不同手术方式对胃十二指肠溃疡急性穿孔的疗效研究

王海波 陈树伟 刘延军 武文龙 李风臣 曲崔云 王建峰

胃十二指肠溃疡急性穿孔是普外科常见急腹症，病因与上消化道溃疡有直接关系，该病具有发病急、病情重、变化快的特点，严重者可出现弥漫性腹膜炎，若不及时治疗，甚至会威胁生命安全[1]。手术是临床治疗该病的主要手段，但不同术式的疗效存在差异性，因此探讨该病的有效术式极有必要。开腹手术为传统术式，因创伤大、并发症多、恢复慢导致临床应用受限；腹腔镜手术属于微创术式，有效弥补了开腹手术的不足，且在一定程度上提高了手术的有效性与安全性，深得临床医生与患者的青睐[2,3]。本研究为进一步探讨不同手术治疗胃十二指肠溃疡急性穿孔的疗效，就我院102例患者的病历进行分析，并对比开腹手术与腹腔镜手术的效果差异，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2019年2～12月诊治的胃十二指肠溃疡急性穿孔患者102例，均行手术治疗，根据不同术式将其分为A组与B组，每组51例。A组男29例，女22例；年龄22～67岁，平均年龄(43.2±6.9)岁；穿孔时间3～24 h，平均(11.7±3.9)h；穿孔直径0.5～2.1 cm，平均(1.2±0.5)cm；十二指肠穿孔27例，胃穿孔24例。B组男30例，女21例；年龄22～68岁，平均年龄(43.0±7.1)岁；穿孔时间3～24 h，平均(11.8±3.7)h；穿孔直径0.5～2.2 cm，平均(1.3±0.4)cm；十二指肠穿孔28例，胃穿孔23例。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)经B超、X线检查等证实，符合临床诊断标准，出现一定程度的腹部压痛、反跳痛等症状；(3)符合手术指征，顺利完成手术；(4)对研究知情、同意；(5)经过医院伦理委员会批准。排除标准：(1)合并其他严重脏器疾病；(2)凝血功能障碍；(3)恶性肿瘤；(4)精神疾病；(5)妊娠与哺乳期女性。

1.3 方法 A组行开腹手术：气管插管全麻，于右上腹直肌作切口，逐层开腹，了解腹腔情况，明确穿孔部位，纱布隔离穿孔部位与临近组织，全面清理腹腔中的液体、污染物，以4-0丝线缝合穿孔部位，冲洗腹腔，放置引流管，逐层关腹，术毕。 B组行腹腔镜手术：气管插管全麻，患者取左侧斜位，头高足低，于脐下作切口(此为观察孔)，建立CO2气腹，压力10 mm Hg，撤出气腹针，放置腹腔镜，直视下于左、右两侧锁骨中线肋缘下分别放置10 mm、5 mm的Trocar，了解腹腔情况，明确穿孔部位，吸除穿孔临近区域的渗液、脓苔，行活组织检查排除癌性穿孔；于腹腔镜下以4-0可吸收线缝合穿孔部位，腔内打结，覆上大网膜，聚维酮碘液冲洗腹腔，全面清理腹腔中的液体、污染物，留置引流管，排空气腹，缝合切口，术后24～48 h撤管。2组术后均予以持续胃肠减压，并服用胃酸抑制剂，禁食补液，同时根据患者的具体情况使用抗生素预防感染。

1.4 观察指标 (1)判定标准：①显效：症状消失，无消化道反应，胃镜检查显示溃疡完全愈合且未复发；②有效：症状基本消失，消化道反应轻微，胃镜检查显示溃疡少量存在；③无效：未达上述标准[4]。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。(2)临床指标：手术时间、出血量、肛门排气时间、胃肠功能恢复时间、下床活动时间、住院时间。(3)胃蛋白酶：胃蛋白酶原Ⅰ、胃蛋白酶原Ⅱ。空腹采血， 离心处理后取上层血清，运用日立7180型自动生化分析仪进行检测，试剂盒来自芬兰Biohit HealthCare，严格参照试剂盒说明书操作。胃蛋白酶原Ⅰ的正常值为70～200 μg/L，胃蛋白酶原Ⅱ正常值0～20 μg/L[5]。(4)并发症：切口感染、肺部感染、腹腔脓肿、黏连性梗阻，统计并发症发生率。

2 结果

2.1 2组患者疗效比较 B组总有效率高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者疗效比较 n=51,例(%)

2.2 2组临床指标比较 B组临床指标优于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者临床指标比较

2.3 2组胃蛋白酶比较 B组术后胃蛋白酶水平高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者胃蛋白酶比较

2.4 2组并发症比较 B组并发症发生率低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者并发症比较 n=51,例(%)

3 讨论

胃十二指肠溃疡急性穿孔的发病率高，患者年龄主要集中于20～60岁[6]。该病的病因复杂，患者常伴随幽门螺杆菌感染，且常出现胃酸和胃蛋白酶的过量分泌情况，部分患者会伴有严重的胃黏膜侵袭腐蚀，导致病情加重，治疗难度加大[7]。目前，临床针对该病一般是在确诊后积极采取外科手术治疗。但对于病情轻微，身体状况良好的患者，可先行保守治疗，其指征是：病程<6 h；未出现空腹穿孔；不合并出血、梗阻等并发症；腹膜炎已局限，或用水溶性造影剂检查证实穿孔已闭合。但保守治疗6 h内，若患者病情无明显好转，尤其是出现病情加重征兆者，则应及时考虑行手术治疗。开腹手术是该病的传统术式，效果尚可，且技术已趋于成熟，能在可视下清除腹腔脓液与分泌物，继而有效修复穿孔部位，但该术式同时存在诸多不足，如对机体损伤较大、术中出血量多、术后并发症多等，不利于患者恢复，尤其对于伴有慢性心肺疾病或糖尿病的患者而言，术中的创伤更为严重，并发症也较复杂，给患者带来了较大痛苦，因此导致其临床应用受限[8,9]。与开腹手术相比，腹腔镜手术的优势突显，主要表现在于：二氧化碳气腹的建立，明显扩大了腹腔空间，术野广，术中观察清晰，能有效清除腹腔残留物；可快速、准确定位穿孔部位，有利于术前未诊断病例的及时确诊，能减少漏诊、误诊，确保手术治疗的有效性；不开腹，疼痛轻微，且切口小，外形美观；术中可避免腹腔脏器与外界接触，继而减少并发症[10-12]。

在腹腔镜手术中，患者一般取左侧斜位、头高足低，于左、右两侧锁骨中线肋缘下放置Trocar，有利于暴露、吸引、缝合穿孔部位，二氧化碳气腹的建立，并控制气腹，能够避免气腹压太高而诱发高碳酸血症、内毒素血症等不良后果。本研究中，腹腔镜探查分为两个步骤，先是初步判断，通过置入腹腔镜探查右侧结肠旁沟和盆腔是否有混浊积液，以及肝叶下方是否有脓苔，若观察阑尾正常，则提示阑尾无穿孔、炎症等不良情况，其后是置入Trocar后，探查是否存在细小病变，以保证病灶处理彻底、全面。值得一提的是，术中一般不对后壁进行缝合，若患者病程较长，穿孔部位出现水肿，则应利用电钩采取提拉、摆动等操作以扩大空间，有效暴露视野，直视腹腔进行处理，并保证术后腹腔冲洗彻底，以减少术后并发症。在修补方面，腹腔镜手术以修补穿孔为主，价格相对较低，尤其适合穿孔直径>0.1 cm者。另外，胃十二指肠溃疡急性穿孔患者可能存在一定程度的炎性反应，因此术后应做好感染预防工作，以防炎症加重，引起术后感染而影响术后恢复。

刘覃等[13,14]的研究报道均指出，腹腔镜手术的临床效果与安全性均优于开腹手术。本研究结果中，B组总有效率是94.1%，与王玮[15]报道的92.65%相近，且高于A组的80.4%；说明B组的总体疗效优于A组。研究结果还显示，B组手术时间、出血量、肛门排气时间、胃肠功能恢复时间、下床活动时间、住院时间等临床指标均优于A组，提示B组手术情况及术后恢复效果均优于A组，分析原因，与B组患者借助腹腔镜进行手术，不仅实现了可视化操作，小切口对机体的损伤程度较轻微，术中操作避开了血管丰富的部位，能够在一定程度上减少了术中出血量，有助于术后恢复，因此能缩短术后肛门排气、胃肠功能恢复、下床活动以及住院时间。胃蛋白酶是人体胃粘膜分泌的活性物质，临床根据其免疫活性的差异，将其分为胃蛋白酶原Ⅰ和胃蛋白酶原Ⅱ两种，胃黏膜出现病变后，血清中的胃蛋白酶会出现异常变化，因此临床上常将其用于诊断胃疾病的重要参考指标[16]。胃蛋白酶是胃十二指肠溃疡急性穿孔的危险因素，可作为临床评价该病治疗效果的参考依据[17]。本研究结果显示，B组术后胃蛋白酶原Ⅰ和胃蛋白酶原Ⅱ均高于A组，与伍贵祥等[18]的报道一致，提示B组患者胃蛋白酶恢复效果优于A组。并发症对比方面，B组并发症发生率3.9%，低于张磊[19]报道的6%，但高于尚秀清等[20]报道的3.03%，分析原因，与手术医生的临床经验与技术水平差异有关；B组并发症发生率低于A组，提示腹腔镜手术的并发症明显少于开腹手术，安全性更高。

综上所述，不同术式对胃十二指肠溃疡急性穿孔的疗效存在明显的差异性，腹腔镜手术为微创术式，与开腹手术相比具有手术时间短、出血量少、住院时间短、恢复快等优势，且能促进胃蛋白酶恢复，值得临床应用。