五行针灸“瘢痕阻滞”理论下针刀松解治疗胸腰椎骨折术后慢性腰背痛

直彦亮，孔 畅，贺 宪，林思薪

（广州市番禺区中医院脊柱科，广东广州 510000）

胸腰椎骨折是临床上常见的脊柱创伤性疾病，主要原因是外力对胸腰椎骨质连续性破坏，严重者可合并有脊髓、脊神经损伤，给临床治疗带来极大的困难和挑战。手术作为胸腰椎骨折最主要的治疗手段，常使用传统的后正中切口入路，但该手术方式需要大范围剥离和牵拉椎旁肌肉，为减少术中出血需用电刀贴骨面分离，灼烧椎旁肌并伤及骨膜，造成椎旁肌缺血和去神经化，很多患者会产生顽固性的腰背痛[1]。胸腰椎骨折术后慢性腰背痛在中医学中属于“经筋病”或“腰脊痛”范畴。《灵枢·经脉》云：“人始生，先成精，精成而脑髓生，骨为干，脉为营，肉为墙，皮肤坚而毛发长。”手术造成五体不和，动静失衡，筋滞骨错，瘢痕阻络，经脉瘀阻。笔者在五行针灸“瘢痕阻滞”理论下针刀松解治疗胸腰椎骨折术后慢性腰背痛取得了满意疗效。

1 资料和方法

1.1 病例选择

选取2017年8月-2019年8月在广州市番禺区中医院脊柱科诊治的胸腰椎骨折术后慢性腰背痛患者34例：男20例，女14例；年龄26～54岁；手术方式为传统后正中入路。患者详细资料见表1。

表1 患者基线资料

纳入标准：依据美国NIH 疼痛协会特别小组于2010 年制定的标准[2]，慢性腰背部疼痛时间在3 月以上、或半年内疼痛总时间3月以上者，临床表现为腰背痛局限在术口周围，疼痛以胀痛为主，肌肉僵直，可扪及筋结或条索，广泛压痛，无下肢放射痛、麻木、乏力等神经损伤症状，久坐、久站及劳累后症状加重，直腿抬高试验（-），股神经牵拉试验（-）；术口愈合良好，无红肿、肤温增高、渗出等感染征象。

排除标准：①内固定失败等需要再次手术治疗的患者；②腰椎滑脱、腰椎管狭窄症等其他腰椎退行性疾病；③存在脊柱感染性疾病，或脊柱肿瘤等疾病者；④严重骨质疏松者；⑤妊娠或哺乳期妇女；⑥严重内科疾病，凝血功能障碍患者，精神病患者。

1.2 治疗方法

1.2.1 穴位选择

胸腰椎骨折术口附近，取督脉及膀胱经上腧穴、阿是穴，取穴原则：术口疤痕上下各两个棘突间隙，左右距后正中线约3寸。以腰1骨折为例，取穴包括督脉上中枢、脊中、命门、腰阳关等，膀胱经上肝俞、胆俞、脾俞、胃俞、三焦俞、肾俞，以及旁路魄门、阳纲、意舍、胃仓、盲门、志室等，瘢痕处不取穴；腧穴取穴附近需扪及硬结或条索、或肌肉僵直感，张力较高者。

1.2.2 操作方法

患者取俯卧位，充分暴露胸腰段皮肤，按照取穴原则在腧穴附近寻找阳性反应点，确定针刺穴位。75%酒精常规消毒皮肤，使用汉章4 号I 型0.4 mm ×30 mm小针刀，按照针刀四步进针法实施，顺经络方向依次取穴：督脉先下后上，刀口线与人体纵轴方向一致，针刀体向脚侧倾斜30°；膀胱经先上后下，刀口线与人体纵轴方向一致，针刀体向头侧倾斜30°。注意进针力度与深度，切断结节筋膜或条索，解除张力，当指下感觉结节消散时出针，局部压迫止血并用创可贴覆盖针眼，5～7d治疗一次，3次为一疗程。

1.2.3 针刀术后手法

采用清宫正骨手法流派三搬法（轻手法），搬肩推背、搬腿推腰、搬肩推臀，反复3次。

（1）搬肩推背：右手搬起患者肩部，左手在其腰背部轻推轻拉3次，如拉弓状，维持3 s后放松。

（2）搬腿推腰：左手搬起患者大腿，右手在其腰部轻推轻拉3次，如拉弓状，维持3 s后放松。

（3）搬肩推臀：患者侧卧，上侧腿屈膝屈髋，自然放松，下侧腿伸直。医者一手搬肩向后，另一手推臀向前。令患者放松，医者逐渐加大角度，待有固定感时，维持该角度约3 s。

1.3 观察指标及疗效评定

(1)评估治疗前后的疼痛缓解情况，用视觉模拟评分(VAS)[3]，0分代表无疼痛，10分代表难以忍受的疼痛。

(2)Oswestry 功能障碍指数(ODI)[4]，评分随着功能障碍程度的加剧而增高。

(3)根据改良的MacNab 疗效评定标准[5]进行疗效评价。优：症状完全消失，恢复原来的工作和生活。良：有轻微症状，活动轻度受限，对工作生活无影响。可：症状减轻，活动改善，影响正常工作和生活。差：治疗前后无差别，甚至加重。优良率（%）=（优例数+良例数）/总例数×100%。

1.4 统计学方法

2 结果

治疗一个疗程，随访1月，治疗后患者症状均有改善。VAS 评分治疗前6.22 ± 1.12 分，治疗后1.53 ±0.98分，治疗前后比较差异具有统计学意义(P＜0.05)；ODI 指数治疗前56.32 ± 8.35 分，治疗后23.21 ± 4.63分，治疗前后比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。疗效评价根据改良的MacNab疗效评定标准，治疗后优9例，良23例，可2例，优良率94.12%。

3 讨论

胸腰椎骨折采用传统手术入路，手术操作以病变节段为中心做后正中切口，依次切开皮肤、皮下组织，电凝止血，切开腰背筋膜，沿棘突两侧骨膜下剥离椎旁肌，直达关节突、椎弓板及横突后侧，将两侧椎旁肌牵开，置入椎弓根螺钉，安装钉棒系统，撑开复位，逐层缝合完成手术。手术过程需剥离附着在棘突和椎板上的骶棘肌、多裂肌等椎旁肌肉，尤其是多裂肌的损伤，破坏了脊柱的动力性稳定[6-7]，加上电刀的烧灼及长时间牵拉，使椎旁肌群去神经化，腰神经后内侧支受损，椎旁肌肉缺血萎缩坏死[8]，产生炎症反应，炎性粘连、挛缩及变性坏死，引起腰背痛[9]。中医认为，手术对椎旁肌大量剥离，破坏了筋肉、骨骼的初始结构，又因术中长时间对肌肉进行牵拉，造成广泛肌肉、软组织损伤，术后瘢痕形成，瘀阻脉络而致气血运行不畅。经筋为病，其“主束骨而利关节”的功能失常，导致肌肉萎缩与关节屈伸不利，不通则痛，出现疼痛症状[10]。本研究采用五行针灸中瘢痕阻滞理论，对手术瘢痕周围穴位进行针刀松解，取得满意的疗效。

五行针灸源于《黄帝内经》已有一千多年历史，是在五行学说的基础上，通过中医的辨证论治、体质学说，依据疾病发展过程中每一个阶段的病理概括来确定治疗方案，强调机体体质变化是产生病证异同的关键[11]。五行针灸指出，手术后形成的瘢痕，可能阻碍经气运行的通路，经络就是人体中运行气血的道路，经气在十二经脉之间循环往复运转，在病理状态下就会出现出入阻滞、循环阻滞。《灵枢·经别第十一》曰：“夫十二经脉者，人之所以生，病之所以成，人之所以治，病之所以起，学之所始，工之所止也。”是说疾病的产生和生成因为十二经脉，疾病之所以能治亦是因为十二经脉。《灵枢·经脉第十》曰：“经脉者，所以能绝生死，处百病，调虚实，不可不通。”一般来说经气会在瘢痕组织周围或者通过瘢痕另寻通路，但是传统胸腰椎后路开放手术，术口深大且剥离广泛，经气很难建立另外通路，形成经气阻塞，气血阻滞不通。五行针灸对瘢痕导致的阻滞，治疗原则非常简单，将针刺入紧邻瘢痕上下之腧穴，顺经络方向进针，施补法。如未达到期望效果，可泄先针之腧穴并留针，然后刺入瘢痕另一侧腧穴，把经气引过去，穿越瘢痕。手术瘢痕区域处于中医督脉及足太阳膀胱经的循行范围。督脉的循行类似脊髓的走向；足太阳膀胱经行走于脊柱两旁1.5寸的旁线，类似交感神经在脊柱旁的位置。脊柱两旁3寸的旁线，几乎与脊神经后支的皮神经通路一致，可见手术损伤造成的椎旁肌肉的去神经化刚好也在督脉和足太阳膀胱经脉上。在督脉及足太阳膀胱经取穴，腧穴处施以针刀，针刀既有针刺的整体效应，起到疏通经络、调理气血的作用，又有刀具切割松解的机理，可以消除组织间的粘连、解除高应力纤维及组织内压、改善局部的无菌性炎症与血液循环，同时可以调节受损软组织细胞的内环境的平衡，达到“以松至通，通则不痛”目的。

综上所述，针对胸腰椎骨折传统手术入路造成的慢性腰背痛，采取五行针灸“瘢痕阻滞”理论下针刀松解具有较明显的临床优势。随着脊柱微创技术的发展，近几年胸腰椎骨折多采用经椎旁肌间隙入路等微创手术方式，术后慢性腰背痛的发生率有所下降[12]，但运用该治疗方案，也能取得更为满意的临床效果，值得临床推广。