自拟益肾利石汤联合输尿管软镜碎石术治疗肾结石的效果

覃新华，胡传义，马 杰，章 璟，郑景存，褚 健，崔心刚

（1.宁夏医科大学，银川 750004；2.上海市浦东新区公利医院泌尿外科，上海 200135）

肾结石是泌尿外科常见的疾病，其发病率高，症状及并发症复杂，严重影响患者的身体健康和生活质量。随着医疗技术和理念的不断革新，输尿管软镜碎石术（RIRS）已被广泛接受并成为治疗直径＜2 cm肾结石的一线治疗方法，但患者术后仍有不同程度的结石残留[1]、肾脏的微小损伤等[2-3]不足，为改善临床治疗效果，中西医结合治疗越来越受到重视。研究表明[4]，中医药在促进结石排出、减少血尿及保护肾脏功能方面有独特优势，能够减少手术对肾脏的损伤，提高手术成功率，减少并发症。王战平[5]运用体外震波碎石术联合中药排石汤治疗肾结石总有效率达94%，且中药排石汤对减少术后血尿及肾绞痛等并发症有一定疗效。吕明海等[6]研究发现，体外震波碎石术后辅以中药治疗，能够减少碎石次数、缩短结石排净时间、改善血肌酐、尿素氮水平等。刘亚玮等[7]实验证明体外震波碎石术后应用中药排石汤可以降低炎性细胞因子白细胞介素IL-2、IL-6、TNF-α，提高患者T细胞亚群CD3+、CD4+等，增强红细胞免疫功能，减轻震波碎石诱发的炎性反应，提高治疗效果。本研究选择2017年11月至2019年10月于上海市浦东新区公利医院泌尿外科住院治疗的180例肾结石患者作为研究对象，观察自拟益肾利石汤联合RIRS治疗肾结石的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

180例肾结石患者均经泌尿系CT平扫、泌尿系B超检查确诊为肾结石。入选标准：1）诊断符合《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》标准[8]；2）年龄18～70岁；3）结石直径＜2.0 cm；4）结石CT值400～1 200 HU；5）近6个月无心机梗死、脑梗死、脑溢血等严重心脑血管疾病；6）血液凝固功能正常；7）病程1周至1个月；8）无泌尿系感染，肾功能良好，符合RIRS技术的治疗指针。排除标准：1）有严重心、肺、肝、肾功能不全，无法耐受麻醉和治疗者；2）文化程度低，无法理解知情同意书内容者；3）因输尿管梗阻或甲状旁腺功能亢进出现继发性肾结石者；4）血糖、血压控制不佳者。

1.2 分组

180例肾结石患者按治疗方式分成观察组与对照组，每组各90例。观察组男性67例，女性23例；年龄18～70岁，平均年龄（46.22±13.74）岁；其中肾盂结石45例、上组肾盏结石19例、中组肾盏结石16例、下组肾盏结石10例。对照组男性73例，女性17例；年龄22～68岁，平均年龄（44.29±11.54）岁；其中肾盂结石46例、上组肾盏结石24例、中组肾盏结石12例、下组肾盏结石8例。所有患者无结石病史，术前术后均无泌尿系及全身感染等严重并发症。观察组与对照组患者在性别、年龄、结石部位、结石大小及结石种类方面差异均无统计学意义（P均＞0.05），具有可比性。本研究方案通过上海市浦东新区公利医院医学伦理委员会批准，患者或其家属签署知情同意书。

1.3 方法

1.3.1 手术方法 所有患者术前2周常规留置双J管。两组RIRS术均由同一位医生在全麻下完成，具体操作过程如下：输尿管硬镜直视下拔除双J管，在导丝引导下进镜上行并观察输尿管有无扭曲、狭窄或结石，留置斑马导丝，退出硬镜。顺导丝置入F13/15输尿管软镜鞘，上端达肾盂输尿管连接处。注射器手动灌注冲洗，经软镜鞘置入软镜，进镜至肾盂。依次检查肾上盏、中盏、下盏，寻及结石后，将镜体退至镜鞘内，置入200μm光纤，以10～20 W功率从周围向中心按“虫蚀”法将结石雾霾化，用取石网篮取出较大结石。仔细检查无＞2 mm的结石残留，留置导丝，在导丝引导下置入F5双J管。术后常规予以抗感染、补液等对症处理，术后第1天拔出尿管、术后2周在局麻下拔除双J管。

1.3.2 术后治疗 1）观察组联合益肾利石汤进行治疗：患者于RIRS前7 d开始给予自拟益肾利石汤治疗，术后再连续服用3周共1个月为1个疗程，方剂组成：海金沙30 g、金钱草30 g、生鸡金30 g、石苇15 g、车前子20 g、黄精15 g、川断12 g、杜仲12 g、枳壳15 g、炒蒲黄15 g。取上药1剂，加冷水500 mL浸泡60 min，大火煮沸，小火煎30 min，取汁150 mL；再加水200 mL，煎煮取汁150 mL，二汁相合，每日午、晚饭后1 h顿服。2）对照组患者RIRS术后予以止血、解痉、抗感染等常规治疗，嘱患者每天饮水量＞2 L，多排尿，适当多行跳绳、爬楼梯等运动；取健侧卧位休息。

1.4 尿液中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白（uNGAL）和尿液半胱氨酸蛋白酶抑制剂（uCys-C）的检测

分别于术前7 d、术后24 h收集患者尿液10 mL，检测uNGAL和uCys-C水平。uNGAL用酶联免疫吸附法（ELISA）检测，检测步骤严格按照试剂盒（上海恒远生物科技有限公司，批号HY22345E）说明书操作[9]；uCys-C采用ADVIA1800全自动生化分析仪（德国西门子）检测。

1.5 疗效评价

患者于术后每天自行观察记录腰痛和肉眼血尿情况，术后1 d行腹部平片、术后1个月行泌尿系CT平扫检查，术后残石＞4 mm即为结石残留；统计并比较两组患者的临床疗效。疗效参照《尿石症中西医结合诊疗规范（试行）》[10]中相关标准评定，治愈：患者结石排净，临床症状全部消失，辅检提示结石全部排出；好转：患者临床症状明显改善，辅检提示结石部分排出；无效：患者临床症状无变化或加重，辅检提示结石大小、位置无变化。总有效（%）=治愈（%）+好转（%）。

1.6 术后并发症发生情况

统计两组患者术后出现发热、肾绞痛、尿道出血、石街等并发症例数。

1.7 统计学方法

数据应用SPSS 17.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例或%表示，组间比较采用χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术前后uNGAL、uCys-C水平变化

两组患者术后uNGAL和uCys-C水平均高于治疗前（P均＜0.05）；手术前两组患者uNGAL和uCys-C水平差异均无统计学意义（P均＞0.05），见表1。

表1 两组患者碎石前后早期肾损伤程度的对比（±s，ng·mL-1）

表1 两组患者碎石前后早期肾损伤程度的对比（±s，ng·mL-1）

组别 n uNGAL uCys-C术前 术后24 h t值 P值 术前 术后24 h t值 P值观察组 90 4.72±0.93 16.91±3.87 4.362 0.021 24.78±3.21 36.88±3.71 3.943 0.016对照组 90 4.85±0.91 21.52±4.73 5.284 0.003 25.19±3.46 42.29±5.19 4.672 0.023 t值 0.271 4.172 0.034 5.242 P值 0.324 0.017 0.054 0.003

2.2 两组患者临床疗效比较

观察组总有效率（98.89%）和对照组总有效率（96.67%）差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者临床疗效比较［例（%）］

2.3 两组患者术后结石残留率比较

术后1 d，观察组结石残留率与对照组差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1个月，观察组结石残留率（1.11%）低于对照组（7.78%）（P＜0.05）；术后1个月，观察组和对照组的结石残留率均低于术后1 d（P均＜0.05），见表3。

表3 两组患者术后结石残留率比较［例（%）］

2.4 两组患者并发症发生率比较

术后观察组并发症总发生率（20%）低于对照组（40.00%）（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者并发症发生率比较［例（%）］

3 讨论

肾结石是泌尿外科的常见病、多发病[11]。形成原因主要与患者的饮食结构、个人体质、生活工作习惯、日常运动、遗传因素等相关[12]。近年来，随着工作生活节奏的加快、日常活动量的减少以及饮食结构的转变，我国泌尿系结石的发病率呈明显上升趋势[13]。RIRS是利用人体的天然通道进行手术，体表无伤口，具有更大的微创优势[14]。钬激光碎石过程中，一方面，为了保持术野清晰需要不停地向肾集合系统注入生理盐水，当灌注压力超过一定程度时，可引起肾盂内液体反流，对肾功能间接造成损伤[15]；另一方面，钬激光的碎石能量也可直接造成肾实质的热损伤。

uNGAL是Lipocalin家族中的一种小分子质量分泌蛋白，最先在受损伤的肾小管内高表达，被认为是诊断早期肾小管损伤最有效的生物学标志之一，可以反映肾小管的受损程度[16]。uCys-C是反映肾小球早期损伤的内源性指标，不受年龄、性别、饮食结构、肌肉含量等因素影响，可以反映肾小球功能的变化，其敏感度高于目前临床常用的指标血清肌酐（Scr）[17]。研究发现[2，18]，不同碎石方法均可对肾脏造成不同程度的损伤，引起术后uNGAL、uCys-C水平的变化，于术后24～48 h达高峰，之后逐步下降，于术后1周恢复至正常水平。

RIRS是将结石碎成微小碎块，之后随着尿液自行排出体外，但受多方面因素的影响，如输尿管梗阻、尿量及活动量受限等，很多患者术后仍有不同程度的结石残留。残余的微小结石不仅易形成结石复发的核心，导致结石复发，还易在输尿管狭窄处形成局部梗阻，并发血尿、感染、肾积水，最终导致肾功能受损。因此，RIRS后整体治疗效果难以尽善尽美[19]，如何进一步降低RIRS的残石率已经成为临床关注的重点课题[20]。

近年来，中医药在促进结石排出、减少血尿以及保护肾脏功能方面有独特优势，为众多肾结石患者所接受与肯定[21]。本研究以RIRS为基础，辅以益肾沥石汤，结果显示，术后24 h观察组uNGAL、uCys-C低于对照组；术后1个月，观察组结石残留率、并发症发生率均低于对照组；说明益肾沥石汤具有减轻RIRS所致的肾损伤的作用；同时，还有协助排石、降低手术并发症的作用。

肾结石在中医理论中属于石淋、血淋、砂淋等范畴。中医学认为肾结石的病因病机多为湿热下注、灼炼津液，使水热互结、尿质凝聚而形成结石，淤积水道故而发病。因此，清热利湿、理气排石、补肾活血为治则[22]。益肾沥石汤方中金钱草、海金沙、生鸡金、石苇、车前子具有清热解毒、利水通淋、消肿散瘀的功效[23]，共为君药；川断、杜仲、黄精具有补助人体阳气、益肾的功效，共为臣药[24]；枳壳、炒蒲黄具有行气止痛、活血化瘀的功效，共为佐药。全方合用，可利尿通淋、益阳补肾、行气止痛，有利于护肾、排石。

综上所述，益肾沥石汤可以改善RIRS所致的肾损伤，同时还有提高结石清石率、降低手术并发症的功效，临床使用价值显著，值得推广。