亨利·艾伦的社会保险思想及政策主张

刘子兰，郑茜文

亨利·艾伦(Henry Aaron)现为美国布鲁金斯学会(Brookings Institution)高级研究员，美国社会保险学会(NASI)的创始会员和主席，美国艺术与科学院院士。他出生于1936年，先后在加利福尼亚大学洛杉矶分校获得政治学和经济学学士学位，在哈佛大学获得俄罗斯区域研究硕士学位和经济学博士学位。

自1968年起，艾伦一直受雇于布鲁金斯学会，除了在布鲁金斯学会工作外，他还于1967—1989年在马里兰大学任教；1977—1978年任美国卫生、教育和福利部负责规划和评估的助理部长；1979年，担任社会保障咨询委员会(the Advisory Council on Social Security)主席；1996—1997年，任斯坦福大学行为科学高级研究中心研究员。2014年9月，奥巴马提名艾伦加入社会保障咨询理事会(the Social Security Advisory Board)并担任理事会主席。此外，艾伦还曾担任公共政策与管理学会(the Association of Public Policy and Management)主席，美国经济学会(American Economics Association)副主席和执行委员会成员、国会预算办公室经济顾问小组和健康顾问小组成员。

艾伦专注于养老保障、医疗保险、收入分配和税收等领域的研究，他对社会保障理论和政策有深刻而独到的理解，美国学界和政府部门深受其著作及政策主张的启发，他也因此获得了许多荣誉。艾伦等撰写的《我们能说不吗：医疗配给的挑战》获得了政策研究组织(Policy Studies Organization)颁发的1984年最佳公共政策研究图书奖，以及美国卫生保健管理人员学院(the American College of Health Care Executives)颁发的荣誉奖；2007年，他因在社会保险领域的杰出成就而获得罗伯特·鲍尔奖(Robert M. Ball Award)；2018年，他被美国经济学会授予杰出会士奖(Distinguished Fellow Award)。

一、养老社会保险

(一)养老保险的经济影响

养老社会保险通过影响个体的预算约束，将改变个体关于消费、储蓄和劳动供给等方面的最优决策，进而影响整个社会的储蓄与劳动供给。

1.养老保险对储蓄的影响[1]40-81

养老保险对储蓄会产生方向相反的两种效应，即正向的引致退休效应和负向的财富替代效应，其净影响取决于两种效应的相对大小，而这需要通过实证分析的结果判断，换言之，这是一个实证问题。学者一般以生命周期模型为理论基础，分析养老社会保险对储蓄的影响。根据研究所使用的数据类型，相关实证研究可以划分为时间序列分析(宏观层面)、截面或面板数据分析(微观层面)以及跨国数据研究。

关于养老保险对私人储蓄影响的时间序列分析可以追溯到Feldstein(1974)[2]的研究，他发现引入养老保险将使私人储蓄显著减少近一半，并进一步导致资本存量减少38% ，工资也因资本存量的减少而减少。许多学者对 Feldstein 的结论提出质疑，如Munnell(1974)[3]认为，个体除了为养老进行储蓄，还有其他储蓄动机，养老保险计划会导致退休储蓄显著减少，而对个体非退休储蓄没有显著影响。Feldstein的研究忽略了退休以外的储蓄动机，需要区分退休储蓄和总储蓄的差别，且模型中的变量(养老金财富)只能反映财富替代效应，不能衡量引致退休效应。艾伦认为，因为受到所选取数据的时间区段、养老金财富(Social Security Wealth)估计方法等的影响，时间序列分析并不能提供稳健的结果。

运用截面数据进行分析的优势在于可以检验生命周期模型的有效性，但检验需要许多诸如个体持有的各类资产、收入等的详细信息，而几乎没有调查数据包含所需要的全部信息。根据生命周期模型，年长的个体会减少持有的资产，而大量经验研究表明，退休后，个体并不会立即减少资产，甚至可能会增加资产，直到生命末期时，才开始减少持有的资产。关于养老保险对私人储蓄的挤出效应，大部分实证结果要小于理论估计。总之，与时间序列研究一样，截面研究结果也不支持养老保险计划将显著减少私人储蓄的结论。

第三种实证研究方法是跨国数据分析。储蓄率在不同国家间存在较大差异，养老保险对国民储蓄的影响存在显著的国家异质性，但在统计上并不显著。对于跨国分析来说，存在两个难点：一是文化、偏好等因素会同时影响储蓄和养老保险，但这些因素难以量化；二是国家间数据收集方法不同，统计口径难以统一。

通过上述分析，艾伦(Aaron，1982)[1]40-81认为，没有足够的经验证据表明养老保险计划对私人储蓄有负向影响，故通过提高社保税(Payroll Tax)税率或减少养老金给付来增加资本存量的方法并不可取。在制定养老保险政策时，应谨慎运用这些实证结论，我们并不需要额外考虑养老保险计划对储蓄的影响。

2.养老保险对劳动供给与退休行为的影响

从20世纪50年代起，在许多实行养老保险制度的国家，一方面，老年群体的劳动参与率不断下降，越来越多的老年人口倾向于提前退休；另一方面，养老保险体系的覆盖面在持续扩大，养老金待遇水平在不断提高，这些变化促使学者们开始探讨养老保险对劳动供给和退休决策的影响。

学者们不仅研究了养老金给付水平、社保税(Payroll Tax)对劳动供给的影响，还考察了收入测试(Earnings Test)和延迟退休补贴(Delayed Retirement Credit)①的影响。社保税通过减少人们净货币工资而影响劳动供给，但如果人们能意识到未来可以领取养老金权利的价值后，这种影响将会被抵消。在这种情况下，社保税的性质不再是一种税，而是一种价格，就像保费是投保人取得保险人在约定承保范围内所承担的赔偿或给付责任而缴纳的费用一样，并不会扭曲劳动力供给。美国养老保险制度设立了收入测试程序，并在收入测试基础上重新核定养老金发放额。当受益人的收入②超过一定限额(年免付额)③，将从养老金给付中扣减一定金额，相当于对其超额收入进行征税。收入测试的目的是将养老金给付的范围限制在没有工作收入的群体，并尽量控制养老保险计划的成本[4]。收入超过一定标准时，按超过部分金额的1/3(65～69岁)或者1/2(62～64岁)减发退休养老金。收入低于年免付额时，养老金给付不会受到影响。美国的养老保险计划是精算公平的，故当受益人退出劳动力市场或年龄到达70岁，通过精算调整(Actuarial Adjustment)方式，养老金给付随后将会有所增加，以抵消收入测试所减少的养老金待遇。许多研究发现，收入测试对劳动供给的影响微乎其微。格鲁伯尔(Gruber)和奥斯泽格(Orszag)[5]建议保留62～64岁群体的收入测试，取消65岁及以上群体的收入测试。

艾伦(Aaron，1982)[1]40-81认为，养老保险对不同年龄段群体的劳动供给影响存在异质性。一般来说，养老社会保险可能会增加年轻员工的工作时长；对老年群体而言，将会影响他们是否退出劳动力市场、何时申领养老金等决策，往往会激励老年群体提早退出劳动力市场。收入测试主要影响的是办理提前退休手续后继续工作的群体，其通过对62岁以后获得的高收入征税，鼓励雇员将他们的劳动供给从高税率的年份转移到低税率的年份，即激励员工在62岁以前增加工作时长。通过提供延迟退休补贴，62—65岁群体的退休决策将成为一个精算中性④的选择，由于推迟退休而少领取的养老金会通过未来养老金给付水平的提高而得到补偿，因此，整体而言，延迟退休不会损害养老金待遇。

估计养老保险的劳动供给效应时，不可避免会遇到统计问题，而且现有研究中劳动供给仅考虑了工作小时数，而往往忽视其他维度，如升职、在岗培训等。部分实证研究结果显示，养老保险将减少老年人口的劳动供给，但是估计效果大小不同；还有一些研究认为，社会保险增加了劳动供给或对其没有显著影响。艾伦(Aaron，1982)[1]40-81强调，在政策制定中，我们需要谨慎利用这些研究结论[2]。

传统的经济模型在分析退休行为时，假定个体是理性的，掌握足够的信息可以做出最优决策，模型中均引入了较为极端的假设，仅刻画了一部分人的行为，而不是所有人或者大多数人的行为，忽略了政策的“框架效应”(Framing Effect)⑤问题。艾伦发现，实际上，人们往往是短视的，缺乏做出退休决策需要的必要相关信息。同时，退休决策中也存在“同群效应”(Peer Effect)，人们所处的社会关系网会对退休行为产生显著影响，如退休概率会随着同一群体的退休人员占比的增加而增加。

艾伦(Aaron et al，1985；亨利·艾伦，2008)[6][7]将行为经济学理论和方法系统地引入退休经济学，进一步拓展了行为经济学的应用领域。当退休政策或养老保险待遇在短期内发生较大调整时，人们退休行为的调整是比较缓慢的。此外，人们的退休决策受政府退休政策表达形式的影响，从而呈现出不同决策偏好，即框架效应(Framing Effect)。框架效应包含两个方面的内容：一是政策表达是否简洁易懂；二是描述的基准点。美国正常退休年龄内退休的人，可以领取全额养老金，它是退休决策的基准点，人们更加关注相对全额养老金的增量而非养老金给付水平的绝对增量。根据前景理论(Prospect Theory)⑥，提早退休的人们，相对于全额养老金，他们领取的养老金给付会在一定程度上有所减少，所以他们对损失更加敏感，反之，选择延迟退休的劳动者对收益更加敏感，因为他们领取的养老金给付将增加。损失厌恶(Loss Aversion)心理导致人们对损失敏感程度更高，所以与养老金给付增加相比,同等数量的养老金损失将使延迟退休选择更具吸引力。

3.养老保险对收入再分配的影响

养老社会保险会影响收入再分配。收入再分配是养老保险制度的目标之一，它将可支配收入从收入相对较高的人群转移到收入相对较低的退休人员、残疾人以及遗属。在生命周期模型框架下，对不同生命阶段的收入再分配进行分析并没有什么意义，学者们主要关注的是在不同收入水平群体之间进行的收入再分配。值得一提的是，非收入因素(不同预期寿命、不同家庭结构)也会产生代内再分配效果。养老保险计划除了具有直接的收入再分配效应，还有间接收入再分配效应，其影响路径是养老社会保险先通过影响劳动供给和资本存量，进而影响实际工资率和资本回报率。由于缺乏关于养老社会保险体系对储蓄和劳动供给影响的经验证据，艾伦(Aaron，1982)[1]40-81认为，我们并不能得出养老保险制度对要素价格有间接影响的结论。

4.艾伦条件

萨缪尔逊(Samuelson，1958)[8]通过纯粹储蓄型 (不存在生产和投资)世代交叠模型进行研究后发现，在封闭经济体系中，均衡时的市场利率等于人口增长率，且能够实现社会最优，这意味着储蓄率取决于人口的增长，即养老储蓄的增长率等于人口增长率。艾伦(Aaron，1966)[9]在萨缪尔森(Samuelson，1958)[8]研究的基础上引入了生产和投资，他认为养老储蓄的增长不仅取决于人口增长率，还取决于劳动生产率的增长率。在小型开放经济中，当实际工资增长率与人口增长率之和(生物回报率)大于市场利率时，引入现收现付制养老保险计划能够在代际间实现帕累托有效配置。其隐含前提是，实际工资增长率和市场利率均是外生变量，且养老保险缴费率保持不变。这个条件后来被称为“艾伦条件”(Aaron Conditions)，经常被运用于分析养老保险筹资模式，是评价养老保险制度选择的常用理论工具。

经济处于动态无效时，即艾伦条件成立，存在“社会保险悖论”。在养老金给付水平相同的情况下，现收现付制养老保险缴费率要低于基金积累制的缴费率，即现收现付制的收益率大于基金积累制[10]。当生物回报率小于市场利率时，无论引入现收现付制还是完全积累制的养老保险均会减少社会福利，但是存在三种例外情况，即不完全市场、养老保险中存在规模经济和社会福利需要收入再分配的功能。

(二)美国养老保险制度改革

1935年，美国国会通过了《社会保障法》，奠定了美国养老保险制度的基础。经过八十多年的逐步发展和完善，美国现行的养老保险体系是由社会养老保险计划、职业年金计划以及个人储蓄养老金计划三大支柱构成。艾伦(Aaron，2009)[11]认为，尽管美国现行的养老保险制度存在一些缺陷，但总体而言，它是一个设计合理、比较健全的体系。

在人口老龄化背景下，养老保险基金财务可持续性受到严峻挑战。美国社会赞同对养老社会保险制度进行改革，但就如何进行改革存在争议。一方面，以费尔德斯坦(Feldstein)、墨菲(Murphy)等为代表的激进派，倡导对养老社会保险进行私有化改革，建议美国养老保险制度由现行的现收现付计划转向私人管理的养老金个人账户计划；而另一方面，以戴蒙德(Diamond)、奥斯泽格(Orszag)等为代表的改良派则反对私有化，主张在现有制度框架内进行适当改革。

艾伦主张对现有制度进行适度调整，不需要进行根本性变革。他认为(Aaron，1986，2000)[12][13]，改革主要聚焦在筹资和给付两方面，实现养老社会保险信托基金的长期平衡，并不需要依赖于降低养老金待遇水平或增加社保税(工资税)税率。艾伦(Aaron，1997)[14]提出六项具体改革措施：第一，提高覆盖率，将州和地方政府雇员纳入社会养老保险体系。这项改革措施将消除10%的预计赤字。第二，在确定养老保险给付的公式中⑦，将计算平均指数化月收入的年份由35年调整至40年。第三，建议对所有养老金给付征收个人所得税⑧。第四，逐步推迟法定退休年龄，延迟退休可以提高养老保险替代率。第五，下调养老金通货膨胀指数。第六，适当放宽社会养老保险信托基金的投资范围，放松投资限制。

艾伦等(Aaron & Shoven，2000)[15]指出，应全面理解养老保险对总储蓄和资本积累的影响。此外，改革采取何种方案还需要考虑基金管理成本、制度的公平性以及联邦预算等因素。

艾伦(Aaron，2009)[11]进一步指出，政策制定者在当下以及未来需要思考三个问题：第一，美国养老保险给付水平是否过高？他认为，与其他国家相比，美国的养老金待遇并不高，是完全可以负担得起的。第二，社会保障信托基金的预计赤字应该如何弥补？有很多措施可以削减社会保障信托基金预计的长期赤字，这些方式主要包括：扩大养老保险的覆盖范围，将仍在体制外的一小部分劳动者纳入制度内，将部分或全部遗产税专项用于社会养老保险，并利用改进后的物价指数来调整养老金以抵御通货膨胀风险。第三，养老保险制度是否需要进行结构性改革？艾伦(Aaron，2001)[16]建议，直接向雇主提供补贴用以支付延迟退休员工所产生的额外费用、调整延迟退休补贴(Delayed Retirement Credit)⑨或提高最早申领退休金的年龄，通过上述三种具体措施，来鼓励雇员延迟退休。

二、医疗保障制度

医疗保险模式主要包含四种模式，分别是国家医疗保险模式、社会医疗保险模式、储蓄医疗保险模式及市场型医疗保险模式，美国是实施市场型医疗保险模式的典型代表，其医保制度由公共医疗保险和私人医疗保险构成，以私人医疗保险为主(卢祖洵，2003)[17]。公共医疗保险主要包括联邦医疗保险(Medicare)计划和联邦医疗救助计划(Medicaid)两部分，此外还有联邦公务员医疗福利计划、少数民族免费医疗和为军人提供的医疗保险。私人医疗保险主要由商业保险公司、非营利性的蓝盾(Blue Shield)和蓝十字(Blue Cross)医疗保险组织提供。20世纪70年代以来，集医疗服务和费用控制为一体的管理式医疗(Managed Care)保险组织快速发展，主要包括健康维护组织(Health Maintenance Organization，HMO)、优先提供者组织(Preferred Provider Organization，PPO)等。

(一)联邦医疗保险(Medicare)计划

联邦医疗保险计划(Medicare)建立之初，设立了针对老年人的住院保险(Hospital Insurance，HI，Medicare Part A)与补充医疗保险(Supplement Medical Insurance，SMI，Medicare Part B)在内的传统医疗照顾计划 (Origin Medicare)。前者是强制性项目，通过社保税(工薪税)进行筹资，与老年、遗属和残障保险(OASDI)计划密切相连；而后者属于自愿选择的项目，资金来源于保费和联邦政府的定期拨款。传统医疗照顾计划基本覆盖了门诊医疗、住院服务与家庭护理等基本医疗服务项目。在医保范围内，参保人不仅可以自愿选择医生、医院或其他医疗服务提供者，还可以通过自愿购买医疗照顾缺口保险(Medigap)用以支付一些传统医疗照顾计划没有覆盖的医疗费用，如共付额(Copayments)⑩、免赔额(Deductible)与共同保险(Coinsurance)等。20世纪90年代，鉴于参保人需求和完善立法等，联邦医疗保险计划增加了医疗保险优先计划(Medicare Advantage，MA，Medicare Part C)与处方药计划(Medicare Prescription Drug Coverage，Part D)，为参保人提供了更加多样化的医疗保险项目。与住院保险和补充医疗保险这两类保险不同，医疗保险优先计划由医疗保险计划批准的商业保险公司进行管理运作，包括健康维护组织计划(HMO plans)、优先提供者组织计划(PPO plans)、私人按服务付费计划(PFFS plans)、特别要求计划(SNPs)、健康维护组织网外就医计划(HMOPOS plans)和医疗储蓄账户计划(MSA plans)。处方药计划自2006年1月开始实施，联邦政府介入的方式主要是通过医疗照顾与医疗救助制度服务中心(Centers for Medicare & Medicaid Services，CMS)，并在规定范围内对产生的医疗费用予以报销，但还是由商业保险公司经营管理。

医疗保险计划的参保者中大部分也享受雇主资助的退休计划或私人医疗保险计划，即混合保险制度下的覆盖群体存在重叠，大部分医疗保险计划的改革集中在单独的公共项目，而不是针对整个混合制度。艾伦和瑞思切尔(Aaron & Reischauer，1995)[18]认为，合理的改革不能仅限于医疗保险计划，医疗保险计划的改革措施和其他方面的改革紧密相关，需要考量其系统性影响，改革应该针对医疗保险计划受益人享受的全部给付待遇。他们提出，削减医疗保险(Medicare)计划预算的主要途径在于适当增加需求方的成本，同时减少对医疗提供方的支付。

艾伦(Aaron)和瑞思切尔(Reischauer)进一步建议逐步将医疗保险(Medicare)计划从传统事后“服务补偿型”(Service Reimbursement)转换为“保费支持型”(Premium Support)制度。这种转变意味着医疗保险计划是向受益人支付一定金额的保费或发放医疗券(Voucher)，为其购买健康保险，可以是私人计划或传统医疗保险，不再是对受益人接受的相关医疗服务逐项进行补偿(张奇林，2005)[19]146-161。当他们选择的健康保险价格超过政府提供的额度时，受益人将需要承担其超额部分。受益人选择价格较高的健康计划将比选择价格较低的健康计划支付更多保费，从而激励受益人选择低成本保险计划，以达到控制费用的目的。另外，“保费支持型”制度中普遍实行预付式按人头结算方式(Prepaid Capitated Payment)，即规定每个病人的服务量或费用，这样也能够有效地控制费用。当医疗费用的增幅超过政府提供的额度时，受益人的费用负担将会加重，这是由于医疗费用上涨的负担转嫁给了受益人。在不同地区的医疗保健市场，医疗保健成本会有所不同。因此，联邦政府对受益人提供的额度需要充分考虑医疗保健成本的区域差异。政府也需要根据各保险公司(健康计划)覆盖群体的风险特征进行风险调整。“保费支持”政策通过引入市场竞争和选择，提高了医疗体系的效率。这也是医疗保险优先计划的主要内容。

艾伦和瑞思切尔(Aaron & Reischauer，1995，1998；Arron，2011；Aaron，2015)[18][20] [21] [22]认为，将医疗保险(Medicare)计划转换成激进的“完全凭证制度”(Pure Voucher System)是不可取的。在完全凭证制度中，老年人和残疾人可以获得医疗代金券，并在不受监管或监管不严的市场中自生自灭。这种极端方式在政治上是不被接受的，在程序上也存在缺陷。同时，当健康保险计划可以自由退出市场时，由于调整保费、费用分摊、更换供应商等问题，受益人将面临较大的不确定性，他们很难在众多私人计划中做出明智选择。

另外一些学者也对“保费支持”持反对态度(Theodore & Jonathan，1998)[23]，他们认为，尽管“保费支持”制度可能会降低医疗保健成本，但它也会产生许多不利影响，如加重参保人的费用负担。此外，在该制度下，不同的健康保险计划之间存在比较激烈的竞争，并往往以低价争夺患者，这将导致许多被保险人得不到充分的医疗服务，同时可能会产生逆向选择问题。

综上所述，艾伦认为，完全自由放任市场或政府高度干预这两种极端做法皆不可取，他们(Aaron & Reischauer，1995，1998；Aaron et al.， 2008；Aaron & Frakt，2012)[18][20] [24] [25]主张采取中间立场，将政府管理和市场竞争结合起来，建立完善的风险调整机制，从而最大限度降低保险公司风险选择动机，政府提供的额度需要不断调整，其增长速度与人均总医疗保健支出保持一致。在现有医疗保险计划的基础上，将其转化为一个政府严格监督的“保费支持”制度。

艾伦和瑞思切尔(Aaron & Reischauer，2015)[22]提出了医疗保险计划改革的4大目标：(1)受益人的可负担性(affordability)；(2)在职人员的可负担性；(3)减少不必要的复杂性;(4)稳定性和渐进性。他们建议从支付方式、保险待遇、医疗服务质量以及改进联邦医疗保险优先(Medicare Advantage)计划四个方面对医疗保险(Medicare)计划进行改革。

(二)医疗卫生费用控制

美国在医疗保健方面的人均支出比其他任何国家都要高。以2017年为例，美国的总医疗支出3.5万亿美元,人均医疗支出高达10 739美元，较2016年增长3.9%。过去10年(2008—2017年)年均增长4.3%，过去20年(1998—2007年)年均增长 7.3%。2017年，医疗支出占GDP的18%。艾伦等(Aaron & Ginsburg，2009)[26]分析了美国医疗保健费用迅速上涨的原因：第一，医疗支出随着收入的增加而增加，美国的人均收入高于其他大多数国家。第二，医疗支出居高不下的很大一部分原因是美国各种医疗服务的单价高于其他国家，也就是对医疗服务的提供者的支付水平较高。第三，医疗技术的兴起和发展导致医疗保健费用持续上涨。医疗保险需求可能会导致对医疗服务的过度需求。雇主为雇员购买商业健康险，企业可以享受税收减免，其税收优惠政策与公司规模相关；而员工可以在计算应纳税收入时予以税前扣除,即可以抵扣个人所得税和社保税。税收减免政策激发了人们购买商业健康保险的意愿，经济分析表明，这些税收优惠政策将导致人们购买的健康保险超过最优水平，按服务项目付费的支付方式(Fee-for-service)为过度供给创造了正向经济激励。

人均医疗保健支出的增长是造成美国医疗卫生费用不断上涨的主要原因。艾伦(Aaron，2007，2010)[27][28]认为，对医疗保健体系进行改革是控制费用增长的唯一途径，推进医疗保健体系的支付方式和医疗服务的提供方式综合改革(Systematic Reform)，改变对医生的激励，以促进医疗服务机构和医务人员之间的有效合作。医疗支付方式的变革在提高效率和协调医疗保险市场方面发挥关键作用。

20世纪60年代，美国医疗保障制度的重心是医疗保健的可及性，从20世纪70年代起一直到现在，医疗费用不断上涨，如何控制费用成为医疗保障制度的核心问题。控制不断上涨的医疗保健支出的方法大致可以分为两类：一类是通过政府管理来控制医疗卫生费用；另一类是引入市场竞争机制，提高效率，改变激励方式，从而控制费用(张奇林，2005)[19]116-120。如果将两者结合起来就是有管理的竞争(Managed Competition)。艾伦(Aaron & Schwartz，1993)[29]认为，有管理的竞争可以作为促进资源有效配置的一种手段，但是对于控制医疗费用增长收效甚微，我们还需要借助其他手段抑制医疗保健支出的增加。艾伦(Aaron, 2002)[30]指出，有管理的竞争(Managed Competition)和总额预算制(Global Budget)是控制医疗费用的两种主要工具。有管理的竞争通过经济激励机制，促进有效利用医疗资源，并通过改革支付方式来鼓励医疗服务提供者控制成本。而总额预算制，其行政管理费用远低于有管理的竞争制度，但自上而下的预算制可能会滋生官僚主义，使得医疗体系僵化。两种措施各有利弊，控制医疗保健费用不能仅依靠单一方法，也不能一蹴而就，而是需要基于实际情况寻找两种方法有机结合的平衡点。联邦政府应该为医疗保健支出设定总目标，但在如何实现这些目标方面给予各州较大的自由，所有改革都应是渐进式的。

(三)医疗保障制度改革

1.美国医疗体系改革

美国现行的医疗保障制度存在许多弊端和问题，医疗体系的改革势在必行。艾伦(Aaron，2009)[31]指出，医疗保健体系是庞大和复杂的，没有人能够完全预料最终的结果和政策的可实施性。利益相冲突的强大团体的多样性以及美国政治体系的派系化，进一步加大了改革的难度。美国如果推行全面、广泛的医疗保障制度改革可能会遭遇滑铁卢，他建议从小范围的部分改革着手，具体包括以下几个方面：第一，提高医疗服务质量，为减少医疗支出提供必要条件，并加强卫生信息技术(Health Information Technology)应用推广和成本效益分析。第二，建立国民医疗保险清算所或交易所(National Health Insurance Clearing House or National Health Insurance Exchange)，这是奥巴马竞选总统时提到的内容，其主要作用是解决个人和小型团体(参保人员在100人及以下)医疗保险市场的失灵问题，并解决所有基于就业的保险的主要弊病——可携带性较差，员工换工作必须变更保险计划，否则可能失去保险。第三，联邦政府为扩大医疗保险覆盖面提供财政支持。

艾伦(Aaron，1994)[32]围绕医改计划中涉及的税收问题展开过深入研究，他提出需要特别注意以下问题：第一，由于信息不对称和第三方支付制度的存在，医疗服务需求方(患者)可能存在道德风险。同时，医疗服务供给方凭借信息优势，为了最大化自身经济利益，可能会诱导患者过度消费。医疗保险一般通过设定免赔额和共付额等条款来应对道德风险问题，但提高免赔额或共付额可能会造成福利损失。第二，雇主或员工购买商业健康保险的费用可以在税前列支，为抵税金额设置上限可能会降低整体的医疗费用。如果设置统一的限额，将不利于促进医疗卫生体系的公平性和可及性，并增加保险公司风险调整的难度；如果量体裁衣，即根据被保险人的特征设定限额，则会增加政府税收征管难度，因而调整现行税收优惠政策并设定限额时需要权衡两者之间的关系。

2.全民健康保险改革评价

全民健康保险(National Health Insurance)一直是美国医疗保障制度改革的一个重要议题。美国全民健康保险立法之路肇始于1912年。受党派斗争、利益集团、价值理念等因素的影响，其进程缓慢。1993年10月22日，克林顿向国会提交了他的医疗改革议案，该项医疗改革计划旨在建立一个普惠的全民医疗保险制度，呼吁建立区域卫生联盟(Regional Health Alliances)，呼吁政府提供补贴以帮助低收入家庭购买医疗保险，并奉行有管理的竞争原则。克林顿计划要求地区联盟中的雇主向各类型的参保者收取统一的费用。每个联盟不能拒绝为任何希望加入的人提供医疗保险，必须接受所有申请者。联盟将基于“风险调整”的预期支付制度(Prospective Payment System)对健康计划进行补偿。预期支付制度作为一种价格管理措施，将最大限度地提高效率，风险调整可以防止“撇脂”(Cream-Skimming)问题。艾伦(Aaron，1994)[33]指出，克林顿医改方案前途渺茫，尤其是议案的核心内容——各州通过建立区域卫生联盟进行统一管理，这在技术和政治层面上都缺乏可行性。除了管理形式，支付因医疗保险覆盖范围扩大而增加的额外成本，也是推行全民健康保险面临的巨大挑战。克林顿医改提案虽然铩羽而归，但在推进美国全民医疗保险改革历史进程中留下了浓墨重彩的一笔。艾伦等学者(Aaron et al.，1994)[34]认为，全民医保对总产出、通货膨胀以及贸易平衡几乎没有影响。他们进一步讨论了医改中最受争议的问题：从经验评级(Experience Rating)转向社区评级(Community Rating)，实施该转变的目的在于消除差别化定价和医疗保险歧视(Insurance Redlining)，以便为每个人提供平等和有效的医疗保障机会。他们还发现，对于特定行业来说，这种变化将导致货币工资、就业和价格发生巨大变化，并可能形成短期国际竞争优势或劣势。

奥巴马于2010年3月签署了《患者保护和平价医疗法案》(ThePatientProtectionandAffordableCareAct，简称ACA)，其主要内容包括：扩大医疗保险覆盖范围，减缓医疗支出的过快增长，提高医疗质量。增加政府资金投入，为中低收入个体和家庭提供补贴；强制所有美国公民和合法居民都必须购买医疗保险，要求雇主为全职员工提供负担得起的商业健康保险，否则将面临罚款或税收惩罚；建立以州为基础的国民医疗保险交易所，它赋予各州广泛的自由裁量权(Discretion),并为交易所提供初始资金。提供合理、标准化的医疗保险产品，整合和规范私人医疗保险市场。只要符合一定的资质标准，公立或私营的医疗保险机构，就可以成为该项目的定点医疗保险机构。小企业员工和个人可以享受与大公司员工、政府雇员同样优惠的费率；对高收入个人和家庭加征个人所得税，并对高额医疗保险征收消费税，这些税收收入将作为公共保险机构资金的重要来源。但该项医改法案遭到一半以上的州(有26个州)的反对，也没有取得跨党派共识，其实施前景蒙上了阴影。

艾伦和他的同事(Aaron & Gary，2014)[35]讨论了《患者保护和平价医疗法案》对医疗保险覆盖情况和家庭收入的影响。人们获得医疗保险共有五种方式：工作(雇主为员工提供商业医疗保险)、联邦医疗保险(Medicare)计划、联邦医疗救助计划(Medicaid)、个人购买(非团体保险)和“其他”团体保险。他们的估计结果显示，医疗保险覆盖范围将大幅扩大，截至2016年，预计将增加近2 600万名参保人员，这些参保者主要是通过联邦医疗救助计划或医疗保险交易所获得医疗保险。雇主为员工支付的商业医疗保险和非团体保险计划的净注册人数均将有所减少。艾伦等认为，雇主通过调整雇员薪酬水平来抵消医疗保险成本的变化，使雇佣劳动力的总成本保持不变。一方面，奥巴马医改促使一些雇主增加医疗保险覆盖范围，雇主的医疗保险成本将有所增加，从而导致员工工资水平有所下降；另一方面，一些员工从雇主提供的商业医疗保险转向其他保险，他们可能有资格获得联邦医疗救助，或者他们通过各州的医疗保险交易所个人购买医疗保险，在这种情况下，雇主的保险成本会下降，员工工资会有所增加。他们进一步将家庭收入按从低到高的顺序排列，研究发现，处于收入底层五分之一的家庭的收入将略有增加，其他家庭的收入略有下降，但对家庭收入的净影响较小，其平均变化都不会超过2.1%。

三、中国养老保险制度改革的政策建议

艾伦曾经来中国参加社会保障体制改革国际研讨会，并对中国的社会养老保险制度改革提出政策建议。

1997年7月，国务院颁布了《关于建立统一的企业职工基本养老保险制度的决定》(国发〔1997〕26号)，明确并统一了用人单位和个人的缴费比例、个人账户的规模、基本养老金的计发办法。艾伦将中国的统账结合养老社会保险制度分为三个支柱进行讨论：现收现付的社会统筹部分为第一支柱，该部分的企业缴费一般不超过其工资总额的20%(包括划入个人账户的部分)；按职工缴费工资11%的数额为其建立的基本养老保险个人账户为第二支柱；自愿基础上的个人储蓄为第三支柱。职工退休后领取的基础养老金月标准为所在地区上年度在岗职工月平均工资的20%，个人账户养老金月标准为职工个人账户储存额除以计发月数。他在《中国社会保障改革：个人保障与经济增长》(亨利·艾伦，1999)[36]一文中提出，按照国际标准，第一支柱提供的养老金水平偏低，第二支柱的比重过高，使得参保人可能面临很高的风险。如果职工退休后的养老金大部分源于DB型的第一支柱，养老金与终身收入相关，自动按通货膨胀率进行调整，那么可以降低给付的不确定性。艾伦认为，如果增加第一支柱的比重，减少第二支柱的比重，注重养老金制度的安全性，会有利于更好地实现养老金制度设定的目标。

艾伦主张将现行计划改革为单一层次、税收形式的养老保险计划(亨利·艾伦，2001)[37]217-230，单一层次的养老保险待遇由两部分组成：第一部分为一个平均化的养老退休金部分，应为各省平均工资的一定百分比，未来应向全国统筹转变；第二部分为与收入相联系的养老退休金部分。企业和职工个人缴费用来支付这部分养老保险待遇。他认为，我国的养老金制度是否应该积累储备基金来应对未来的给付挑战，取决于这些基金储备是否导致全国积累水平的增加，并且能够进行有效投资以促进经济增长，从国家宏观经济的角度来看，只有在额外的养老基金积累能够转化为国家积累的增量，并且这部分增量能够获得足够的回报率以支付增加的养老金发放责任时，这种积累才是一件好事(亨利·艾伦，2001)[37]217-230。

如果积累的养老基金不能进行有效投资并获得理想的回报率，则养老基金的积累无助于未来退休金的发放；艾伦(亨利·艾伦，2001)[38]同时认为，将相当一部分养老基金投资于中国的股票市场是极其危险的，会制造股市泡沫，股票将来的收益永远达不到膨胀的和无法维持的股票价格的要求。从实际运作角度出发，养老基金储备可用于购买政府债券及贷款给政府机构。

四、小结

在美国社会保险改革方面，无论是养老保险体系还是医疗保障制度，艾伦奉行温和改良主义。随着人口老龄化程度加深，养老保险体系的财务可持续性受到较大冲击，艾伦认为需要对传统的现收现付制进行参量式改革来保持养老保险制度的财政平衡，但他反对养老保险体系从现收现付制转向完全基金积累制的系统改革。首先，完全基金积累制的资本回报率未必高于现收现付制，在动态有效且不考虑管理成本的无风险经济体系下，完全积累制的收益率将会高于劳动力增长率与工资增长率之和，但现实情况是市场很难满足上述假设条件。一方面，基金积累制的管理成本通常更高；另一方面，在考虑制度转轨成本后，基金积累制的资本回报率可能低于现收现付制。其次，在宏观影响方面，实行基金积累制后未必能通过增加整个国家的总储蓄水平来促进经济增长。最后，引入基金积累制可能会带来风险分摊功能不足和收入分配差距进一步扩大等问题。艾伦指出养老保险制度改革是一个系统性工程，落脚点是整个社会的福利，应避免短视行为，不需要过多关注养老保险计划的回报率以及养老保险对就业、经济增长等方面的影响效应。

美国医疗保障制度改革的三大核心问题是费用控制、可及性与质量问题。艾伦研究发现，收入水平的增加、医疗技术的进步、人口老龄化、医疗服务价格的上涨、供给方在经济利益驱动下诱导需求等道德风险以及第三方支付制度所引致的效率损失和资源浪费是推动美国医疗卫生费用不断上涨的原因。政府管制、竞争和激励机制是主要的费用控制措施。艾伦主张以政府管制与市场机制两相结合的方式来控制医疗成本，政府介入可在一定程度上消除市场失灵，不同健康保险计划之间引入市场竞争机制有助于提升医疗保障体系的运行效率，同时增加受益人的选择权。另外，美国医疗保健体系通过对支付方式改革与创新，改变对医疗服务供给方的激励，进而控制医疗费用和提高医疗服务质量。在解决美国医疗卫生费用问题中，艾伦倡导树立全局观，兼顾改革长短期影响。经验证据表明局部的控费措施收效甚微，费用控制需要政府、雇主、雇员、保险人和医疗方共同采取行动。

注释：

① 自1972年起，为了鼓励老年劳动力延迟退休，美国养老保险制度对达到正常退休年龄仍继续工作的劳动者提供延迟退休补贴。不同出生年份的劳动者具有不同的延迟退休补贴计发标准，即养老金增长比例不同。

② 这里的收入指工资收入，投资收入、红利、利息、租金、养老金等非工资收入不计入收入测试范围，其目的在于鼓励私人储蓄和投资, 以补充退休养老金给付。

③ 限额根据国民经济中平均工资变化进行调整。以1999年为例，65岁以下人员的年免付额为9 600美元，65岁以上人员为15 500美元。

④ 这是一个边际概念，当延迟退休的边际成本(缴费或工资税)等于边际收益(预期养老金给付的增量)时，即延迟退休不会增减人们的养老金财富时，就认为养老保险制度是精算中性的。

⑤ 对同一事物的不同描述方式将会导致不同的决策，是一种认知偏差。最早由心理学家丹尼尔·卡内曼(Daniel Kahneman)和阿摩司·特沃斯基(Amos Tversky)提出。

⑥ 人们面对收益时，往往是风险厌恶的；而在面对损失时，人们是风险偏好的。损失和收益均是相对于参照点而言的，改变看事物时的参照点，就会改变对风险的态度。人们对损失和收益的敏感程度是不同的，相对于等量收益，对等量损失更加敏感。

⑦ 美国养老保险计划通过一套系统的流程确定退休者的养老金给付额，首先将雇员整个工作生涯的各年度工资收入进行指数化，再选择其中35个最高的年度指数化收入，然后对其加总后换算成平均指数化月收入(Average Indexed Monthly Earnings，AIME)，最后根据美国社会保障署(Social Security Administration)每年公布的两个折算点(bend points)，采用分段超额累退方式，计算得到基本保险额(Primary Insurance Amount，PIA)，即按照正常退休年龄退出劳动力市场的雇员每月可以领取到的养老金。

⑧ 参加个人储蓄养老保险制度(IRA)的受益人在退休领取养老金时，需要缴纳个人所得税，公共养老保险制度的养老金给付免征个人所得税。

⑨ 美国现行的延迟退休补贴政策遵循精算中性原则，即何时领取养老金不会对预期养老金给付终生流的现值产生影响。养老保险计划可以通过改变延迟退休补贴，使其对退休行为存在正向激励，调整后的养老金给付终生贴现值将会随着退休年龄的增加而增加。

⑩ 参保人对所接受的每项医疗服务都需要支付固定数量的费用。