家庭连续护理联合穴位贴敷干预无创正压通气慢性阻塞性肺疾病患者的效果观察

陈海燕

山东省泰安同医仁眼科医院，山东泰安 271000

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）简称慢阻肺，是导致患者长期慢性咳嗽、咳痰、喘的主要原因，病程后期大多患者会持续存在呼吸功能不全，无论在院内急性加重期还是居家稳定期都需长期无创正压通气（non-invasive positive pressure ventilation，NIPPV）支持治疗以改善呼吸衰竭情况[1]。家庭NIPPV治疗过程中也存在一些问题，如反复的急性加重影响生活质量，呼吸机使用缺乏专业监管，呼吸机并发症的处理不恰当，严重影响患者治疗依从性，而面对这些问题，社区的护理水平能提供的专业指导有限[2]。连续护理是指以护理为核心的自住院至出院后的连续个性化护理，打破医院与家庭的界限，为患者康复提供更好条件[3]。目前中医特色疗法穴位贴敷因其简、便、廉、验的优势在治疗COPD方面也得到广泛应用，meta分析显示穴位贴敷可有效改善稳定期COPD患者的肺功能，减少急性加重发生次数，改善生存质量[4]。本研究将连续护理与中医特色疗法穴位贴敷相结合，以期能为家庭NIPPV COPD患者寻求带病延年、提高生存质量的新方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年10月至2021年8月于泰安市中医医院肺病科住院治疗的无创正压通气的COPD患者50例，病情稳定出院后，将其随机分为对照组和治疗组，每组各25例。对照组给予普通家庭护理，治疗组给予家庭连续护理联合穴位贴敷干预。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者填写知情同意书。纳入标准：符合2019年慢性阻塞性肺疾病全球倡议（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease，GOLD）的诊断标准[5]；具备无创通气治疗指征[6]，并进行NIPPV治疗超过2周，病情平稳，具有随访理解能力的患者。排除标准：肺纤维化、毁损肺引起的肺功能减退者；患有睡眠呼吸暂停者；有严重的肢体功能障碍者。两组患者年龄、性别、平均病程、GOLD分级、呼吸机使用时间、吸烟史比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 治疗方法

对照组给予普通家庭护理，干预及随访时间为出院后3个月，在出院后第1个月末进行随访，对患者的健康咨询作出简要解释，第3个月末进行患者评价指标测量。

治疗组予以家庭连续护理联合穴位贴敷干预，干预时间为出院后3个月，出院后每半个月进行1次家庭随访，并予以1次穴位贴敷治疗，第1、3、7、13周进行电话随访。连续护理内容包括COPD相关知识的普及，指导正确排痰、戒烟、肺功能康复训练（腹式及缩唇呼吸）、氧疗、无创呼吸机使用及并发症的预防和处理，并在每次电话和家庭随访过程中不断强化薄弱环节。穴位贴敷药物组成：麻黄300 g、地龙 300 g、蛤蚧 2对、补骨脂 500 g、白芥子400 g，研磨细粉，取适量生姜汁调成糊状药饼；采用分组交替用穴：第一组：中脘、肺俞、气海、志室，第二组：关元、膏肓、定喘，肾俞，交换运用，每半个月贴敷治疗1次，每次贴敷时间为6～8 h。

1.3 观察指标及评价标准

呼吸困难程度采用呼吸困难指数（modified British Medical Research Council，mMRC）进行评估[7]。0分：剧烈运动时才出现呼吸困难；1分：走缓坡即感到呼吸困难；2分：因为按自己步伐走路感到气短或必须停下来休息；3分：步行91.44 m需要停下休息；4分：呼吸困难不能离家，不能穿脱衣物。

肺功能指标：1秒用力呼气容积（forced expiratory volume in one second，FEV1）、用力肺活量（forced vital capacity，FVC）、1秒用力呼气量占用力肺活量比值（FEV1/FVC），使用便携式肺功能仪进行家庭评估。

圣 乔 治 呼 吸 问 卷（St.George’s respiratory questionnaire，SGRQ）评分。问卷共50道问题，分为三个主要部分：第一部分为单项选择题，主要评估患者咳嗽、喘息、胸部不适等呼吸道症状的发生频率及严重程度；第二、三部分为是非判断题，主要评估气道疾病引起的患者的活动受限情况、社会能力的损害及心理障碍[8]。评分计算使用加权平均法，对以上三部分根据不同问题的权重予以记分，合并计算得到总分，得分范围0～100分，对生活无影响是0分，极度影响生活是100分，单项或总分分值波动4分以上，具有临床参考价值。临床研究证实[9-10]，SGRQ评分广泛适用于阻塞性气道疾病患者生活质量的评估，其敏感性高，评分与病情变化及临床治疗有良好相关性。

通过统计常见无创戴机并发症[11]（口咽干燥、面部压伤、胃肠胀气、眼部不适）发生比例，治疗组予以及时宣教处理，评估两组无创呼吸机并发症情况。①口咽干燥：与无创通气时间长、张口呼吸、湿化器温度、湿度不足有关，口咽干燥的处理不仅需要及时补充水分，更需要指导患者正确配合呼吸机呼吸，调节室内温湿度及湿化器参数。②面部压伤：长期进行无创通气的COPD患者，由于通气面罩对鼻梁、颧骨部位的长期压迫，容易造成局部皮肤红肿破溃。准确评估患者脸型选择合适的面罩，提高密闭性，重视无创呼吸机局部皮肤清洁，根据病情适当缩短连续戴机时间，可有效减少压力性损伤的发生。③胃肠胀气：腹胀和腹部膨隆为主要表现，原因与呼吸压力参数过大、面罩类型以及消化不良相关，呼吸机压力参数调整、闭口呼吸指导和体位管理等综合护理干预配合应用胃肠动力药物能够减少胃肠胀气的发生。④眼部不适：无创通气时固定带过松以及面罩不合适等引起的面罩鼻根部漏气，从而刺激双眼导致了结膜充血干燥，适当提高固定带压力，利用水胶体敷料进行缝隙填塞，可以减少面罩鼻根部的漏气，缓解眼部不适。

1.4 统计学方法

使用SPSS 17.0统计学软件进行数据处理，计量资料用均数±标准差（）表示，采用t检验，计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组随访及失访情况

3个月疗程结束后，治疗组和对照组25例患者均顺利完成随访，未出现失访病例。

2.2 两组患者mMRC评分比较

治疗前，两组mMRC评分比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），治疗后，治疗组mMRC评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表2。

表2 两组mMRC评分（分，x ± s）

2.3 两组患者肺功能指标比较

治疗前，两组FEV1、FVC、FEV1/FVC比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），治疗后，治疗组 FEV1、FEV1/FVC均高于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表3。

表3 两组患者肺功能指标比较（x ± s）

2.4 两组患者SGRQ评分比较

出院时，两组SGRQ评分比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），出院后3个月，治疗组SGRQ评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表4。

表4 两组患者SGRQ评分比较（分，x ± s）

2.5 两组患者戴机并发症比较

治疗前，两组无创通气戴机并发症口咽干燥、面部压伤、胃肠胀气、眼部不适发生率比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），治疗后，治疗组无创通气戴机并发症口咽干燥、面部压伤、胃肠胀气、眼部不适发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表5。

表5 两组患者戴机并发症比较[n（%）]

3 讨论

COPD患者随着病情进展发生持续不可逆的气流受限导致通气功能下降，肺实质、血管结构的破坏导致生理无效腔增大，从而发生换气功能障碍[12]。肺功能的丧失引起低氧血症和高碳酸血症，最终出现呼吸衰竭[13]。家庭无创正压通气治疗成为COPD稳定期纠正和预防呼吸衰竭的重要手段[14]。中医药治疗咳喘类疾病历史悠久，涌现了小青龙汤、麻杏石甘汤、清金化痰汤等一系列行之有效的方剂，但多因价格较昂贵、煎服不便等问题影响了患者长期用药依从性；穴位贴敷因使用方便，价格低廉，适应证广受到历代医家推崇。西汉古籍《五十二病方》最早记载了运用穴位贴敷治疗毒蛇咬伤，清代医家张璐运用白芥子等药贴敷治疗冷哮，获得确切疗效，并制定了贴敷的用药、时间和穴位，成为治疗咳喘类疾病的早期雏形，为后世医家广泛应用。现代中医学者对穴位贴敷进行了大量的临床试验研究，对其中西医作用机理进行了深入探讨。药物贴敷于皮肤穴位之上，可以避免口服产生的消化道及肝脏的首过效应，提高生物利用度，产生更优药理作用[15]；同时药物对贴敷穴位的持续刺激能够以经络为通路，发挥对相应脏腑的治疗作用[16]。本研究设计家庭连续护理干预联合穴位贴敷治疗无创通气慢阻肺的构想，以连续护理服务带动中医特色疗法持续实施，两者共同提高家庭无创正压通气的COPD患者医疗服务质量。

本研究结果显示，在mMRC评分、肺功能指标（FEV1、FEV1/FVC）、SGRQ评分及戴机并发症方面，治疗组优于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。其作用机理考虑为以下三个方面：①连续护理能够给予COPD患者疾病教育、病情监测、肺康复锻炼等全方位的专业指导，大大提高患者治疗依从性；②通过连续护理干预指导，有效减少无创呼吸机戴机并发症，保证无创通气治疗效果最大化；③穴位贴敷疗法药物透皮吸收以及对腧穴刺激的双重治疗作用能改善患者呼吸困难，增强活动耐力，提高生活质量。

本研究显示家庭连续护理联合穴位贴敷干预NIPPV COPD患者，可以缓解患者呼吸困难症状，增强肺功能，提高生活质量，同时能够有效减少无创通气并发症的发生，提高治疗舒适性，为家庭NIPPV COPD患者提供一种更优治疗方法。受研究条件所限，本研究存在以下局限性：①纳入病例数量较少，来源单一，对研究结论有一定干扰；②受研究条件所限，未能进一步探索家庭连续护理联合穴位贴敷的具体作用机制。今后的研究将增加样本量，扩大病例来源，同时从分子、信号通路水平探究该方案疗效机理，提高研究结论可靠性。