利用CT辅助诊治一例犬乳腺肿瘤

师光鑫，杨雪松，李田田，郭庆勇*

（1.新疆农业大学 动物医学学院，新疆 乌鲁木齐 830052；2.北京十里堡关忠动物医院有限公司，北京 朝阳 100020）

随着我国宠物保有量的逐渐增加，其在家庭中的地位不断提升。与此同时，保有宠物的老龄化使得肿瘤等疾病的发生率不断提高，其中乳腺肿瘤发病率为47.43%，占比近二分之一[1]。犬乳腺肿瘤（Canine mammary tumours，CMTs）是未绝育母犬中最常见的肿瘤。尽管在进行预防性卵巢（子宫）切除术的地区，患病率有所下降，但它仍是兽医学中的一个重要疾病实体[2]。目前手术切除是治疗CMTs的主流方法[3]，本次病例在诊治中，利用计算机断层扫描和CT增强造影技术，进行肿瘤诊断、辅助TNM分期、早期预估、确定术部、辅助术后治疗，过程如下。

1 病历情况

比熊犬，雌性、7岁、体重4.87 kg，未绝育，免疫与驱虫完全。日常饲喂犬粮，发情周期正常，无其他病史，因定期免疫而到北京关忠动物医院（十里堡店）就诊。

2 体格检查

犬只精神状况良好，较活泼，体温、呼吸、脉搏正常，听诊可听轻微心脏杂音，触诊发现左侧第2、4、5乳腺和右侧第5乳腺有皮下肿物，未见其他异常。

3 诊断

3.1 血常规检查

血常规检查未见异常。

3.2 生化化验

生化化验结果未见异常。

3.3 血气分析

血气分析结果未见异常。

3.4 凝血功能检测

凝血酶原时间为9.8 s，活化部分凝血酶时间为22.3 s，凝血功能正常。

3.5 CT扫查

使用64层螺旋CT（赛诺威盛），患犬背腹位出床扫描，层厚1.25 mm，扫描范围700 mm。先进行常规平扫，后进行增强造影扫描，使用高速注射器，通过左前肢头静脉留置针注射造影剂，碘海醇2 ml/kg、速度2 ml/s，延迟扫描动脉期15 s、门脉期30 s、延迟期120 s，最后进行后期图像处理及重建，医生阅片结果如下。

气管、支气管通畅，未见狭窄；双肺内未见异常密度影；肺纹理均匀，走行未见异常；纵隔内未见增大淋巴结影；胸廓形态及密度未见异常（图1）。

图1 胸部CT平扫结果

腹膜后未见肿大淋巴结；增强扫描后未见异常强化；盆腔内未见异常密度灶；双侧最后乳区可见多个卵圆形软组织密度团块，增强扫描后强化明显，软组织窗测量最大异常密度灶，大小12.07 mm，感兴趣区平均CT值111.49 HU（图2）。

图2 腹部CT增强扫描结果

冠状面见多个异常密度灶，软组织窗测量最大为10.5 mm，感兴趣区平均CT值115.89 HU；未见增大淋巴结影；盆腔内未见异常密度灶（图3）。

各异常密度处边界较为清晰，未见组织浸润，血管供应较丰富（图4）。

图3 MPR重建结果

图4 3D重建结果

3.6 诊断结果

左侧第2、4、5以及右侧第5乳腺区，CT增强扫描后异常强化，大于无异常乳区，CT值高于腺体，高度疑似CMTs。未见其他组织、淋巴结异常强化。原发肿物大小（最大处）T=12.07 mm〈20 mm，淋巴结分期为N0期、远处转移分期为M0期。

3.7 早期预估

解剖学分期（TNM）为Ⅰ期。当肿物为CMTs，参考《犬猫乳腺癌组织学分期系统》[4]，术后期中位存活时间1 720 d（HR=3.05；p=0.001 8；N=81；19%）；参考美国肿瘤联合会（AJCC）发布的《乳腺癌分期》第8版，5年生存率为99.1%。

4 治疗及预后

4.1 绝育术、部分乳腺切除术

综合诊断后决定做绝育术、部分乳腺切除术，切除左侧全部乳腺，右侧第4、5乳腺。

患犬前肢头静脉埋置留置针，皮下注射消炎、止血、止痛药物。做呼吸麻醉，使用丙泊酚诱导麻醉，气管插管，异氟烷维持麻醉。待犬只进入麻醉状态，仰卧保定，术部剃毛，清洁并消毒皮肤。

在常规绝育术完成后，使用手术刀配合高频电刀，参考CT结果，肿瘤边界较为清晰，遂在预切除的肿瘤根部1 cm处作卵圆形切口，电凝或结扎止血，继续切开至腹外壁筋膜。在正常组织中钝性分离并谨慎剥离肿物，避免触及乳腺组织，彻底冲洗创口。

使用可吸收线、步履式缝合法将皮肤创缘推向切口中央，单纯间断缝合并配合使用皮肤吻合器缝合切口，在切口上作结系绷带。

4.2 术后护理

苏醒后禁食禁水6 h，术后戴伊丽莎白圈，穿手术衣，3 d内消炎、止痛、止血，常规治疗。3 d后复查血常规、CRP。恢复良好，拆除结系绷带，保持伤口清洁。根据伤口恢复情况在第7 d、10 d、13 d分3次拆除可吸收线和皮肤钉。

4.3 病理组织学诊断

摘除组织中选取合适部位，送至诊断中心做病理组织学诊断。镜下可见（图5、图6）导管内腺上皮呈乳头样生长，乳腺细胞排列成条索状或小叶状，部分腺上皮细胞核深染。部分细胞核深染，核仁明显，出现中等量非典型性有丝分裂相，乳腺小叶内癌细胞有多处增生，并伴有少量出血和炎性细胞浸润，在肿瘤浸润前沿细胞生长活跃区内进行瘤细胞核有丝分裂计数，在10个高倍视野中，核有丝分裂数在9个以内。综合诊断为乳腺导管内乳头状癌。

图5 左侧第5乳腺切除肿物HE染色（400×）

图6 左侧第5乳腺切除肿物HE染色（100×）

4.4 预后

患犬术后第5月进行复查，未见异常，恢复良好，建议主人每月对患犬皮肤进行2次触诊，以检测是否有皮下肿块以及原手术部位肿块是否复发。术后第2年开始，每季度复查1次。

5 讨论

小动物临床肿瘤的发生率正逐年增加，肿瘤可能会侵袭到动物身体的多个器官和组织，导致多器官的功能丧失，已成为动物死亡的主要病因之一[5]。CMTs目前在我国的发生率仍高居首位。

由于CMTs早期具有隐匿性特点，发病后多无明显的症状表现，常易发生漏诊现象，导致无法获得早期有效治疗。CMTs的发生会导致组织改变，包括结构紊乱、局限浸润、边缘不整或钙化灶等。在X线检查中易出现重叠综合征，发生肿块漏诊，在检查深位病变、炎性CMTs时显影较差。本病例中，CT扫查中CT值改变、对比度增强，灌注增加，这都能引起临床医生的怀疑，减少漏诊。

CT扫查属于无创方式，具有操作简单、重复性好、分辨力高等特点，不受动物体型、年龄的限制，适用于早期微小、隐匿病灶的诊断。CT增强造影是一种新的无创性评价组织器官微血管状况的功能影像，简便易行、检查时间短、成像迅速，其不但能显示解剖形态学特点，而且能反映病灶生理功能的变化。

乳腺切除术是治疗CMTs的主要方式，并可辅助使用化疗。无论是何种治疗方式，应在治疗前对CMTs解剖学分期[4]。解剖学分期主要评估原发肿瘤大小（T）、淋巴结分期（N）、远处转移（M）。

原发肿瘤大小（T）测量，传统方式主要依赖于游标卡尺、X线、B超等，但都有一定的局限性。其大小应精确测量到mm，四舍五入到最接近的mm，只有1.0～1.4 mm间的肿瘤除外，它们可四舍五入到2 mm[6-7]。使用游标卡尺等测量肿物大小时，会受皮肤、脂肪组织厚度和最终的癌旁乳腺增生影响[4]。X线测量存在重叠征象，B超无辐射，且易于鉴别乳腺囊实性包块，还可以测定包块周围血供情况，但其空间分辨率不高。CT扫查能够横断面扫描，具有较高分辨力，相较于传统测量方式更准确，且三维体积的精确测量也可以通过CT进行[8]。

CMTs可通过淋巴转移到区域淋巴结和肺部。淋巴结分期（N）、远处转移（M）的检查、描绘范围常通过医学成像。医学成像一般是强制性的（3个方向的胸部X线和腹部B超）以评估远处转移的存在，指导临床医生进行组织取样和治疗选择。胸部的转移性病变通常是圆形的、界限清楚的高放射密度，但也存在边界不清的结节或没有任何肺部病理证据的胸腔积液[9]，病变需要至少5～7 mm才能在X光片上被识别[10]。CT可以检测接近1 mm的病变，比X线更敏感[9]。在临床淋巴结阴性的CMTs中，术前B超检测淋巴结转移的敏感性仅为7.4%，假阳性率为80%[4]。如果MRI是禁忌的，存在诊断不确定性或作为盆腔肿瘤血管造影的辅助手段，也建议进行CT扫查[10]。CT增强造影可用于识别内脏转移的分期评估，包括胸部、腹部和骨盆，尤其在肺部排查中，是最佳的扫查方式，还可进行骨扫描以排除骨骼转移[11]。

64层螺旋CT具有较宽的探测器，能在短时间内对整个机体进行增强造影扫查，利于更精确的测量、评估病灶情况、识别肿瘤的血管侵犯，还可从血流动力学方面对肿瘤进行准确地定量检查。MRI灌注成像也可在一定程度上评估肿瘤的血供情况，但其为半定量研究，而且检查时间长、噪音大，体内不能有金属物质存在。CT扫查可借助工作站进行多平面重建（MPR）。MPR是将CT扫查获得的二维图像数据借助三维重建软件构建成多平面重建，包括任意断面和曲面重建，用于指导临床诊疗。在一些肿瘤中应用三维重建技术可以获得全方位旋转的动态影像，可以清楚显示肿瘤的位置、大小、形态及肿瘤与周围组织间的空间解剖关系[12]。

正是基于CT扫查的病灶评估与肿瘤分期为患犬作出的早期预估，决定了此次治疗方案和对于患犬与主人的意义，更利于开展后续治疗。

传统的CMTs切除建议：一是计划手术实现完全切除，以减少复发的可能性并增加生存时间。二是建议广泛切除（所有方向的手术切缘3 cm，肿瘤深一个筋膜平面），以实现完全切除（组织学切缘在所有方向3 mm）[13]。完全切除是复发和存活时间的关键决定因素[14]，然而一些报告指出边缘切除术与广泛切除术一样成功[15-16]。肿瘤的复发率与切除后手术切缘的状态密切相关。手术的切缘选择应最大限度地提高治疗效果，并降低手术风险因素。本次手术采用部分乳腺切除术，切缘1 cm，在保证治疗效果的同时，最大化地避免广泛切除的潜在风险。

肿瘤治疗前大多建议组织穿刺做细胞学检查，这是一个简单且低成本的方法，取样通常重复达3次，直到获得足够的样本。CMTs细胞学检查常常受到大量非肿瘤相关或非代表性细胞存在的阻碍。首先，肿瘤可能被广泛的基质反应或大面积的正常组织包围[17-18]。其次，一些肿瘤可以诱导中度至广泛的炎症，导致肿瘤细胞间存在不同的炎症细胞，炎症掩盖了肿瘤，使诊断更加困难。第三，单个肿瘤内肿瘤细胞的形态可能会有所不同[17]，当存在多个肿块时，应进行单独评估，因为同一机体内可能发生不同类型的肿瘤[18]。准确的肿瘤类型最终还是要依赖病理组织学诊断。

6 结论

CTMs在CT扫查、增强造影中常表现为卵圆形增强图像、边界较清晰、大小不一、CT值改变。

CT扫查、增强造影极大提高了CTMs的TNM分期的准确性，助于早期预估、指导治疗方案。

CT扫查、增强造影、三维重建技术可有效帮助手术范围确定，保证手术切缘阴性，是部分乳腺切除术成功的关键。