分析社区糖尿病慢病管理模式对患者血糖控制情况影响

刘 元，卢 琦

（1.延庆镇社区卫生服务中心全科，北京延庆 102100；2.延庆区医院内分泌科，北京延庆 102199）

糖尿病是临床多发慢性疾病，该病患者以胰岛素分泌缺陷或者作用缺乏为主要特征，患者机体长时间维持高血糖，会累及多个器官和组织，严重程度下会致使眼睛、心脏、肾脏及神经等出现功能衰竭的表现。国际糖尿病联合协会指出，现阶段全世界范围内糖尿病患者例数达到4.15亿人次，预测到达2040年，该病患者例数能够达到6.42亿，是一项重要而严重的公共卫生难题[1]。该病患者需要接受终身药物治疗，不仅仅需要为患者提供降糖药物，同时要为其制定出差异化、针对性的运动管理及饮食管理[2]。我国当下主要由基层卫生服务机构负责实施慢性病管理，选取科学有效的模式，促使慢性病管理水平提升，落实有效、优质化的管理模式，是社区管理者重点探讨的课题之一。本次研究以社区糖尿病患者为对象，分析规范性糖尿病慢病管理的应用效果。

1 资料和方法

1.1 一般资料本次研究对象为280例社区糖尿病患者，收治时间为2019年11月至2020年11月，按照随机数字表法将其均分为两组，其中对照组140例，男75例，女65例，年龄为45～76岁，平均年龄（60.18±5.89）岁；试验组140例，男74例，女66例，年龄为46～78岁，平均年龄（60.76±5.13）岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究所有患者均知情同意本次研究。纳入标准：①与2型糖尿病诊断标准相符[3]；②血压控制稳定；③能够接受长期社区管理；④能够在1年内接受随访。排除标准：①经诊断为1型糖尿病；②同时存在严重性糖尿病并发症；③具有精神病史；④患有恶性肿瘤；⑤存在沟通、交流障碍的患者。研究经延庆区医院医学伦理委员会批准。

1.2 干预方法对照组患者给予常规管理模式：收集患者一般资料，为患者建立个人档案，详细记录患者的住址、性别、疾病史、饮食习惯、姓名、年龄、用药情况、文化水平以及家庭成员的健康水平等，以便于在为患者提供社区随访时，能够更便捷记录和查找患者的一般资料。每个季度为患者做1次随访，叮嘱其严格按照医嘱服药，适当饮食和运动。

试验组患者给予规范性糖尿病慢病管理模式，成立慢性病管理团队，主要包括医生、营养师、中医师、健康管理师及护理人员。团队职责主要包括为社区居民提供健康指导、上门服务、体检服务、档案管理服务及定期随访等，详细观察和记录患者日常生活状态和病情变化情况，为患者提供针对性医护方法，具体内容有：①针对年龄≥65岁患者，叮嘱其定期接受体检，每年至少1次。②每个季度为患者展开1次随访，面对面交流，详细了解患者血糖控制情况。③针对瘫痪、生活不能自理等特殊人群，护理人员需为其展开上门指导。④定期根据患者实际情况，为其提供健康指导，本次研究将时间规定在每周五。⑤针对血糖指标和血压指标出现异常的患者，护理人员需为其进行跟踪随访，时间为2周，对于血糖指标、血压指标无法控制者实施转诊服务。⑥掌握患者的剩余药物剂量，分析其是否严格遵循医嘱服药，如果患者未能够遵循医嘱按时按量服药，护理人员需深入分析其原因，着重为其讲解长时间处于低血糖状态和高血糖状态的危害，做好患者家属的思想工作，为其展开健康宣教，提升其对于糖尿病的认知程度，叮嘱其对患者做好监督工作，促使其养成遵医用药的习惯。⑦组建同伴支持小组活动，鼓励患者积极参与，通过病友之间的相互交流和沟通，分享自身抵抗疾病的经验，例如，护理人员可以组织病友展开厨艺比赛、运动会等活动，营造出愉快、轻松的氛围，促使其认知水平提升，加强医患之间的信任感，建立起二者之间友好沟通的桥梁。⑧教会患者计算每日所需热量的方法，依据计算结果制定出合理的饮食计划，鼓励患者阅读食物营养成分表以及膳食指南，令其掌握饮食交换的方法，明白不同食物之间含有的升糖指数，明确进食顺序对患者血糖指标产生的影响。⑨对患者的心肺功能进行评估，评价其身体素质，以患者个人喜好为基础，引导其选取适宜的运动方式，包括慢跑、太极拳、快步走、游泳及登山等，鼓励其与病友或者是家属一起锻炼，在锻炼过程中需严格控制运动时间和强度，随身携带糖果，预防患者出现低血糖。

1.3 观察指标①评估两组患者心理状态：采取焦虑自评量表（SAS）[4]，对焦虑程度进行评价，采取抑郁自评量表（SDS）[5]，对抑郁程度进行评价，分数越高证明不良情绪程度越严重。②评估两组患者相关指标改善情况：采取便携式血糖仪两组的空腹血糖（FPG）水平和餐后2 h血糖（2 hPG）；抽取患者空腹状态下静脉血2 mL，采取奥林巴斯AU400全自动生化分析仪，分离血清，转速为1 500 r/min，时间为5 min，测定三酰甘油水平和胆固醇水平，展开组间对比。③评估两组患者疾病知识掌握情况：观察两组患者的疾病防治知识、生活知识、用药知识和疾病知识评分，展开组间对比。④评估两组患者血糖指标控制达标情况：观察两组患者的糖化血红蛋白（HbA1c）、2 hPG和FPG的达标例数，其中HbA1c达标水平：＜7.0%；2 hPG：＜10.0 mmol/L；FPG：处于4.4～7.0 mmol/L之间，计算对比各项达标率。⑤评估两组患者的服药依从性：采取自制调查问卷，分值0～100分，包括完全依从（＞90分）、部分依从（70～90分）和不依从（＜70分），对比两组服药依从性，总依从率=完全依从率+部分依从率。

1.4 统计学分析数据分析用SPSS 19.0软件，计量资料用（±s）表示，行t检验；计数资料用[例（%）]表示，行χ2检验，P＜0.05代表具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者心理状态比较试验组患者的SAS评分和SDS评分改善情况均明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

表1 两组患者心理状态比较（分， ±s ）

表1 两组患者心理状态比较（分， ±s ）

注：与管理前比较，*P＜0.05。SAS：焦虑自评量表；SDS：抑郁自评量表。

组别 例数 SAS SDS管理前 管理后 管理前 管理后试验组 140 58.35±3.65 32.35±3.65* 56.35±4.15 30.25±3.25*对照组 140 58.45±3.12 41.25±4.15* 56.98±3.65 39.25±4.11*t值 0.246 19.054 1.349 20.324 P值 0.806 0.000 0.179 0.000

2.2 两组患者相关指标改善情况比较与对照组患者三酰甘油、胆固醇和餐后2 h血糖水平相比，试验组均明显更低，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

表2 两组患者相关指标改善情况比较（mmol/L， ±s ）

表2 两组患者相关指标改善情况比较（mmol/L， ±s ）

组别 例数 空腹血糖 三酰甘油 胆固醇 餐后2 h血糖试验组 140 6.78±2.32 1.13±0.24 4.68±1.79 9.13±3.79对照组 140 7.25±2.35 1.68±0.29 5.35±1.87 10.25±4.12 t值 1.684 17.288 3.062 2.367 P值 0.093 0.000 0.002 0.019

2.3 两组患者疾病知识掌握情况比较与对照组患者的疾病防治知识、生活知识、用药知识和疾病知识评分相比，试验组均明显更高，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表3。

表3 两组患者疾病知识掌握情况比较（分， ±s ）

表3 两组患者疾病知识掌握情况比较（分， ±s ）

组别 例数 疾病防治知识 生活知识 用药知识 疾病知识试验组 140 7.65±1.25 8.62±1.79 5.99±1.65 6.35±1.32对照组 140 5.25±1.41 6.35±1.26 4.15±1.35 5.57±1.41 t值 15.070 12.270 10.212 4.778 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.4 两组患者血糖指标控制达标情况比较与对照组患者的HbA1c达标率、2 hPG达标率和FPG达标率相比，试验组均明显更高，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表4。

表4 两组患者血糖指标控制达标情况比较[例(%)]

2.5 两组患者服药依从性比较对照组患者服药依从性为82.14%，试验组为96.43%，后者明显更高，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表5。

表5 两组患者服药依从性比较[例(%)]

3 讨论

糖尿病是临床上发生率较高的异质性疾病之一，患者机体糖调节出现异常。近些年来，该病发生率明显提升，成为影响到人们身体健康的一项公共问题，在医学发展的推动下，患者的宏观指标以及相应微血管并发症得到了有效控制，患者的预期寿命明显延长，但是针对该病的老年患者来说，其健康并发症发生率依然居高不下，常见的有痴呆、认知损害等，故而，做好慢性病管理工作，提升患者预后，是改善患者病情、提升其生活质量的关键所在[6]。社区卫生服务在我国公共卫生服务中占据着重要地位，特别是对于慢性病管理来说，其既能够有效降低大中型医院的工作压力以及就诊压力，同时还能够显著提升患者的整体疾病管理水平，促使其生活质量得到提升[7]。

本次研究实施规范性糖尿病慢病管理，相对于常规管理模式来说，该管理模式通过组建团队为患者提供规范性管理，能够及时发现患者在自我管理过程中出现的问题，并采取针对性措施予以解决[8]。社区可以在1年内，持续为患者展开随访，详细记录患者出现的不良症状，分析其血糖控制效果，根据其血糖指标变化的情况，及时调整健康管理措施。知识教育是社区疾病管理中至关重要的一部分，可为患者提供疾病防控指导以及咨询服务。在社区疾病管理方案中，评估患者的耐受性，结合其个人爱好，为其选取适宜的运动方式，严格控制运动时间和运动强度，可提升其治疗依从性。另外，糖尿病病患者具有较长的病程，患者主要采取药物治疗，且在短时间内一般不会出现明显疗效，因此，患者在接受治疗时容易出现沮丧、焦虑等不良情绪，而不良情绪的产生会对患者后续血糖指标控制情况产生不良影响。而以患者为中心，分析其心理需求，实施针对性护理指导，及时消除其负性情绪，则可以帮助其建立抵抗疾病的自信心[9]。

相对比于一般人群来说，糖尿病患者发生抑郁症和焦虑症的概率更高，给予患者加强管理，能够显著减轻患者不良情绪，促使其血糖控制效果提升[10]。另外，经临床调查表明，随访频率与血糖控制效果之间具有相关性，在当年内管理频次高于8次时，能够大幅度提升患者的血糖指标和血压指标管理效果[11]。本次研究结果表明，试验组的SAS评分和SDS评分改善情况均明显优于对照组（P＜0.05）；试验组的甘油三酯水平、胆固醇水平和餐后2 h血糖（2 h PG）水平均明显低于对照组HbA1c达标率、2 hPG达标率、FPG达标率、疾病防治知识、生活知识、用药知识、疾病知识评分和服药依从性均明显高于对照组（P＜0.05）。说明规范性糖尿病慢病管理的应用可以促使患者血糖指标改善，获取到满意的管理效果。可见，建立规范性糖尿病管理团队，为患者提供全面、精细化的干预措施，定期引导患者接受体检，提升随访频率，为患者提供上门服务，可充分了解患者病情变化情况，合理应用医疗资源，获取到更显著的医疗效果。米艳丽的临床研究表明[1]，在实施规范化管理后，糖尿病患者的血糖控制达标率约为57.14%，依从率约为90.77%，而采取常规管理模式的患者血糖控制达标率尚不足40.00%,依从率则约为72.31%，与本次研究结果具有一致性。

综上所述，给予社区糖尿病患者规范性糖尿病慢病管理能够有效改善患者的血糖水平和心理状态，提升患者疾病知识掌握情况和服药依从性，管理效果显著，具有推广价值。