ERAS 理念对单孔胸腔镜肺叶切除患者围手术期的应用效果评估

王琳琳

单孔胸腔镜技术较三孔或四孔胸腔镜手术对胸壁创伤更小,术后疼痛更轻,并发症更少,患者恢复更快,是胸腔镜技术治疗肺癌的又一次进步。ERAS 是以促进患者快速康复为目的的一套临床路径优化方案,是循证医学的实际运用。近些年ERAS 理念及路径不断普及于应用,研究表明,ERAS 相关路径的实施能够将术后住院时间缩短30%,且改善患者的预后［1］。本研究选择2019 年1 月～2020 年12 月本院120 例单孔胸腔镜肺叶切除患者,旨在探讨ERAS 理念在单孔胸腔镜肺叶切除患者围手术期的应用效果,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019 年1 月～2020 年12 月本院120 例单孔胸腔镜肺叶切除患者,纳入标准：患者均经支气管镜、胸部CT 检查及穿刺活检诊断为肺癌；年龄<75 岁；未出现远处转移；无合并其他严重内外科疾病。将患者按入院时间分为对照组和研究组,各60 例。研究组男41 例、女19 例；年龄42～74 岁,平均年龄(60.37±7.18)岁。对照组男39 例、女21 例；年龄39～73 岁,平均年龄(58.92±7.37)岁。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 对照组予以常规围手术期干预,研究组按ERAS 理念进行围手术期干预,具体如下。

1.2.1 术前干预 ①宣教及心理干预：注重宣教及心理干预的方式方法,应结合多种形式,并考虑患者的年龄、性别、性格、学历等因素进行个体化的宣教与心理干预,保证患者能以平稳的心态度过手术。②术前接受全面的营养风险评估,有营养风险的患者术前接受肠内营养或静脉营养支持7～10 d。③禁食禁饮：术前6 h 禁食、2 h 禁饮,并且术前2 h 饮服12.5%的碳水化合物饮品800 ml。④肠道准备：术前1 d 应用乳果糖软化粪便。⑤术前用药：术前可应用非阿片类药物进行前期镇痛,尤其是老年患者慎用抗胆碱药等药物。

1.2.2 术中干预 ①肺保护：采取肺保护性通气策略,控制潮气量为6～8 ml/kg,吸入气中的氧浓度分数(FiO2)<60%,呼气终末正压(PEEP)为5～8 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa),吸呼比为1︰2.0～2.5。术中维持动脉血二氧化碳分压(PaCO2)为35～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。在术毕、拔管前进行一次间断性肺复张性通气。做好气道管理,避免出现气道损伤及误吸。②限制性输液：按目标导向液体治疗理念,输液的速度控制在30 滴/min,输液总量根据出入量平衡决定。③体温管理：密切监测患者的体温,使用输血输液加温装置、保温毯等措施,防止患者的中心体温<36℃。

1.2.3 术后干预 ①疼痛管理：采取多模式镇痛,术毕用罗哌卡因行肋间神经封闭及上静脉自控镇痛(PCIA)。每隔4 h 采用VAS 评估一次疼痛,目标是将运动痛控制在3 分内,当活动痛>5 分时静脉注射帕瑞昔布钠。②术后饮食：术后尽早恢复经口进食,在全身麻醉清醒后饮服12.5%的碳水化合物饮品400 ml,先给予流质饮食,恢复通气后即可进食半流质饮食。③术后早期活动及康复锻炼：患者清醒后不必去枕平卧6 h,取半卧位,鼓励患者咳嗽排痰,早期拔出尿管和引流管,术后第1 天在身体可耐受的前提下即可下床活动,循序渐进增加活动量。

1.3 观察指标及判定标准 比较两组术后恢复情况(肛门排气时间、下床活动时间、尿管留置时间、引流管留置时间、术后住院时间)、术后不同时间(术后12、24、48、72 h)VAS 评分及术后并发症发生情况。采用VAS 评定患者的疼痛疼痛,分值0～10 分,评分越高表示疼痛越强烈。并发症包括肺不张或感染、切口感染、心律失常及下肢静脉血栓。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差 ()表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后恢复情况比较 研究组术后肛门排气时间、下床活动时间、尿管留置时间、引流管留置时间、术后住院时间明显短于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组术后恢复情况比较()

表1 两组术后恢复情况比较()

注：与对照组比较,aP<0.05

2.2 两组术后不同时间VAS 评分比较 研究组术后12、24、48、72 h VAS 评分均低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组术后不同时间VAS 评分比较(,分)

表2 两组术后不同时间VAS 评分比较(,分)

注：与对照组比较,aP<0.05

2.3 两组术后并发症发生情况比较 研究组术后肺不张或感染、心律失常发生率均低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)；两组切口感染和下肢静脉血栓发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组术后并发症发生情况比较［n(%)］

3 讨论

ERAS 理念首次于2001 年被提出,经过20 年的实践被证明确有价值,并先后在各个科室中相继推广。ERAS 的目的是通过多学科协作最大化减少患者生理及心理的创伤应激反应,促进患者更快康复,早期出院,节约医疗资源,减少医疗支出,其理念是以患者为中心进行服务。ERAS在胸外科中的应用处于起步阶段,本研究在单孔胸腔镜肺叶切除患者围手术期中实施了ERAS 理念,主要措施及循证医学证据如下：①宣教及心理干预：健康教育与心理干预的质量已成为衡量医院护理质量与护理人文性的重要评价指标,做好住院患者的宣教工作与心理干预不仅有益于减少其心理应激反应,减少手术风险,还有助于减少医患纠纷；②术前营养风险评估：研究表明,术前有营养风险的患者对其进行营养支持治疗有助于减少手术并发症,而术前营养支持治疗并不能使无营养风险的患者获益［2］,因此,术前要做好患者的营养风险评估,并予以个体化的营养支持治疗；③缩短术前禁食、禁饮时间：术前长时间禁食、禁饮会使患者出现口渴、饥饿、不良情绪等反应,而研究表明,缩短术前禁食、禁饮时间不仅能避免患者出现以上情况,还能减少术后胰岛素抵抗,缩短术后住院时间。另有研究表明,术前6 h 禁食,并于术前2 h 饮糖盐水不会增加麻醉反流误吸的发生［3］；④术前不灌肠：研究表明,术前灌肠是一个应激源,尤其是老年术前灌肠易引起电解质紊乱等不良反应；⑤术前不常规使用麻醉药：研究表明,术前麻醉用药可能导致术后苏醒时间延长,尤其是老年患者会增加术后谵妄的风险［4］；⑥保护性通气策略：研究表明,保护性通气策略有助于减少肺不张等并发症发生［5］；⑦限制性输液：研究表明,液体治疗可扩容,改善组织灌注,但容量负荷过多会导致肺水肿［6］,术中应避免液体输入不足或过度,可采取目标导向液体治疗理念,研究表明,大手术中采取目标导向液体治疗可减少25%～50%的术后并发症［7,8］；⑧多模式镇痛：控制术后疼痛不仅能提高患者的舒适度,还可减少心肺并发症,并为患者经口摄食与早期活动提供良好条件；⑨术后早期经口进食：研究表明,术后早期经口进食可促进肠道蠕动,减少菌群失调及异位,减少术后并发症［9］；⑩术后早期活动：术后早期活动有助于血液循环,增强肺活量,增强肠道运动功能,可有效减少肺部感染、下肢深静脉血栓形成等并发症［10］。本研究结果显示,研究组术后肛门排气时间、下床活动时间、尿管留置时间、引流管留置时间、术后住院时间明显短于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。研究组术后12、24、48、72 h VAS 评分均明显低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。研究组术后肺不张或感染、心律失常发生率均明显低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。

综上所述,对单孔胸腔镜肺叶切除患者围手术期应用ERAS 理念进行干预,可明显改善术后疼痛,缩短患者恢复时间,降低肺不张或感染、心律失常等并发症,是加快患者术后康复的有效途径。