阶段性康复结合TCS干预模式对先天性心脏病患儿术后恢复及生存质量的影响

陈冰清 黄晓碧 赵胜

介入治疗是小儿先天性心脏病患者常见的治疗手段，具有较为理想的治疗效果，同时由于介入治疗创伤较小，具有较高的安全性[1]。近年来，加速康复外科学的理念不断深入人心，为了不断提高服务质量，我院将加速康复理念贯彻于小儿先天性心脏病患者术后护理中，不断发现问题并制定针对性解决方案，不断改进患儿术后护理[2]。心理恐惧以及术后功能受限是小儿先天性心脏病患儿术后主要护理难点，因此心理干预及术后功能锻炼也成了术后护理的主要方向。治疗性沟通系统(TCS)是一种通过共情、信任、倾听等方式与患者进行沟通，并在此过程中为患者提供适当的心理支持的干预方式。研究发现，TCS用于先天性心脏病术后取得了良好效果，能有效提高患者术后自我管理能力及生活质量[3]。为此，本文联合TCS及阶段性康复干预，将其用于先天性心脏病术后患者的研究中，望探究其对患者术后恢复及生存质量的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年2月至2019年2月收治的先天性心脏病患者206例，按照随机数字表法将其分为观察组(102例)和对照组(104例)。2组患者一般资料(包括年龄、性别、先心病类型等)比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经伦理委员会批准，患儿监护人知情并同意本研究。见表1。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 入选与排除标准

1.2.1 入选标准：①符合第八版内科学中先天性心脏病的诊断标准[4]；②于我院首次确诊为先天性心脏病且未经任何治疗；③未合并其他部位器官畸形及变异；④无出凝血功能障碍。

1.2.2 排除标准：①对本研究涉及药物过敏；②严重肺功能障碍者；③合并两处以上先天性心脏病；④精神或神经系统异常；⑤精神异常，无法正常沟通者。

1.3 方法

1.3.1 对照组患者采用阶段性康复干预。①一期康复：术后当天，待患者完全清醒且血流动力学稳定后由我院儿童康复治疗师对患儿进行康复治疗，包括介入穿刺部位侧小腿的被动功能锻炼以及其余四肢的主动功能锻炼。②二期康复：患儿由ICU转入儿童病房后由护士交代患者及家属日常作息的安排以及功能锻炼方法，并提供相关锻炼视频，以便于患儿住院期间的功能锻炼。③三期康复：前3个月是患儿血流动力适应的重要时期，也是术后康复的关键时期，应保持作息规律，多注意休息。在此基础上结合院外功能锻炼，以加速术后恢复。

1.3.2 观察组在对照组基础上进行TCS干预模式，从ICU住院期间护理人员便与患儿进行面对面接触。首次接触可借助患儿喜欢的内容减少患儿对护理人员的陌生感。由于患儿身体情况不同，且刚介入治疗，应尽量缩短接触时间，以免影响患儿恢复。患儿转入普通病房后每日保持与患儿的沟通及接触。研究证明儿童住院期间心理状态的改善对于治疗依从性的改善具有重要的意义[5]。出院后，通过电话或者门诊随访与患儿保持良好的关系，鼓励其院外功能锻炼及药物治疗。同时，对于出现负面情绪的患者进行针对性心理干预，采用语言沟通及心理疏导对患者进行心理支持，增加其对疾病治疗的信心。

1.4 观察指标 观察并记录2组患者一般资料(包括年龄、性别、先心病类型等)、炎症应激指标、超敏C-反应蛋白(hs-CRP)、吲哚胺 2,3- 双加氧酶(IDO)浓度、恢复指标(包括ICU住院时间、卧床时间、住院时间、用药依从性等)、预后、生存质量评分、术后并发症等情况。

1.5 评价标准 使用改良Morisky量表进行依从性评分[5]。生存质量评价标准：本研究使用SF-36量表[6]对患者进行生存质量评分，评分表包括生理职能、社会功能、身体疼痛、心理健康、精力、总健康指数等6个方面，分数越高生活质量越好。预后评价[7]：治愈：患者血流动力学稳定，无出凝血障碍，无血栓形成，瓣膜活动良好，功能正常，心功能恢复正常。好转：患者血流动力学稳定，无出凝血障碍，无血栓形成，瓣膜活动良好，功能基本正常，心功能较前改善。死亡：术后患者死亡。

2 结果

2.1 2组患者炎症应激指标比较 重复测量方差分析显示，术前2组患者hs-CRP、IDO浓度比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后2组患者hs-CRP、IDO水平显著升高(P<0.05)，观察组患者hs-CRP、IDO水平显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者炎症应激指标比较

2.2 2组患者恢复指标比较 2组患者ICU住院时间差异无统计学意义(P>0.05)，观察组患者卧床时间、住院时间均显著少于对照组(P<0.05)，观察组用药依从性显著高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者恢复指标比较

2.3 2组患者预后比较 经秩和检验，2组患者预后比较观察组预后情况显著优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者预后比较 例

2.4 2组患者手术前后生存质量评分比较 经重复方差分析，2组患者手术前后生存质量评分比较差异有统计学意义(P<0.05)，2组患者术前生存质量评分差异无统计学意义(P>0.05)，术后2组患者生存质量评分均有明显改善，观察组术后1个月、3个月、6个月患者生存质量评分明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组患者生存质量评分比较

2.5 2组患者术后并发症比较 2组患者栓塞、封堵器脱落、溶血、心律失常、穿刺部位血肿、发热等并发症比较差异无统计学意义(P>0.05)，观察组患者总并发症发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 2组患者术后并发症比较 例(%)

3 讨论

先天性心脏病是先天性畸形中最常见的一类，约占各种先天畸形的28%，指在胚胎发育时期由于心脏及大血管的形成障碍或发育异常而引起的解剖结构异常，或出生后应自动关闭的通道未能闭合(在胎儿属正常)的情形[7]。少部分先天性心脏病在5岁前有自愈的机会，另外有少部分患者畸形轻微、对循环功能无明显影响，而无需任何治疗，但大多数患者需手术治疗校正畸形。

手术治疗是先天性心脏病患者最主要的治疗方式，随着诊疗技术的不断进步，手术治疗的效果也得到显著的提高。介入治疗是采用记忆金属材质的特质封堵器堵闭小儿未正常关闭的通道，达到改善患者血流动力学的目的[8]。也是目前针对小儿先天性心脏较为常用的方法，具有较理想的治疗效果及较小的创伤。虽然介入治疗手术具有较高的安全性，但是术后也可能存在穿刺点肿胀、疼痛、封堵器脱落以及血管栓塞等并发症。因此术后恢复对于手术疗效的巩固及并发症的防治具有十分重要的作用。

先天性心脏病患儿不同于成人，小儿具有未成熟的心理以及对未知事物的恐惧，尤其对于存在先天性心脏病的患儿而言，术后的康复锻炼、心理沟通及护理显得尤为重要[9,10]。为此，本研究将阶段性功能锻炼及TCS干预护理应用于先天性心脏病患儿术后恢复中。

hs-CRP是机体受到微生物入侵或组织损伤等炎症性刺激时肝细胞合成的急性相蛋白，在炎症开始数小时CRP就升高，48 h即可达峰值，随着病变消退、组织、结构和功能的恢复降至正常水平[11]。为此，hs-CRP是有效评估患者炎性反应的有效指标，也是与先天性心脏患者预后相关的影响因素。IDO是L-色氨酸沿犬尿氨酸途径代谢的关键酶,其能通过催化色氨酸的氧化裂解反应,调控体内色氨酸及代谢产物的水平,发挥重要的生物学功能。近年来，研究表明，IDO水平的变化与先天性心脏患者术后炎性反应水平密切相关[12]。为此，本研究将hs-CRP及IDO纳入先天性心脏患儿术后恢复的评价指标。

本研究中，术后2组患者hs-CRP、IDO水平显著升高(P<0.05)，观察组患者hs-CRP、IDO水平显著低于对照组(P<0.05)。此结果表明，阶段性康复锻炼结合TCS干预能有效降低先天性心脏患儿术后炎性应激水平，Hjorth-Johansen等[13]也在研究中得出相似结论，可能与TCS干预从沟通为切入点，有效实施沟通及心理干预，增加了患儿功能锻炼及治疗依从性有关。2组患者ICU住院时间差异无统计学意义(P>0.05)，观察组患者卧床时间、住院时间均显著少于对照组(P<0.05)，观察组患者用药依从性显著高于对照组(P<0.05)。此结果表明，TCS干预效果从患儿转入病房开始逐渐明显，不仅有效改善了患者用药依从性，而且显著缩短了患儿康复时间。Jenna等[14]也在研究中发现TCS干预能有效针对心脏手术患者，加速术后康复。可能与TCS干预过程中，先天性心脏患儿更快适应了住院以及治疗环境，减少了环境陌生感以及负面情绪的产生有关。

本文研究中，观察组预后情况及生存质量评分显著优于对照组(P<0.05)；2组患者栓塞、封堵器脱落、溶血、心律失常、穿刺部位血肿、发热等并发症比较差异无统计学意义(P>0.05)，观察组患者总并发症发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。此结果表明，阶段性康复锻炼结合TCS干预能有效改善先天性心脏患儿预后及生存质量，Jennifer等[15,16]也在其各自的研究中得出相似结论，可能与TCS干预下先天性心脏患儿功能锻炼及治疗积极性的提高有关。而本研究中观察组并发症的降低也体现了TCS干预在先天性心脏患儿术后并发症防治中的重要性，这不仅拉近了患儿与护理人员的距离，而且在TCS过程中也培养了护理人员对患儿的责任心，进而提高了护理服务质量。

综上所述，阶段性康复结合TCS干预模式能有效降低先天性心脏病患者炎症应激指标，改善患者预后，提高其生存质量，值得临床推广。