健康伦理：全面推进健康中国建设的伦理支撑

朱海林

“全面推进健康中国建设”是2020年10月党的十九届五中全会通过的《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十四个五年规划和二○三五年远景目标的建议》(以下简称“十四五规划建议”)提出的重大任务。2021年11月党的十九届六中全会通过的《中共中央关于党的百年奋斗重大成就和历史经验的决议》总结了党的十八大以来健康中国建设的重大成就。党的十八大以来，我们党把保障人民健康摆在优先发展的战略地位，做出了实施健康中国战略的重大部署。当前，在我国全面建设社会主义现代化国家的新征程中，全面推进健康中国建设仍然是关系全局的战略任务和重要保障。

全面推进健康中国建设作为一项涉面极广的系统工程，不仅要靠经济社会的发展、医疗科技的进步和社会环境的改善，也要靠理性的卫生健康制度和政策安排以及主体合理的健康行为和活动。而卫生健康制度和政策安排究竟是否正当，主体的健康行为和活动究竟是否合理，既需要科学、法律等维度的论证、检验和评价，也需要伦理维度的导向、约束和评价。健康伦理作为卫生健康问题的伦理解读，为解决卫生健康问题、推进健康建设、促进全民健康提供伦理智慧，可以而且应该为全面推进健康中国建设提供有力的伦理支撑。

一、全面推进健康中国建设与健康伦理具有价值统一性

健康不仅是一个国家经济与社会发展的重要基础，是民族昌盛和国家富强的重要标志，也是每个人实现人生理想和幸福的基本前提，是人民群众共同的价值追求。全面推进健康中国建设作为我国基于人民群众健康需要而实施的一项重大战略举措，将人民健康置于优先发展的战略地位，把健康融入所有政策，不断改善健康公平和增进全民健康福祉，本身内在地蕴含着主体的价值认识、价值判断和价值选择，凸显了尊重生命、以人为本、共建共享、公平正义等重要伦理精神，渗透和体现着在设计健康政策、实施健康活动、协调健康利益关系时的“应当”或“应该”。

健康伦理是关于卫生健康问题“应当”或“应该”的学问，为解决健康问题、提升全民健康水平提供伦理支持正是健康伦理的基本价值取向。与其他应用伦理一样，健康伦理也是一种以人类社会实践中某一特殊类型的伦理问题即以健康实践活动中的伦理问题为对象的伦理价值研究，是在健康实践活动中产生并用以约束与调节人们的行为及相互关系的道德规范、伦理精神和价值观念。健康伦理的基本价值旨趣是通过对健康制度和政策设计、健康行为和活动以及健康与经济、政治、文化、生态环境等各因素之间关系的伦理研究，为推进健康建设、促进全民健康贡献伦理智慧。

可见，全面推进健康中国建设与健康伦理具有价值统一性：全面推进健康中国建设所蕴含的伦理精神正是健康伦理的价值追求；健康伦理的价值取向正是全面推进健康中国建设的价值目标。具体而言，全面推进健康中国建设与健康伦理的价值统一性主要表现在：

一是以提升全民健康水平为核心和价值主旨。全面推进健康中国建设与健康伦理的核心和价值主旨高度契合，都是维护公众健康、提升全民健康水平。目前，我国健康建设取得了明显成效，但健康问题依然突出，如慢性病、传染病的疾病负担日益加重；人口老龄化、疾病谱发生明显变化；环境污染和食品安全问题对健康的影响更加明显，等等。党的十九大做出了“实施健康中国战略”的重大部署，明确提出“要完善国民健康政策”，通过“深化医药卫生体制改革”“加强基层医疗卫生服务体系和全科医生队伍建设”“健全药品供应保障制度”[1]等办法，把促进全民健康的范畴从传统的疾病防治拓展到为人民群众提供全方位全周期的健康服务。党的十九届五中全会通过的“十四五规划建议”进一步提出了“全面推进健康中国建设”的重大任务，明确提出要“把保障人民健康放在优先发展的战略位置……为人民提供全方位全周期健康服务”[2]。全面推进健康中国建设的核心是要从影响健康的广泛因素入手，转变卫生与健康发展方式，把健康融入所有政策，以提升全民健康水平。而健康伦理作为卫生健康问题的伦理解读，正是要从伦理学角度研究健康与经济、政治、文化、生态环境等各因素之间的关系，从而为规范人们的健康行为和活动提供伦理遵循、为协调健康利益关系和矛盾冲突提供伦理指导，并最终为解决健康问题、提升全民健康水平提供伦理支持。

二是以保障公民健康权利为动力和价值目标。将提升全民健康水平作为全面推进健康中国建设和健康伦理的核心和价值主旨，说到底是要尊重和保障每一位公民的健康权利，充分激发每一位公民作为健康建设的参与者与支持者的主动性和创造性。这不仅是实现全民健康的题中之义，也是全面推进健康中国建设的内在动力和健康伦理的基本价值目标。所谓健康权利，是“人人享有可能达到最高标准的、维持身体的生理机能正常运转以及心理良好状态的权利”[3]，它“至少包括通常的、无限制的健康维护权、医疗保障权、基本医疗需求权、医疗保险权及其他内容”[4]。健康权利作为一种人人都应享有的普遍权利，本质特点是主体平等，即不论人们的社会地位如何，每个人都应该享有平等的健康权利；国家政府应该为每个人的健康权利的实现提供平等保障。应该说，世界卫生组织提出的“人人享有健康权”、我国施行的“人人享有卫生保健”政策都充分体现了健康权利的普遍性和平等性。但是，由于受经济与社会发展程度的制约，我国医疗卫生资源仍处于相对不足的匮乏状态，不同地区、不同群体的人们健康权利的实现状况仍然存在不同程度的差异。全面推进健康中国建设，就是要通过相应法律制度和政策措施的设计和实施，为全体人民提供公平可及的全程健康服务和健康保障，从而为最终实现每一位公民的健康权利在事实上的平等创造条件。健康权利的平等与合理分配也是健康伦理的一个重要议题。从一定意义上可以说，健康伦理作为关于卫生健康问题“应当”或“应该”的学问，无论是研究健康制度和政策设计的价值导向和伦理要求、确立健康行为与活动的伦理原则和规范、协调各方面健康利益关系和道德冲突，还是探讨健康与经济、政治、文化、生态环境等各因素之间的关系，都是一个基本的价值追求，也是尊重和保障每一位公民的健康权利。可见，全面推进健康中国建设与健康伦理具有一致的价值目标。

三是以公平分享健康建设成果为标准和价值原则。什么样的建设才是合乎伦理的？这是全面推进健康中国建设的一个基本价值考量，也是确立健康伦理原则的题中之义。从公平正义的视角审视健康建设，就是要使所有社会成员公平分享健康建设成果。1948年，联合国大会通过的《世界人权宣言》明确规定：“任何人都有为他和他的家人的健康和幸福而得到相应的生活标准的权利，这包括食物、衣服、住房、医疗和必要的社会服务；在遭到失业、疾病、残废、守寡、衰老或在其他不可能控制的情况下丧失谋生能力时有权享受保障。”中共中央、国务院印发的《“健康中国2030”规划纲要》明确规定健康中国建设要以共建共享为基本路径。所谓共建，就是通过充分调动社会各方面的积极性和创造性，统筹政府、社会、行业和个人各个层面的力量，实现社会各界和所有社会成员的广泛参与；所谓共享，就是健康建设成果要惠及全部人群和所有社会成员，“使全体人民享有所需要的、有质量的、可负担的预防、治疗、康复、健康促进等健康服务”[5]。这不仅直接体现健康建设以促进全民健康为根本价值主旨，也直接体现依靠全社会力量、健康建设成果要让全体人民公平分享的价值原则。显然，共建共享作为全面推进健康中国建设的基本路径，也是健康伦理的重要论域：通过基本医疗卫生制度的正义安排，实现健康建设成果的公平分配，并通过一些倾斜性的政策安排来保障社会弱势群体也能公平分享国家健康建设成果，是健康伦理正义的题中之义和内在要求。正如罗尔斯所言，“由于出身和天赋的不平等是不应得的，这些不平等就多少应给予某种补偿……社会必须更多地注意那些天赋较低和出生于较不利的社会地位的人们”[6]。这既是全面推进健康中国建设应该遵循的价值原则，也是健康伦理的重要课题和健康伦理正义的内在要求。

二、健康伦理的现实使命：满足全面推进健康中国建设的道德需要

“现代学术的本质，应该是‘现实中的理论’和‘理论中的现实’相统一。”[7]健康伦理作为一门关于卫生健康问题“应当”或“应该”的学问，既要有基础理论研究的自觉，要在梳理学术史和思想史的基础上，形成自己的概念范畴、理论框架、话语体系，构建中国特色健康伦理理论体系和研究范式，又需要有立足现实、服务现实的实践研究，要为解决现实卫生健康问题、推进健康建设、促进全民健康贡献伦理智慧。就二者的关系而言，理论研究必须观照现实、提炼现实、服务现实，不能脱离现实醉心于从理论到理论的自说自话和“自娱自乐”；实践研究必须重视理论的总结和提炼，不能停留在对现实的简单描述和解释上。然而，在中国已有的健康伦理研究中，一定程度上存在以面向现实之名而忽视基础理论研究和以学术研究之名而脱离现实的倾向；在研究中国卫生健康问题的过程中，一定程度上存在照搬西方理论来解释中国卫生健康问题甚至把西方国家的卫生健康问题直接作为中国卫生健康问题来讨论的倾向。可以说，未能准确把握和有效针对中国卫生健康问题的“现实”是目前中国健康伦理研究的一个重要瓶颈。

这里所说的“现实”有两层含义，既包括具体的或偶然的、看得见、摸得着的社会现象或表象，也包括造成一定社会现象或表象背后的必然性或理性。正如黑格尔所说的，“凡是合乎理性的东西都是现实的，凡是现实的东西都是合乎理性的”[8]，在哲学意义上的“现实”，即存在于偶然性和感性现象背后的必然性和社会理性。从这两个层面来理解，健康伦理要立足、提炼和服务的“现实”，也是偶然与必然、感性与理性的统一。它既指健康领域林林总总的具体问题、偶然事件或现象，如新冠肺炎疫情、SARS、流感等公共卫生危机，艾滋病、职业病等重点疾病，食品安全事件等；又指这些问题、事件或现象背后的规律、思想观念、体制机制及社会、法律、伦理等各种因素。在全面推进健康中国建设中，健康伦理要面对和研究的“现实”无疑就是中国的健康建设实践；健康伦理的现实使命，无疑就是要满足全面推进健康中国建设的道德需要。

关于道德需要，目前学界尚未形成一致的界定。其中，一个比较认可的看法是把道德需要视为作为道德主体的人对道德的内在要求、心理意愿或依赖性、倾向性[9]。当然，道德需要的主体不仅可以是个体的人，也可以是集体和社会整体的人，如“社会的道德需要”。同时，道德需要的内容不仅是一种心理或主观上的意愿和倾向，也可以是一种客观的存在和规定，即一种不以人的意志为转移的社会要求和社会倾向。据此，我们认为，全面推进健康中国建设的道德需要就是在实施健康中国战略的过程中，主体基于道德对健康建设的重要意义的认识而产生的对道德的内在要求和客观需要。

不容否认，全面推进健康中国建设目标的实现及其本身内蕴的伦理精神都必然在一定程度带来道德领域的积极变化。但是同时，健康建设本身蕴含的伦理意义尚不足以使相关制度政策自然具有道德合理性，不足以使各种行为和活动以及各种现实难题和冲突的解决自然符合伦理的要求，也不足以带来社会道德环境和道德风尚的全面改善。为此，需要通过伦理学研究和道德建设，为全面推进健康中国建设的各个方面和环节提供价值导向和伦理支持，这就是全面推进健康中国建设的道德需要。满足全面推进健康中国建设的道德需要正是健康伦理的现实使命。

第一，卫生健康制度和政策设计需要价值导向和伦理论证。卫生健康制度和政策是国家解决卫生健康问题、分配健康资源、调节健康利益关系的工具。作为社会公共意志的体现，卫生健康制度和政策是促进健康的重要保证。因此，全面推进健康中国建设的一个首要任务就是要做出正义的卫生健康制度和政策安排。应该说，《“健康中国2030”规划纲要》把“健康的制度体系更加完善”作为2030年我国健康建设的远景目标之一，党的十九大报告确立的健康优先、公平公正以及把健康融入所有政策，党的十九届五中全会通过的“十四五规划建议”提出的“完善国民健康促进政策，织牢国家公共卫生防护网，为人民提供全方位全周期健康服务”等都体现了国家对健康领域制度和政策顶层设计的高度重视和日益合理。同时，全面推进健康中国建设作为一项社会系统工程，包含公共卫生、医疗服务和保障、健康教育与健康促进、健康环境建设、健康产业发展等诸多领域，其各个方面和各个环节都离不开一定的制度和政策安排；为各方面制度和政策设计提供价值导向和伦理论证、实现制度和政策设计的道德合理性正是健康伦理的基本使命。

第二，主体的健康行为和活动需要伦理规范和道德评价。全面推进健康中国建设说到底是人的建设，要依靠人的行为和活动来予以推动。《“健康中国2030”规划纲要》把“共建共享、全民健康”作为健康中国建设的战略主题，明确要求“坚持政府主导与调动社会、个人的积极性相结合，推动人人参与、人人尽力、人人享有”[5]。毋庸置疑，在健康建设中，无论是政府、健康服务机构及其专业人员还是一般公民都要遵循一定的道德规范和准则，所有组织和个人的行为和活动都应符合一定的道德要求。政府在健康建设中应该承担怎样的道德责任、怎样实现卫生投入和资源分配的公正合理、怎样实现健康服务的平等和普遍可及；健康服务机构和专业人员应该承担怎样的道德责任、应该遵守怎样的职业道德规范；普通公民在健康建设中应该享有哪些权利、履行哪些义务，等等。深入研究并从正面回答这些问题也是健康伦理的重要任务。

第三，全面推进健康中国建设现实难题的解决需要伦理依据和伦理方案。全面推进健康中国建设包含诸多领域和环节，涉及人民健康与经济、政治、文化、生态环境等多方面因素和错综复杂的关系，面临一系列复杂的现实难题和价值冲突。在全面推进健康中国建设的一般层面，存在维护公共健康与保障公民权利的冲突、健康资源稀缺与分配公正难题、不同群体之间的健康利益冲突；在健康建设的具体领域则面临更多具体的现实难题和冲突。以新冠肺炎疫情防控为例。可以说，在新冠肺炎疫情防控的各个环节都存在一些矛盾和冲突，有些甚至非常尖锐。比如，新冠肺炎疫情防控决策中存在公共健康与经济社会发展的冲突；在新冠肺炎疫情防控中存在政府干预与公民自主的冲突；在新冠肺炎感染患者救治中存在病人权利与公共健康的冲突；在新冠肺炎疫情防控保障中存在资源稀缺与分配公正的冲突；在新冠肺炎疫情防控科研中存在知识产权与信息共享的冲突；在新冠肺炎疫情防控健康传播中存在公众知情权与患者隐私权的冲突，等等。全面推进健康中国建设面临的诸多现实难题和冲突的解决既需要卫生学、法学、管理学、社会学等学科的努力，也离不开伦理学的智慧和贡献。从伦理学角度关注和研究这些问题，为合理解决这些现实难题和冲突提供伦理依据和伦理方案，也正是健康伦理的重要任务。

三、健康伦理支撑全面推进健康中国建设的基本维度

健康伦理以满足全面推进健康中国建设的道德需要为现实使命，意味着健康伦理的研究和建设要服务全面推进健康中国建设，为全面推进健康中国建设提供伦理支撑。为此，必须准确把握中国人特有的生活方式、中国的健康治理语境和社会道德环境，探寻、解决我国健康建设中的“真问题”。全面推进健康中国建设要研究和突破的“真问题”很多。其中，普及健康生活、优化健康服务、完善健康保障、建设健康环境、发展健康产业是《“健康中国2030”规划纲要》确立的健康中国建设的五个战略重点。健康伦理服务全面推进健康中国建设、为全面推进健康中国建设提供伦理支持的最基本的内容和着力点，就是要聚焦这五大战略重点，为五大战略重点的顺利推进提供伦理思路和价值导向，为破解其中的现实难题提供伦理依据和伦理方案。

第一，为普及健康生活提供道德意识的引领。全面推进健康中国建设的最终目标是促进全民健康，促进全民健康重在普及健康生活，普及健康生活必须着眼于提高全民健康素养，使全民养成健康的生活习惯和行为方式。为此，既需要健康知识和技能层面的教育和宣传，也需要健康道德意识的引领。就前者而言，我国已经相继开展了爱国卫生运动、国民健康素养行动计划等活动，发布了《全民健康素养促进行动规划》《中国公民健康素养——基本知识与技能》等文件，为提高公民健康素养、帮助公民养成健康生活方式提供了知识和技能层面的指导。后者是普及健康生活的道德向导，也正是健康伦理的题中之义。健康道德意识要求人们从道德价值观的高度充分重视健康的价值，把养成健康生活方式视为对自身和他人的道德责任，做到对自身和他人的健康负责。目前，我国公民健康素养仍然不高，不良生活习惯和行为方式仍然广泛存在，一个重要的深层因素即在于健康道德意识不强，未能认识到健康生活也是对自身和他人的道德责任，从而有意或无意放任有害健康的行为和习惯。可见，通过健康伦理的研究和建设，为倡导健康文明生活方式、提高全民健康素养、塑造自主自律的健康行为开展健康道德教育，帮助人们树立和增强健康道德意识，是普及健康生活、解决人们在健康领域知行不统一问题的必由之路。

第二，为优化健康服务提供伦理原则的指导。健康服务既是一个医疗卫生问题、政策问题，也是一个伦理问题。作为一个医疗卫生问题、政策问题，优化健康服务首先需要科学、理性的政策安排。早在2009年卫生部等部委就联合制定了《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》；中共中央、国务院2016年印发的《“健康中国2030”规划纲要》对“推进基本公共卫生服务均等化”做了具体安排；党的十九大报告以及党的十九届五中全会通过的“十四五规划建议”都明确提出了“为人民群众提供全方位全周期的健康服务”的新要求，为优化健康服务提供了良好的顶层设计。作为一个伦理问题，健康服务也是健康伦理的重要研究对象，为优化健康服务提供伦理原则的指导也是健康伦理的一个重要任务。健康服务的伦理问题，除了微观层面的健康服务态度、服务方式及服务者与服务对象的关系等方面要坚持的尊重、有利、不伤害等原则之外，更重要的是宏观层面的基本公共卫生服务均等化问题。目前，我国基本公共卫生服务在地区之间、城乡之间以及不同群体之间仍然存在明显差距，基本公共卫生服务均等化仍然是全面推进健康中国建设的一个重要目标。从健康伦理角度看，基本公共卫生服务不均等也是社会缺乏公平的一个重要表现；为解决这一问题提供伦理思路也是健康伦理的一个重要任务。它要求用平等、公平、责任等伦理原则来安排基本公共卫生服务的分配，让每一位社会成员均等地享有健康服务的机会，并以之作为政府的一项责任伦理要求和全面推进健康中国建设的基本伦理方向。

第三，为完善健康保障提供伦理检视的标准。全面建立中国特色的医疗保障制度和药品供应保障制度是完善健康保障的两个着力点，也是全面推进健康中国建设的重要任务。从伦理学角度看，医疗保障制度和药品供应保障制度虽然不是直接的道德规范，但国家在创建这些制度时离不开道德维度的考量，必须经受伦理检视。这也正是健康伦理学的一个重要领域——健康制度伦理。它以健康制度中的伦理问题为对象，是健康制度通过其强制性的规则体系在协调各种健康利益关系中所表现出来的道德性。健康制度伦理作为检视健康保障道德合理性的标准，就是要根据正义、公益和效用等原则，从道德价值层面对健康保障制度的各个方面，包括医保体系的覆盖面、医保管理服务、商业健康保险、药品医疗器械流通和国家药物政策等予以伦理检视，为更加科学、理性的健康保障制度设计提供伦理依据。特别是在医疗卫生资源相对稀缺的现实条件下，这些原则可以为处理医疗卫生资源的相对不足与不断增长的健康需要之间的矛盾提供基本标准和依据。党的十九届五中全会通过的“十四五规划建议”再次强调“坚持预防为主的方针”，就鲜明体现了健康保障的重点在预防保健、基本医疗和大病住院三者之中所做的价值选择，彰显了惠及全民的健康伦理价值观念。

第四，为建设健康环境提供伦理反思的依据。环境是影响健康的主要因素之一；健康环境包括自然生态环境和人文社会环境，涉及经济与社会发展的方方面面。因此，建设健康环境既是全面推进健康中国建设的一个重点，也是全面推进健康中国建设的一大难点。其中，建设健康的自然生态环境，要求实行最严格的生态环境保护，治理影响健康的突出环境问题；建设健康的人文社会环境，最重要的是要完善食品药品安全和公共安全体系，保障食品药品安全，减少公共安全事件对人民生命健康的威胁。建设健康的自然生态环境和人文社会环境都离不开对环境问题的反思。这种反思既包括医疗卫生、法律政策等层面，也包括伦理层面。对健康环境问题的伦理反思正是健康伦理的一个重要内容。它除了应反思经济发展与环境保护之间的关系这一传统问题之外，还要反思在健康环境建设中不同主体的道德责任；对政府、健康组织以及公众的行为和活动进行道德评价；对国家治理环境问题的政策措施予以伦理审视；协调健康利益与经济利益、个人权利之间的冲突；在应对全球性健康环境问题的过程中，处理国家利益与全球健康的关系；等等。这一系列问题正是健康伦理的重要论域。从正面解答这些问题或者为之提供伦理依据或方案，也是健康伦理的一个重要使命。

第五，为发展健康产业提供伦理价值的导向。“发展健康产业”是党的十九大提出的健康中国建设的一个重要抓手；党的十九届五中全会通过的“十四五规划建议”进一步把“加快发展健康产业”作为全面推进健康中国建设的重要内容和着力点。健康产业的范围非常广泛，既包括传统医药产业、健康休闲运动产业，也包括健康与养老、旅游、互联网、食品等融合而成的新产业。不言而喻，发展健康产业，既是一种经济活动，也是一种健康实践活动。作为一种经济活动，健康产业可以而且应该遵循市场规律；作为一种健康实践活动，健康产业又具有显著的特殊性。作为全面推进健康中国建设的一个重要抓手，发展健康产业必须遵循健康规律，接受健康道德价值的导向，把促进健康作为首要价值。这也正是健康伦理的重要目标：在健康道德价值的引导下，健康产业主体坚持质量伦理、信用伦理、责任伦理理念，在经济效益与健康效益之间，坚持健康效益第一的原则，实现促进健康的目标。事实上，在发展健康产业的过程中，客观、自发的市场规律是一只“看不见的手”，而道德理性是把握这只手的向导。道德理性的基本作用在于通过健康道德价值的导向，对健康产业主体进行价值引导，使之在追求自身利益的过程中充分尊重他人和社会的健康利益，坚守健康产业作为一种健康实践活动的公益属性和健康价值导向，自觉承担促进健康的道德责任。