扫描式葡萄糖动态监测系统对2型糖尿病患者黎明现象的诊断价值

柯瑞琼 肖丽霞 王 瑒

赣南医学院第一附属医院内分泌科，江西赣州 341000

黎明现象是指糖尿病患者在夜间血糖控制尚可且平稳时，在次日清晨时分（7:00）由于各种激素间不平衡分泌所引起的一种清晨高血糖的状态，在夜间最低值与次日空腹血糖最高值的差值在1.1 mmol/L以上称黎明现象[1]。黎明现象在2 型糖尿病（type 2 diabetes，T2DM）患者群体多见，且出现黎明现象患者的空腹血糖值较高， 影响着患者全天的血糖水平，对血糖水平的控制有着极大的影响[2-3]。动态血糖监测系统（continuous glucose monitoring system，CGMS）是目前临床上最常用的连续性血糖监测的方法，具有较高的稳定性和准确性，但对于操作者的水平、仪器维护等有着较高的要求，一般在院内由医护人员进行操作监测，不利于院外患者独立操作。对于糖尿病患者，在院内的血糖稳定后，多行居家监测，居家血糖监测一般采用快速血糖监测，而患者易因针刺的疼痛而导致血糖监测依从性较差，黎明现象发现率不高，导致患者的血糖控制不良，波动较大，血糖管理不佳，对患者生命健康不利。因而开发院外血糖动态监测系统一直是临床考虑的问题，近年来，扫描式葡萄糖动态监测系统（freestyle glucose monitoring system，FGMS）在临床上开始应用，有研究显示[4-5]，FGMS 对血糖监测的效能较好，且操作简单、可连续佩戴10～14 d，易于患者行院外监测。 因此，本研究对FGMS 和CGMS 诊断黎明现象的效能进行比较分析，为临床应用提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年8月至2020年8月在赣南医学院第一附属医院内分泌科住院的60 例T2DM 患者为研究对象。其中，男36 例，女24 例；年龄35～58 岁，平均（46.49±5.34）岁；平均病程（5.23±1.12）年。 纳入标准：①符合T2DM 诊断标准[6]；②既往存在空腹血糖高的现象；③患者及家属对本研究了解并知情同意。 排除标准：①有认知障碍者；②合并恶性肿瘤者；③有严重的心脑血管疾病以及肝肾功能不全者； ④对本次试验所用胶块、探头过敏者；⑤近期有药物滥用史，或在1 个月内应用类固醇激素者。本研究经医院医学伦理会审核并通过。

1.2 方法

所有患者的原治疗方案不变，包括饮食控制（限制脂肪、淀粉、蛋白质的摄入量，禁食辛辣、油炸等刺激性食物）、餐前胰岛素注射（餐前15 min 进行胰岛素注射）、运动治疗（每日进行散步、快走0.5～1 h，或根据患者的情况可进行太极拳、跑步、健美操等活动）。

在患者入院后第2 天晨起时由责任护士帮助患者佩戴FGMS（美国雅培公司，商品名：瞬感辅理善血糖仪）进行48 h 的适应过程后，再行CGMS（美国美敦力公司，型号：GOLD 型）的佩戴，每日对CGMS 系统进行4 次末梢血糖值的输入校正，两种仪器共同连续佩戴72 h 后取下，进行数据的导出和分析。

1.3 观察指标及评价标准

由两名资深的内分泌科医师进行CGMS 和FGMS 数据的分析和评估，对黎明现象进行诊断，共同讨论得出最终的结论，在意见不统一时，请上级医师协助进行诊断。黎明现象诊断标准[1]：夜间最低值与次日空腹血糖最高值的差值≥1.1 mmol/L。 以CGMS 为金标准，分析FGMS 诊断黎明现象的价值。灵敏度=真阳性/（真阳性+假阴性）×100%；特异度=真阴性/（假阳性+真阴性）×100%； 准确度=（真阳性+真阴性）/总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析， 计数资料用率（±s）表示，采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。 与标准的一致性比较采用Kappa 检验，Kappa≥0.75 两者一致性较好；0.75＞Kappa≥0.4两者一致性一般；Kappa＜0.4 两者一致性较差。

2 结果

2.1 FGMS 检出黎明现象的结果

在60 例患者中，有25 例出现黎明现象，经FCGS检出阳性21 例，阴性39 例，检出率为35.00%（21/60）。

表1 FGMS 检出黎明现象的结果（n）

2.2 FGMS 诊断黎明现象效能

FGMS 的Kappa 值为0.860，一致性较好。 FGMS的准确度为93.00%（56/60），灵敏度为84.00%（21/25），特异度为100.00%（35/35）， 阳性预测值为100.00%（21/21），阴性预测值为89.74%（35/39）。

3 讨论

对糖尿病患者进行动态的血糖监测，可以及时发现血糖异常波动，及时采取措施，有效改善患者的预后及生活质量[7]。 CGMS 对比指尖血糖监测来说，可以减少患者的痛苦，提高患者的血糖监测依从性，有利于患者的血糖控制，提高患者的血糖管理质量，且血糖管理质量对患者的临床疗效和生活质量有着最直接的关系[8]。在李鹏等[9]的研究中利用CGMS 监测短期胰岛素皮下输注的糖尿病患者的临床疗效，可动态监测患者的血糖变化， 及时发现高血糖与低血糖的出现，及时进行相应处理，避免不良事件的发生。指尖血糖监测无法准确地反映出患者的血糖波动情况，对于苏木反应和黎明现象无法正确的进行判定[10]。 而动态血糖的监测可以反映患者全天的血糖波动情况，可以正确地反映苏木杰反应和黎明现象，指导临床正确的处理异常情况，有利于患者的生命健康[11]。

CGMS 的应用在临床上已然成熟，但由于操作上具有一定的专业性，对患者的院外监测具有一定的局限[12-13]。 近年来，FGMS 已经在临床上开始使用，通过对患者皮下组织液间的葡萄糖水平进行监测反映患者的血糖波动情况， 属于CGMS 的延续发展系统[14]。本研究以CGMS 为金标准，对FGMS 进行评价，结果显示FGMS 的Kappa 值为0.860，提示FGMS 与CGMS均有较好的一致性，FGMS 敏感度为84.00%， 特异度为100.00%，提示FGMS 对黎明现象的诊断具有较高的诊断价值。 朱丹华等[15]提出将FGMS 应用于超重初发T2DM 患者中，有着监督患者血糖和体质量控制的效果。联合本研究结论提示，患者于院外使用FGMS还可改善患者的生活习惯。刘蔚等[16]利用FGMS 分析1 型糖尿病患者血糖波动的相关因素，提示FGMS 监测可为临床识别血糖波动较大的患者群体，为临床个性化降糖治疗提供证据。 在李明楠等[17]研究中提出在FGMS 监测时， 夜间血糖值为8.31 mmol/L 时或次日空腹血糖值为7.25 mmol/L 时提示可能发生了黎明现象。本研究未做此阶段的研究，但结合本研究结论，提示FGMS 监测可能可以预测黎明现象的发生。今后会扩大样本量进行此项结论的证明研究。

综上所述，FGMS 对黎明现象的诊断具有较好的价值， 与CGMS 具有较好的一致性，FGMS 操作简单可于院外使用， 且可连续检测10～14 d 的动态血糖，更利于临床血糖管理，临床上可根据患者的实际情况进行监测方式的选择。