

组别Q组（n=36）T组（n=40）F值组间P值组间F值时点P值时点术后6 h 3.68±0.57 2.35±0.71术后12 h 3.41±0.44 2.18±0.84术后24 h 2.89±0.57 2.67±0.62术后48 h 3.44±0.42 2.96±0.95 F值组间与时点交互P值组间与时点交互718.490＜0.001 6.485＜0.001 59.760＜0.001

3 讨论

剖宫产术后24～48 h 疼痛感将达到顶峰，依据快速康复外科（ERAS）理念，术后疼痛是影响患者术后恢复的关键因素[7]。硬膜外镇痛曾被认为是腹部手术的最佳镇痛方案，但临床实践表明，硬膜外阻滞镇痛存在镇痛时间短、舒适性差、见效慢、用药量大等缺点，并非腹腔手术的最佳选择[8]。多模式全身性镇痛与区域性神经阻滞可对损伤部位至脊髓的神经束进行阻滞，降低神经中枢和外周神经对疼痛的敏感性，镇痛效果更好[9]。其中，TAPB 和QLB 是目前临床最常用的区域性神经阻滞方式。

本研究结果显示，术后2、6、12、24、36、48 h，Q组VAS 评分均低于T 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。Q 组术后苏醒时间、拔管时间均短于T 组，且镇痛泵按压次数少于T 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。切皮后5 min，两组SBP、DBP、HR 均升高，但Q 组低于T 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后24 h，两组BCS 评分比较差异无统计学意义；术后 6、12、48 h，Q 组 BCS 评分均高于 T组，差异有统计学意义（P＜0.05）。表明超声引导下QLB 的镇痛效果优于TAPB，能减少术后静脉自控镇痛药物使用量，稳定术中血压和心率，患者舒适度较高。究其原因：第1 腰神经与第9 胸神经前支由腋前线进入腹横肌平面层，而第1～7 腰神经负责支配前腹部皮肤、皮下肌肉以及壁腹膜，而这些脊神经可穿透腹壁肌肉，经椎间孔从腋前线横肌平面对腹部皮肤、肌肉进行支配[10-11]。超声引导下的TAPB 技术用于腹部手术能有效减轻患者术后疼痛反应，镇痛效果明显优于单独使用镇痛泵[12-13]。根据上述解剖学结构分析，QLB 注射的局麻药物在扩散至胸腰筋膜内后将逐渐向椎旁间隙和前线腹横肌平面扩散[14]。蔡日生等[15]研究报道，将QLB 应用于髋部、腹部等手术的术后镇痛，其镇痛效果要优于TAPB 方案，尤其在减少腹部手术内脏疼痛方面效果更加明显。分析原因可能为，胸腰筋膜中有能调节自主神经功能及疼痛发生机制的相关感受器，QLB 镇痛过程中可将局麻药物由腰大肌和腰方肌向椎旁扩散，镇痛机制起效更快，同时能抑制腹部内脏疼痛，利于减轻应激反应，稳定术中血压和心率，减少术后静脉自控镇痛药物使用量。但本研究中，术后24 h 两组BCS 评分比较差异无统计学意义，分析原因为，可能与术中两组均使用了局部长效麻醉药罗哌卡因有关，该药在TAPB 过程的镇痛药效可持续超过24 h，但随着时间的推移，当局部麻醉药物充分扩散后，TAPB镇痛作用将不再有优势。

综上所述，超声引导下QLB 的镇痛效果优于TAPB，能减少术后静脉自控镇痛药物使用量，稳定术中血压和心率，且患者舒适度较高。