21 例颈椎前路手术的加速康复外科理念应用体会

何旭辉，郑潮顺，郭跃跃，张隆盛，邢泽华，林本丹

随着技术的进步和理念的更新，加速康复外科理念应用在我国渐趋广泛，特别是于骨科领域的应用，我国近年也相继发布多个临床指南［1，2］，但目前相关临床研究仍较少。颈椎前路手术创伤小，术中出血少，术后恢复快，符合加速康复外科理念，已成为颈椎退行性疾病、颈椎创伤等的常用微创术式。颈椎前路手术后目前仍存在吞咽困难、疼痛、功能康复、术后并发症等多种问题，将加速康复外科理念应用于颈椎前路手术有助于进一步提高患者体验，减少相关并发症。作者医院于2019 年7 月至2021 年6 月共收治颈椎退行性疾病患者行颈椎前路手术42 例，观察组采用加速康复外科理念，探索其临床应用价值，对照组采用传统围手术期管理方法，报道如下。

1 资料和方法

1.1 纳入和排除标准

纳入标准：①符合颈椎退行性疾病的诊断标准：脊髓型颈椎病或神经根型颈椎病；②神经根型颈椎病规范保守治疗3 月无效；③患者影像学与症状、体征相符；④施行颈椎前路手术。排除标准：①既往颈椎骨折、颈椎肿瘤、颈椎感染、颈部手术、胃食管反流病史；②合并其他重要脏器障碍；③伴有颈椎先天畸形或严重侧凸患者；④伴有精神疾病或不能配合随访患者。

1.2 一般资料

本组共纳入42例患者，其中加速康复组21例，男 13 例，女 8 例；脊髓型颈椎病 14 例，神经根型颈椎病7 例；年龄平均（55.6 ± 13.9）岁；传统组21 例，男 13 例，女 8 例；脊髓型颈椎病 17 例，神经根型颈椎病4 例；年龄平均（56.8± 9.7）岁。

1.3 治疗过程

分组：按照围手术期管理方法分为传统组和加速康复组，传统组按照传统围手术期管理方法处理，加速康复组由医师、康复、麻醉、护理、药学组建多学科团队，实施加速康复措施，定期调整，具体措施见表1。

表1 两组围术期管理措施

手术过程：麻醉成功后，患者取仰卧位，垫高颈背部使颈部后仰，常规消毒铺巾。C 臂体表定位节段后取颈部横行切口，逐层切口皮肤、皮下、颈阔肌等各层后于血管鞘和气管鞘之间进入，切开椎前筋膜后插入金属针头确认节段，置入撑开器，切开深筋膜后刮匙刮除椎间盘并处理终板，切除后纵韧带以彻底减压，神经钩探查无致压物残留，测量椎间隙选择合适椎间融合器置入，选择合适长度钢板置入。透视确认各位置良好后缝合伤口并放置引流管一根。

围手术期管理措施：加速康复组由多学科团队进行围手术期管理，传统管理组根据医师习惯进行管理，具体措施如下表。

1.4 疗效评定

所有患者均行随访，采用电话随访和门诊随访结合的方式进行。具体指标包括：①基线资料：性别、年龄、病变类型、手术节段；②手术相关资料：手术时间、术中出血量、术后引流放置时间；③住院时间、卧床时间；④临床疗效评定：吞咽评分、围术期VAS、JOA 评分。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0 进行统计学分析。定量资料采用均数±标准差（）表示，两组间使用独立样本t检验，同组不同时间点比较采用配对资料t检验。计数资料使用例数的形式表示，组间比较使用卡方检验。检验水平α 取值0.05，P<0.05 则判定差异具有统计学意义。

2 结 果

所有患者术后均获随访半年以上，两组基线资料（性别、年龄、病变类型、手术节段）差异无明显统计学意义。加速康复组手术时间、术中出血量与传统组差异无明显统计学意义（P>0.05），而引流放置时间、术后离床活动时间、术后住院时间均较传统组短，差异具有统计学意义（P<0.05）。在临床疗效方面，两组术后 1 天、1 月、6 月 VAS 评分及术后1 月、6 月JOA 评分均较术前明显改善（P<0.05），而加速康复组术后1 天VAS 评分优于传统组（P<0.05），其余时点及VAS 评分、JOA 评分两组间无明显统计学差异（P>0.05）。在吞咽功能评分方面，加速康复组在术后1 天、术后1 月轻度及以下吞咽困难比例较传统组高，中度吞咽困难患者比例较传统组低（P<0.05），而术后6 月两组吞咽困难评分差异无明显统计学意义（P>0.05）。在术后并发症方面，加速康复组出现1 例皮肤浅层感染，经抗感染、伤口换药等保守治疗后好转。2 例尿潴留，经再次留置尿管后顺利拔除，传统组出现1 例肺部感染，经过保守治疗后好转，无半年内再次手术患者，无其他重大并发症。

表2 两组患者基线资料比较

表3 两组患者围手术期资料比较

表4 两组患者术后疗效比较

表5 两组患者术后吞咽功能评分比较

3 讨论

目前，脊柱外科领域ERAS 围手术期应用已逐渐展开，这种综合性围手术期管理措施涉及到脊柱外科医师、麻醉医师、康复师、药学部、护士等团队，为患者提供个性化方案，加速脊柱疾病患者的康复过程。Zaed 等人［3］的荟萃分析显示，ERAS 可减少脊柱手术患者住院时间，降低并发症发生率和减轻疼痛。

但对于颈椎前路手术的ERAS 应用，目前仅有零星报道。2019 年，Soffin［4］等人首次将 ERAS 应用于颈椎前路手术患者中，使得患者的住院时间缩短为416 分钟，术后患者并发症少，无90 天内再次住院病例。但里面存在一些不符合我国国情的措施，比如不放置引流管可能会引起术后呼吸困难等严重问题。另外，该研究中大多数患者住所周围有处理能力的急诊中心，但在我国若让患者过早出院可能导致其得不到及时处置而出现严重后果。因此，针对我国国情重新制定ERAS 方案是有必要的。

笔者单位将加速康复理念应用于MIS⁃TLIF 围手术期管理，发现加速康复组术中出血量、术后引流量、引流放置时间、术后住院时间，术后短期疼痛评分较对照组优。但该方案针对腰椎，不能不经改进应用于颈椎手术中。颈椎术后并发症与腰椎有较大不同，Yee 等人［5］的荟萃分析显示，颈椎前路手术主要并发症为吞咽困难（5.3%），颈5 神经根麻痹（3%），内固定失败（2.1%）等。在颈椎手术中强调减少出血的措施并无必要，而吞咽困难等情况在腰椎发生率较低，故而针对颈椎前路手术特点设计方案是有必要的。

本研究通过系统宣教、多模式镇痛、缩短禁食禁饮时间、围手术期功能锻炼、吞咽功能管理等方法，术后引流放置时间、离床活动时间、住院时间较对照组明显缩短，而术后1 天的疼痛评分较对照组优，术后无发生中度吞咽困难，说明本研究实施多个措施后可改善患者体验，减轻生理变化，促进患者快速康复。

吞咽困难作为颈椎前路手术中最常见的并发症，文献报道颈椎前路手术患者术后发生率为47%［6］。这与多个因素相关，譬如术前椎前骨赘增生压迫食管、术中软组织损伤、内固定物压迫等。虽超过70%患者术后2 月内可自行缓解，但23%患者术后10 月仍吞咽困难［6］。减少吞咽困难发生主要通过推移气管训练和应用激素治疗及零切迹或低切迹内固定物的使用等方法［7］。本研究主要通过术前训练、静脉应用糖皮质激素来减少吞咽困难的发生。

气管推移训练可减少吞咽困难的发生。由于术中需牵拉食管、气管，常导致术后周围组织水肿，导致吞咽困难的发生。气管推移训练理论上可增加软组织的顺应性，减少水肿发生。Chen等人［8］介绍了术前推移气管训练的具体方法，也即轻柔地将甲状软骨推移超过中线1 cm，每天两次，每次15 个动作，连续三天。发现不管是术后1周或术后3周，经过气管推移训练的多节段患者吞咽困难评分明显优于对照组。对术后6 周、3 月、6 月两组间无明显差别。我们的研究结果与之类同，推移训练确可减少术后短期吞咽困难的发生，提高住院体验。

静脉应用糖皮质激素同样可减少吞咽困难的发生。Zadegan 等［9］的荟萃分析显示，通过静脉或局部应用糖皮质激素，可减轻颈部组织水肿，有效降低术后吞咽困难发生率，虽术后6 月时颈椎融合率较对照组降低，术后2 年颈椎融合率并未受明显影响。由于局部应用糖皮质激素有食管穿孔的风险［10］，故我们通过术后 0 小时、24 小时、48 小时静脉注射甲泼尼龙80 mg 的方法减轻组织水肿，降低术后吞咽困难发生率。本研究中术后1 周及术后1 月吞咽困难发生率ERAS 组较低，术后6 月有降低趋势，说明通过精准评估、推移训练、应用激素等方式可有效降低吞咽困难发生率。

多模式镇痛现已在脊柱领域广泛应用，可有效增强镇痛效果。由于围手术期疼痛机制多样，单独一类药物无法有效针对多种机制，镇痛效果不佳。Ntalouka 等人［11］的荟萃分析显示，脊柱术后多模式镇痛在达到同等镇痛效果的情况下可有效减少阿片类药物用量，促进患者早期活动，减少阿片类药物副作用，但其包含的文章均为腰椎术后和肿瘤患者。目前有关多模式镇痛在颈椎领域应用较少，DD Bohl 等学者［12］比较多模式镇痛和病人自控镇痛，发现多模式镇痛可有效减少术后阿片类药物用量，减少恶心呕吐的发生率，缩短住院时间，而术后镇痛效果类似。

局部阻滞也是多模式镇痛的一个重要方面，陈立成等［13］通过比较加用罗哌卡因局部浸润麻醉和单纯全麻患者比较，发现局部浸润麻醉患者术中血压、心率较对照组平稳，围术期麻醉用药少，术后12 小时内疼痛评分较优，说明加用局部阻滞麻醉可促进患者较快康复。本研究通过超前镇痛、局部阻滞、镇痛泵、NSAID 类药物联合的多模式镇痛，患者术后短期VAS 评分优于对照组，说明多模式镇痛确可改善术后短期疼痛。

对于术后引流管问题，早期提出术后通过入住ICU 可不放置颈椎引流管，但术后有9.1%患者存在潜在气道问题，需要延长ICU 观察时间，费用较高。因此，我国专家共识［1］则建议常规留置引流管，待引流小于50 mL/天时再行拔除。戴斌等人［14］则在引流<50 mL/8 h 时拔除引流，一般24 小时内可拔除，术后无呼吸道并发症。本研究采用引流<50 mL/8 h拔除引流，术后不常规入住ICU，大多数患者24 小时内可拔除引流管，无并发术后血肿压迫等并发症，费用较低，且不影响患者康复。

对于术后是否留置尿管，目前争议较大。国外有不留置尿管的选择，术后11%的患者需要留置尿管［15］，但由于患者复苏过程可能由于尿潴留烦躁等问题，因此我们仍常规留置尿管，于患者清醒后6 小时内再拔除尿管，其中发生两例尿潴留再行导尿（9.5%），均为前列腺增生患者，无严重并发症发生。由于术后重新留置尿管的比例与不留置尿管术后留置尿管比率类似，下一步可探讨不留置尿管是否可行。

综上所述，结合我国国情制定颈椎前路手术加速康复方案，可减少患者疼痛发生，降低吞咽困难发生率，缩短引流放置、下床活动时间、住院时间等，而对临床疗效无明显影响。