早期小骨窗开颅治疗高血压基底节区脑出血的效果研究

樊玉良 朱春雷 赵义 赵小林 刘欢 党福欣

高血压脑出血(hypertensive intercerebral hemorrhage，HICH)是常见的神经系统危急重症，可发生于大脑各个部位，以基底节区及壳核的发病率最高，约占70%[1]。临床统计显示，HICH的病死率高达30%～50%，具有发病率高、致残率高、死亡率高的特点，受到了临床的广泛关注。本病起病急骤、进展迅速，若出血量大，可造成意识障碍、昏迷，甚至血肿穿破脑组织进入脑室而危及生命[2]。病理研究显示，在HICH发病早期即可在短时间内形成血肿，而血肿内形成含有凝血酶和补体等毒性物质以及细胞因子、血红蛋白的分解产物等，可引起继发性脑水肿，造成继发性脑损害，加重脑神经功能损伤[3]。因此，抓住HICH早期治疗时机对改善预后有重要意义。目前，临床对HICH手术治疗仍存在争议，根据血肿特征及患者全身情况进行手术清除血肿是可行的。传统开颅血肿清除术制作的骨窗足够大，操作空间大，能有效释放颅内压，对彻底清除血肿和止血有积极意义，但创伤大，损伤正常脑组织，术后并发症发生率高，并不能明显改善患者预后[4]。近年来，小骨窗开颅手术在神经外科逐步推广，仅需在直径约3 cm的小骨窗，借助显微镜获得清晰视野，能缩短手术路径，减少术中出血量，精确手术操作，达到良好的血肿清除效果，也明显减少了对正常脑组织的影响，降低术后炎性反应，提高恢复效果[5]。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对象选定2015年1月至2021年1月经北京老年医院神经外科手术治疗的高血压基底节区脑出血患者116例纳为观察组和对照组。观察组58例，男32例，女26例；年龄38～78岁，平均年龄(62.6±10.3)岁；基底节区血肿量<30 ml 18例，30～50 ml 37例，50～60 ml 3例；术前格拉斯哥昏迷指数(GCS)评分(8.04±1.42)分；对照组58例，男34例，女24例；年龄37～79岁，平均年龄(62.8±10.6)岁；基底节区血肿量<30 ml 20例，30～50 ml 36例，50～60 ml 2例；术前GCS评分(8.01±1.47)分；比较2组一般情况差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准 患者均符合《临床神经外科学》[6]中高血压基底节区脑出血诊断标准，经头颅CT或MRI检查确诊，出血部位在基底节区，出血量20～60 ml，患者伴有浅度昏迷，发病24 h内入院，入院时生命体征稳定，均在入院后24 h内接受手术；本研究经医院批准患者同意。

1.3 排除标准 术前深度昏迷、双侧瞳孔散大；术前合并呼吸衰竭、心力衰竭；脑血管畸形或动脉瘤等病因导致的颅内血肿；凝血功能障碍；合并严重心肝肾疾病。

1.4 方法

1.4.1 对照组使用传统大骨瓣开颅手术，以患侧额颞部大骨瓣入路，切口长约20 cm，分离皮下组织，翻开皮瓣，切开颞肌，制作8～10 cm直径的骨窗，切开并悬吊硬脑膜，经颞上回或颞中回通路进入血肿腔，在直视下清除血肿，找到破裂血管，严格止血，若无法明确破裂血管，则在视野内彻底止血，切忌反复寻找而加重脑组织损伤，冲洗血肿腔至冲洗液清亮，血肿腔内敷止血材料，留置引流管，硬膜减张缝合，将骨瓣复位，若血肿破入脑室，或存在脑积水，可行侧脑室外引流术[7]。

1.4.2 观察组：使用早期小骨窗开颅手术，气管插管全身麻醉，术前检查CT，明确血肿部位及大小，选择血肿中心最靠近皮质的部位作切口，长约5 cm，直接切开头皮各层，翻开颞肌及皮瓣，显露颅骨，行颅骨钻孔，采用咬骨钳制作小骨窗，脑穿刺针从皮质非功能区血管稀疏部位穿刺，脑压板轻轻分开脑组织，CT检查明确穿刺深度，直至到达血肿腔，用较细吸引器从血肿中心开始吸除部分血肿，待有足够空间后，在穿刺点部位行皮质切口，置入显微镜，沿穿刺道进入血肿腔，注意避开路径血管，通过调整显微镜角度，观察血肿及周围组织情况，清除血肿，找到出血点，电凝或压迫止血，0.9%氯化钠溶液冲洗血肿腔，直至冲洗液清亮，止血材料贴敷血肿腔内，放置引流管，悬吊并修补硬脑膜，去除骨瓣，缝合切口，结束手术[8]。

1.5 观察指标 (1)术后1周复查CT，统计血肿清除率及再出血率，统计住院期间死亡率；(2)记录手术相关内容，住院时间、住院费用等，评估术后4周GCS评分、MMSE评分；GCS评分共15分，15分为正常，12～14分为轻度昏迷，9～11分为中度昏迷，3～8分为重度昏迷，4～5分极度危险；MMSE评分总分30分，27～30分为认知正常，<27分为存在认知障碍；(3)观察有无肺部感染、消化道出血、泌尿系统感染、腹泻等并发症发生。

1.6 疗效判断标准 根据NIHSS及血肿清除效果评估疗效。基本痊愈：血肿清除量>90%，术后NIHSS评分减分率≥90%，无病残遗留；显效：血肿清除量>70%，术后NIHSS评分减分率≥50%，遗留病残1～3级；有效：血肿清除量>50%，术后NIHSS评分减分率≥18%；无效：血肿清除量>50%，术后NIHSS评分减分率<18%[9]。

1.7 日常生活能力(ADL)及预后良好标准 于术后4周进行评估。Ⅰ级：生活完全自理，恢复日常生活能力，活动自如；Ⅱ级：生活大部分可自理，基本恢复日常生活能力，可拄拐活动；Ⅲ级：生活部分自理，需要别人帮助，在搀扶下可行走；Ⅳ级：生活无法自理，无日常生活能力，需长期卧床，但意识清醒；Ⅴ级：植物状态[10]。预后良好率=(Ⅰ级+Ⅱ级)/总数×100%。

2 结果

2.1 2组血肿清除率、再出血率及死亡率比较 观察组消除血肿率明显高于对照组，复发出血率明显低于对照组(P<0.05)，住院期间死亡率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 2组手术相关指标比较 观察组住院时间、住院费用等均明显少于对照组，术后GCS评分、MMSE评

表1 2组血肿清除率、再出血率及死亡率比较 n=58

分明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组手术相关指标比较

2.3 2组临床疗效比较 观察组治疗总有效率为94.83%，明显高于对照组的79.31%，2组治疗总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组临床疗效比较 n=58,例(%)

2.4 2组并发感染症状发生率比较 观察组脏器感染并发症发生率[5(8.62%)]明显低于对照组[14(24.14%)]，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组并发感染症状发生率比较 n=58,例(%)

2.5 2组术后4周ADL分级及预后良好率比较 观察组术后4周ADL分级Ⅰ级、Ⅱ级比例、预后良好率明显高于对照组，Ⅲ～Ⅴ级比例明显低于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 2组术后4周ADL分级及预后良好率比较 n=58,例(%)

3 讨论

机体长期处于高血压状态时，可引起全身大小血管病理性改变，使脑内小动脉管壁发生玻璃样变性，血管内皮出血和坏死，导致血管壁强度下降，引发血管硬化[11]。当机体突然用力、过度劳累、情绪激动等情况，可诱发血压升高，引起脑局部小血管破裂出血，导致脑出血，且大多脑出血位于基底节区[12]。

高血压是造成非创伤性脑出血的主要病因，占所有脑出血诱因发生的70%。HICH对机体危害巨大，在发病早期即可在颅内形成血肿，使周围组织受压、缺血缺氧，还可能压迫和撕裂周围的神经纤维，引发神经损伤症状。继而由于血肿在凝结和液化过程中释放产物，形成继发性脑水肿，导致周围脑组织机械性压迫，加重脑组织水肿，发生脑组织坏死、软化等病理变化，具有较高的致残率及死亡率[13,14]。病理研究显示，脑出血后，脑组织内游离血红素积聚，可能是导致中枢神经系统损害的危险因素之一[15]。

目前，本病尚缺乏特效治疗手段，手术治疗可快速解除脑组织占位效应，改善局部缺血症状，成为主要的治疗方法之一。手术治疗通过开颅，释放颅内压，对血肿引流，阻断脑出血引发的病理变化，减轻血肿占位，改善并恢复局部脑组织血液循环，阻止或减轻继发性脑水肿，切断使病情持续恶化的连锁反应，从而最大限度降低脑组织损伤程度，减少病残率及死亡率[16]。

一般情况下，HICH发病到入院接受手术的时间≤24 h，在条件允许的情况下，发病6 h内实施血肿清除术对提高疗效、改善预后有重要意义，此时神经元的损害是可逆的，可在脑组织未受到继发脑水肿的损伤下快速解除血肿压迫、恢复脑组织灌注、改善受损神经元功能，促进神经功能的恢复[17]。研究表明，HICH发病3～6 h内即可因血液凝固后产生的凝血酶、血清蛋白等毒性物质造成脑组织不可逆损伤，随着时间的延长，脑组织损伤进行性加重，继发脑水肿，形成脑组织损伤的恶性循环，甚至危及生命[18]。早期手术符合HICH病理演变规律，能有效阻断病理进程，提高治疗效果。但也有研究认为，HICH急性期手术风险较高，存在术中出血及术后再出血的问题[19]。

HICH的手术时机选择：(1)患者意识不清或进行性减弱；(2)瞳孔散大发生严重转变，应用甘露醇脱水后瞳孔有回缩；(3)出血量>30 ml或出血量<30 ml但发生中线位移>1 cm，或影像检查提示三脑室、环池明显受压；(4)发生在急性期或处于活动性出血；(5)年龄、基础疾病条件优良[20]。出现这些指征，应尽快进行手术，此时手术受益大于风险，能清除血肿，尽量找到责任血管并严格止血，不强求在脑组织中翻找责任血管，以防造成脑组织不可逆损伤，增加术后并发症发生率[21]。

骨瓣开颅术、小骨窗开颅术均是临床基础术式。前者骨窗大，手术视野广，操作空间大，能充分暴露血肿部位，彻底清除血肿并止血，有效减压，必要时可切除部分颞肌和非功能区脑组织，能降低脑疝发生率，充分释放颅内压[22]。但这种手术方法创伤大，对正常脑组织的损伤大，手术时间长，出血多，并发症发生率高，对术后恢复无明显提升作用[23]。

小骨窗开颅术避免了常规骨瓣手术的缺点，通过术前CT定位穿刺部位，设计最短手术路径，制作直径约3 cm的小骨窗，穿刺进入血肿内，并置入显微镜，提高操作视野清晰度，具有操作简单、对脑组织的损伤小、手术时间短、出血少、术后恢复较快等优点[24]。但小骨窗手术对颅内压较高者的释放效果并不好，不能有效降低颅内高压，继而影响局部脑组织的血液循环的改善效果，容易引起脑组织膨出和嵌顿，甚至脑疝，因此，颅内压高压严重者不适宜小骨窗手术[25]。此外，小骨窗手术的操作空间相对狭小，给彻底止血带来一定难度，同时对术者的手术操作技能提出了较高的要求。

综上所述，早期小骨窗开颅血肿清除率高，再出血率低，且明显减少了手术创伤，降低了并发症发生率，改善了ADL和预后，值得在临床推广。