1例奥沙利铂联合替吉奥化学治疗致皮疹伴骨髓抑制患者的药学监护

摘要： 目的 进行药学监护，保证安全用药。方法 介绍 1 例 64 岁男性患者胃恶性肿瘤（cT3-4N1M1）5月余，肝内多发结节灶，考虑转移性肿瘤，要求继续治疗的用药监护情况。结果 患者入院后予奥沙利铂联合替吉奥（SOX）化学治疗观察病情平稳平稳出院。后来院复查，临床药师在治疗过程中密切观察病情变化，及时发现皮疹伴骨髓抑制的不良反应并提出予依巴斯汀片治疗皮疹瘙痒，重组人粒细胞集落刺激因子升粒细胞对症治疗后，患者症状缓解出院。结论 药师进行用药监护，对患者用药安全有效可起到很好作用。

关键词： 临床药师; 药学监护;奥沙利铂;替吉奥;骨髓抑制

【中图分类号】 R9    【文献标识码】 A      【文章编号】2107-2306（2022）03--01

奥沙利铂联合替吉奥（SOX）化学治疗，是一种一线的化疗方案[ 1 ]，主要针对癌症有胃癌、肠癌等，临床上常用此方案治疗难以进行手术的晚期胃癌、肠癌的患者，最常见不良反应为恶心呕吐、皮疹、肝肾功能损害以及骨髓抑制等[ 2-5]。临床药师在用药过程中加强监护，可及时发现不良反应并提出处理方法。笔者通过对1例奥沙利铂联合替吉奥化学治疗致皮疹伴骨髓抑制患者的药学监护进行分析，旨在为临床提供参考。

1 病例概况

患者，男性，64 岁，2021年11月18日因“发现胃恶性肿瘤（cT3-4N1M1）5月余，肝内多发结节灶，考虑转移性肿瘤”，为进一步治疗入院。入院体格检查，体温 36.2 ℃，脉搏81 次 /min，呼吸为18次 /min，血压为 142/66 mm Hg。 神清，精神软，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，心肺无特殊，全腹未及明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。辅助检查示血常规白细胞计数2.5 × 109 / L，血红蛋白97g / L，血小板计数65× 109 / L，中性粒细胞计数 0.9 × 109 / L; 辅助检查，腹部CT平扫加增强，胃底部见不规则软组织肿块影，增强后呈不均匀强化，局部与肝左叶紧贴，结合胃镜及病理，考虑胃癌。肝内多发结节灶，考虑肝脏多发转移性肿瘤。

2 治疗及药学监护

2.1 治疗经过

患者入院后完善相关检查，明确诊断为胃恶性肿瘤晚期（cT3-4N1M1），肝、肺转移。该患者已行奥沙利铂联合替吉奥（SOX）方案治疗7次，病程以来，患者无明显恶心呕吐，无腹痛腹胀，无便血，无肢体酸痛等不适，继续巩固治疗，2021年11月18日，血常规白细胞计数2.5 × 109 / L，血红蛋白97g / L，血小板计数65× 109 / L，中性粒细胞计数 0.9 × 109 / L，患者白细胞和血小板偏低，在11月19日予以瑞白和巨和粒皮下注射，利可君片口服，11.22复查血常规，白细胞计数12.6 × 109 / L，血红蛋白89g / L，中性粒细胞计数10.2 × 109 / L，11.24复查血常规，白细胞计数4.9× 109 / L，血红蛋白83g / L，中性粒细胞计数2.8 × 109 / L，患者病情平稳，白细胞恢复正常，于2021年11月24日，使用奥沙利铂针175mg d1+替吉奥片40mg bid d1-14，11月25日，患者病情平稳，予以出院。12 月21日患者来院复查，自诉躯干四肢皮疹瘙痒 1 月余，复查血常规：中性粒细胞：1.2×10^9/L，血红蛋白：104g/L，血小板：64×10^9/L.遂收住入院，考虑化疗后骨髓抑制，立即予重组人粒细胞集落刺激因子 0.1mg qd 皮下注射，使用 2 天。并请皮肤科会诊，予依巴斯汀片 1# qnpo;卤米松乳膏 +夫西地酸乳膏，外用，每日 2 次。12 月 25 日皮疹好转，12 月 26 日复查血常规：中性粒细 胞：6.2×10^9/L，血红蛋白：89g/L，血小板：53×10^9/L，较前好转。，予以出院，定期复查。

2.2药学监护点

2.2.1皮疹

患者在使用奥沙利铂联合替吉奥第7 次即出现皮疹，症状较轻，患者未予重视。第8次化疗后，来院复查，患者皮疹瘙痒症状加重，临床药师查阅了相关资料，考虑是奥沙利铂引起的迟发性过敏[ 6]。奥沙利铂具有遲发性过敏现象，常常不在第一次化疗中出现。该患者第七次出现皮疹瘙痒，第八次复查予以重视，予依巴斯汀片口服，卤米松乳膏和夫西地酸乳膏外用，皮疹好转。

2.2.2骨髓抑制

与一二代铂类相比，虽然奥沙利铂的骨髓抑制作用轻于卡铂，但是奥沙利铂导致的血液系统不良反应还是很常见，如贫血，中性粒细胞减少，血小板减少等。替吉奥的剂量限制性毒性为骨髓抑制。该患者奥沙利铂联合替吉奥（SOX）方案化学治疗后，2021年11月18日，患者白细胞和血小板偏低，在11月19日予以瑞白和巨和粒皮下注射，利可君片口服， 11.24复查血常规，患者病情平稳，白细胞恢复正常，于2021年11月24日，使用奥沙利铂针175mg d1+替吉奥片40mg bid d1-14，12 月21日患者来院复查血常规：中性粒细胞：1.2×10^9/L，血红蛋白：104g/L，血小板：64×10^9/L.遂收住入院，立即予重组人粒细胞集落刺激因子 0.1mg qd 皮下注射，使用 2 天，12 月 26 日复查血常规：中性粒细 胞：6.2×10^9/L，血红蛋白：89g/L，血小板：53×10^9/L，较前好转。

3 讨论

替吉奥是是一种氟尿嘧啶衍生物口服抗癌剂，需要连续服用两周的时间，在休息一周之后，可以开始下一次的化疗，对于老年患者较为方便，耐受性较好。该患者第 7次使用奥沙利铂抗肿瘤药物，发生了皮疹伴骨髓抑制，第8次使用时，皮疹瘙痒难耐，白细胞、中性粒细胞、血小板低下，及时予止痒祛疹、升白细胞对症治疗，患者症状改善。考虑到患者骨髓抑制比较严重，建议下次化学治疗前，评估患者的身体状况，尤其关注血常规等检查，予以措施干预，待指标恢复正常平稳，再进行SOX方案治疗。在使用奥沙利铂时，应警惕奥沙利铂的外周神经毒性，对药物毒性的累及作用，应给予患者相应宣教。因此临床在使用该药时一定要加强监护，及早发现，更要重视对患者及其家属的教育，以利把握好用药时间，降低对患者的损伤，保证用药安全有效。

参考文献：

[1] 乔运余.替吉奥联合奥沙利铂在晚期结肠癌化疗中的临床效果及不良反应[J].中国药物经济学，2022，17（01）：101-103.

[2] 蔡小彪，邓月兰.替吉奥联合奥沙利铂治疗转移性胃癌的疗效观察[J].黑龙江医药，2022，35（01）：95-97.

[3] 陈雷.奥沙利铂联合不同一线化疗方案并序贯维持治疗晚期胃癌的疗效对比[J].实用中西医结合临床，2021，21（24）：114-121.

[4] 郭小花.奥沙利铂联合替吉奥与FOLFOX化疗方案治疗晚期结直肠癌的疗效及不良反应评价[J].中国实用医药，2021，16（30）：135-137.

[5] 谢博文， 臧潞， 马君俊. 奥沙利铂联合卡培他滨或联合替吉奥新辅助化疗方案在进展期胃癌治疗中的安全性和有效性[J]. 中华胃肠外科杂志， 2021， 24（2）：7.

作者简介：范菁（1991—），女，汉族，浙江长兴，药师，药学硕士，长兴县人民医院，临床药学。

基金项目：浙江省医学会临床科研基金项目《新型抗癫痫药物吡仑帕奈在血浆中含量测定的方法学研究》;项目编号：2021ZYC-A19。

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