皮内针联合经颅磁刺激在脑卒中后吞咽障碍患者中的应用效果

吴 琦 肖洪波 龚悦诚 储著红

1.安徽中医药大学研究生院，安徽合肥 230031；2.安徽中医药大学第一附属医院针灸康复一科，安徽合肥 230031

脑卒中在临床上十分多见， 该病具有发病率高、致残率高、复发率高等特点[1]，对患者的生命安全与生活质量构成了巨大的威胁。卒中后患者的功能障碍主要表现造感觉、运动、吞咽、言语、认知等方面[2-3]。其中吞咽功能障碍在卒中恢复期的发生率为30%～40%，而急性期可高达60%[4]。 吞咽障碍会导致患者饮食呛咳的发生，提升吸入性肺炎的风险[5]。目前针对脑卒中后吞咽障碍的治疗，临床上多选用康复训练，但对部分吞咽功能严重障碍的患者来说，单纯的吞咽康复训练很难获得满意的疗效[6]。 皮内针具有针体细小，治疗时少有痛感， 易让患者接受的特点并且安全性高[7]。有研究表明， 皮内针对于卒中后吞咽功能的恢复有一定的促进作用[8]。 而经颅磁刺激（transcranial magnetic stimulation，TMS） 作为一种无创电刺激的方法，以其对患者侵入程度低，对操作者技术水平依赖程度低等优势[9]，被大范围用于卒中后运动、言语等功能障碍的康复，且安全性优异。本研究以此为基础，探究皮内针与经颅磁刺激的联合应用对脑卒中后吞咽障碍相关功能的恢复情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年6月至2021年2月在安徽中医药大学第一附属医院针灸康复一科住院的60 例脑卒中后吞咽功能障碍患者作为研究对象。采用随机数字表法将60 例患者分为对照组、皮内针组及联合组，每组20 例。 三组患者的年龄、 病程与性别等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究经安徽中医药大学第一附属医院医学伦理委员会审核批准，所有患者及其家属均知情同意。

表1 三组患者一般资料比较

脑卒中西医诊断参照第四届全国脑血管病学术会议修订的《各项脑血管病诊断要点》[10]：起病急；局灶性神经功能缺失， 仅少数为全面性神经功能缺损；症状或体征持续时间不等；排除血管性病变；经脑影像学确诊。

脑卒中中医诊断参照《中药新药治疗中风临床研究技术指导原则》[11]： 主症包括偏瘫， 言语不利或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜；次症包括头痛、眩晕。瞳神变化，饮水发呛，共济失调。

纳入标准：①符合脑卒中的西医和中医诊断标准，且有颅脑CT 或MRI 影像支持支持；②病程≤6 个月；③年龄45～75 岁；④经洼田饮水试验评定，吞咽障碍在1 级以上；⑤病情稳定。排除标准：①吞咽障碍由其他疾病引起者；②局部溃疡、感染或局部占位性病变者；③肺部感染严重、重要脏器功能不全者；④有颅内金属异物、癫痫病史、植入起搏器等经颅磁刺激治疗的禁忌证者；⑤依从性差或意识障碍，不能配合本研究治疗者。

1.2 方法

三组患者均接受与脑卒中有关的基础治疗，包括改善脑循环、营养神经、调控血压等。

1.2.1 对照组 对照组在基础治疗之下行吞咽康复功能训练，具体操作如下。①发音训练：尽可能延长患者发音气息，由张口发单音单字练习逐渐过渡到词语多次反复实施。②舌肌、咀嚼肌训练：由康复治疗师对患者咬肌实施按摩，同时进行咂嘴、鼓腮等动作。 其次，指导患者做伸舌动作， 尽力外伸同时上下左右活动。嘱咐患者张嘴，治疗师用压舌板对舌前1/3 处进行按压。 若患者无法将舌伸出，治疗师可将患者舌尖用无菌纱布包裹，后轻柔牵拉患者舌尖并左右转动。 ③咽部冷刺激：使用冷冻棉签沾取少量水。 刺激患者的软腭、咽后壁及舌根部位。整个过程持续60 min，1 次/d，5 次/周，疗程3 周。

1.2.2 皮内针组 皮内针组在对照组基础上加用皮内针，具体操作如下。参照“十一五”规划教材《经络腧穴学》[12]的腧穴定位选取廉泉、夹廉泉、风府、哑门。 暴露穴位周围皮肤，常规消毒，选用0.2×0.6 mm 新型皮内针（四川源泉医疗器械有限公司，生产批号：210111），持镊子夹住一半剥离纸，将无菌皮内针从容器中取出，贴埋在穴位处并按压粘贴稳妥。留针24 h，3 次/周，疗程3 周。

1.2.3 联合组 联合组在皮内针组基础上加用经颅磁刺激治疗， 采用武汉依瑞德公司生产的经颅磁刺激仪，型号CCY—I，以吞咽中枢在颅骨投影区为靶刺激点，刺激患侧靶点，将刺激频率设置为5 Hz，刺激强度设置为90%运动阈值，刺激时间30 s，刺激间隔3 s，每次1000 个刺激，1 次/d，5 次/周，疗程3 周。

1.3 观察指标及评价标准

观察治疗前及治疗3 周患者洼田饮水试验（water swallow test，WST）评分及改良吞咽能力评价量表（modified mann assessment of swallowing ability，MMASA）评分变化。 WST 评分：观察患者于端坐位下将30 ml 温水饮尽所消耗的时长及过程中发生呛咳的频率，共分5 级，1 级计1 分、2 级计2 分、3 级计3 分，以此类推，分数越高代表吞咽障碍越严重[13]。 MMASA 评分：包含舌运动、软腭、咳嗽反射、呼吸以及舌力量等12 个评分项目，总分100 分，分数越低代表吞咽障碍越严重[14]。 三组患者均由同一医生给予评估，评估医生不参与治疗。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析， 计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用LSD-t检验，三组间比较采用方差分析；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者治疗前后WST 评分的比较

治疗前，三组间WST 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。 治疗后，三组WST 评分均低于本组治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后，三组WST评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后，皮内针组与对照组WST 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，联合组WST 评分低于皮内针组与对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 三组患者治疗前后WST 评分的比较（分，±s）

表2 三组患者治疗前后WST 评分的比较（分，±s）

注 与本组治疗前比较，aP＜0.05；与对照组比较，bP＜0.05；与皮内针组比较，cP＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗后对照组皮内针组联合组F 值P 值20 20 20 4.101±0.643 4.152±0.667 3.948±0.614 0.533 0.586 3.151±0.588a 2.602±0.676a 1.654±0.592abc 29.982＜0.001

2.2 三组患者治疗前后MMASA 评分的比较

治疗前，三组MMASA 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，三组MMASA 评分均高于本组治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）。 治疗后，皮内针组MMASA 评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后，联合组MMASA 评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后，联合组MMASA 评分高于皮内针组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 三组患者治疗前后MMASA 评分的比较（分，±s）

表3 三组患者治疗前后MMASA 评分的比较（分，±s）

注 与本组治疗前比较，aP＜0.05；与对照组比较，bP＜0.05；与皮内针组比较，cP＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗后对照组皮内针组联合组F 值P 值20 20 20 67.802±7.021 70.801±6.728 70.046±8.014 0.921 0.402 78.801±7.033a 82.152±8.387ab 89.549±5.911abc 11.739＜0.001

3 讨论

在中医学中，卒中后吞咽障碍可归属为“类噎膈”“瘖痱”“喉痹”等范畴，常见致病因素为风、痰、瘀，病性为本虚标实[15]。 《素问·脉解》指出：“内夺而厥，即为喑痱”，其病机为“少阴不至者，即为厥”[16]，《素问·骨空论》曰：“督脉者……上贯心后入喉，上颐而环唇”[17]，明确吞咽功能与任督二脉关系密切。 有研究表明，针刺对卒中后吞咽障碍有一定治疗效果[18]。 皮内针是针刺留针法的衍生，可以对皮肤及络脉形成长久且平稳的刺激，其针对卒中康复的机制可能是有利于促进脑部血流，提升大脑兴奋性，加快中枢神经系统功能恢复[19]。 廉泉及夹廉泉定位均在咽喉，在该处埋针会不断产生刺激从而有利于吞咽肌群的收缩[20]。 风府、哑门靠近脑干吞咽中枢，在此处进行长时间持续刺激有利于加强吞咽反射，推动吞咽功能康复[21]。 并且，皮内针治疗过程不仅不会对患者日常生活及其他治疗，而且能配合其他治疗。

吞咽是一种繁杂的神经反射活动，依靠神经系统不同层面的协调，该过程任意一环出现问题均会引起吞咽困难[22]。 卒中后皮质及皮质下结构损伤导致吞咽相关神经元及传导通路破坏， 从而出现吞咽障碍，此外扣带回、内囊、基底节、丘脑、脑干等部位和吞咽高度相关[23]。TMS 刺激产生的磁信号能够没有损失地通过颅骨抵达目标脑皮质，能够通过改变神经元的兴奋性从而调节脑皮质各个区域的功能[24-25]。 研究表明在TMS 治疗中，不同刺激频率可以兴奋或抑制局部大脑皮质功能[26-27]，而常用于治疗吞咽困难的频率范围主要是1～10 Hz 之间[28-31]。本研究采取5Hz 高频TMS，目的在于提高受损皮质兴奋性，从而平衡两脑半球兴奋性，提升吞咽功能的恢复效果。

本研究结果显示，皮内针组MMASA 评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示在常规吞咽功能训练的基础上加用皮内针有利于患者的康复，这与徐纬等[32]研究结果一致；本研究结果显示，治疗后，皮内针WST 评分与对照组比较， 差异无统计学意义（P＞0.05）， 可能与样本量不足及WST 为主观量表等因素有关。 联合组WST 及MMASA 评分均优于皮内针组和对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示联合疗法对于脑卒中后吞咽障碍的改善程度更优。

本研究尚存在不足之处，如发病年龄、病灶位置、病程、卒中类型等因素均会影响到卒中后吞咽功能的恢复，本研究因样本量限制未进行进一步的分组研究；未设置单独的经颅磁磁刺激组，虽然有研究证明经颅磁刺激针对吞咽功能的恢复有效，但仍是未来可以改进之处；受患者住院时长所限，本研究仅展开了3 周的临床干预，且未进行随访，未来将完善该部分内容。

综上所述， 皮内针联合经颅磁刺激有利于脑卒中后吞咽功能的恢复， 并且比单一的皮内针治疗效果更好。