ESWL联合ERCP治疗胆总管困难结石的护理

刘欣 楼立兰杨晶 楼奇峰 袁潇

自20世纪60年代内镜下逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）问世以来，开创了胆胰疾病新的治疗领域，我国的ERCP技术起步于20世纪70年代初，历经近半个世纪的发展与推广，目前已经成为国内诊断和治疗胆道系统及胰腺相关疾病的常规手术。体外冲击波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）一般是用于坚硬、巨大结石、不宜或无法接受手术的患者，碎石后再行内镜下取石术［1］。该院在2012年引进体外冲击波碎石系统，开始应用于肝内胆管结石、胰管结石碎石治疗，并于2016年11月开始应用于胆总管困难结石的治疗，至2018年6月已累计治疗140例。本文旨在探讨ESWL联合ERCP治疗胆总管困难结石的护理，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年11月至2018年6月在浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院消化内科经ESWL联合ERCP治疗的胆总管困难结石患者140例，结石共计298枚。男72例，女68例；年龄32~78岁。（1）碎石原因分布：140例经ESWL联合ERCP治疗的胆总管困难结石患者中，单纯巨大结石87例，单纯胆道狭窄15例，巨大结石合并狭窄或十二指肠降部憩室17例，铸型结石3例，胃肠道改道术后共18例，其中单纯改道术后6例，巨大结石合并改道术后5例，胆道狭窄合并改道术后3例，铸型结石合并改道术后2例，巨大结石合并改道及胆道狭窄1例，巨大结石合并改道及十二指肠降部憩室1例。（2）碎石情况：140例经ESWL联合ERCP治疗的胆总管困难结石患者中，碎石成功123例（87.86%），其中完全碎石72例（51.43%），部分碎石51例（36.43%），未完成碎石17例（12.15%）。碎石后122例（87.14%）行首次ERCP后完全取净结石，未取净1例行鼻胆管引流后一周再次行ERCP完全取净；未完成碎石的17例病人中，有11例行3次碎石后行ERCP成功取净结石，6例未能成功患者置入支架3个月后再次治疗。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。

1.2 方法 （1）器械采用ERBE VIO300D 高频电发生器，Olympus TJF260V 十二指肠镜，ERCP 相关附件如乳头括约肌切开刀、标准及超滑亲水导丝等，Dornier Delta Ⅱ碎石机。能量级选择4级（14 kV），选择0.4 mJ/mm2作为焦点能量［2］。ESWL术中镇静药采用丙泊酚，静脉镇痛采用瑞芬太尼或盐酸哌替啶，监测镇静深度采用双向脑电波监测（BIS）［2］。每疗程冲击波不超过6,000次，每日一次冲击波治疗。（2）碎石后结石的最大直径≥0.5 cm而＜1.0 cm视为部分碎石，＜0.5 cm视为完全碎石［3］。ERCP取石成功则表明胆总管结石被完全取尽。如达到部分碎石，则行ERCP取石；如未达到部分碎石，在三次ESWL后行ERCP下胆道支架置入术，术后三月再次ERCP取石或ERCP后ESWL碎石。

2 结果

140例经ESWL联合ERCP治疗的胆总管困难结石患者共298枚结石，平均经过（1.96±1.10）疗程，（10,975.87±6,311.13）次冲击波/人，平均能量（473.46±550.65）J，平均经过（136.95±70.13）min。碎石成功123例（87.86%），其中完全碎石72例（51.43%），部分碎石51例（36.43%）。碎石后122例（87.14%）完全取净结石。观察到并发症共13例（9.29%），其中胰腺炎1例，呕血1例，十二指肠降部溃疡1例，一过性血尿1例，胆管炎4例，一过性鼻胆管淡血性胆汁5例。140例患者均有不同程度皮肤瘀斑的发生。经过对症治疗及护理后，均痊愈出院。

2.1 ESWL护理 患者行碎石术期间，需患者独自在碎石间配合治疗，部分患者因此缺乏安全感，随之出现焦虑情绪加重等情况，最终影响碎石效果。责任护士需配合医师做好术前宣教，同时向患者介绍ESWL的安全性、有效性及操作方法。以图片的形式向患者展示碎石间的环境；根据结石的部位、大小、密度向患者描述冲击频次及冲击时的感觉，使其安心接受治疗，向患者及家属说明震波对人体轻微损伤是存在的，但机体可以耐受，在短时间内可恢复。同时告知术中及术后可能出现的问题，使得患者更好的配合手术的进行。指导患者术前禁饮、禁食6~8 h；嘱患者术前做好清除皮肤表面的污垢等皮肤清洁工作，以利于冲击波的传导，从而使得皮肤与水囊紧密接触，提高疗效，减少皮肤瘀斑的发生。术中做好体位管理，为有利于更好的将造影剂保留在胆管中，可采用翻身枕指导患者采用右斜位［4］，从而做好结石定位，提高碎石效果。并做好麻醉护理，在ESWL过程中多采用硬膜外麻醉或持续静脉镇静、镇痛［4-6］。本中心选择丙泊酚镇静麻醉联合舒芬太尼或瑞芬太尼镇痛，为掌握患者脑电波情况，采用脑电双频指数分析（BIS）监测，术中严格无菌操作，同时做好隐私及保暖措施，并严密监测患者的生命体征、氧饱和度和BIS值等情况。碎石过程中协助医师做好碎石监测，根据患者病情及实际情况调节冲击波的能量及次数；倾听冲击波发出的声音、观察碎石形态的改变，发现异常及时告知医师并积极处理。

2.2 ERCP护理 告知患者及家属ERCP是完整显示胆管系统的方法，能直接显示胆管内结石阴影、胆管扩张及狭窄，并可行内镜下取石，狭窄扩张及支架置入等治疗；介绍ERCP的操作方法。使得患者及家属明白由于胆总管困难结石直径、数量、形态等差异性，部分患者需行多次ESWL后再行ERCP取石。向患者解释“先碎易排”的优越性，使得患者及家属减轻疑虑，更好的配合治疗。ERCP术前指导患者练习ERCP卧位：采取侧俯卧位，头偏向右侧，右手臂放置于体侧。术前0.5 h协助患者使用消炎痛栓0.1 g塞肛［7-8］，术后使用生长抑素［9］，术后24 h查血淀粉酶，观察ERCP术后是否并发胰腺炎。

2.3 并发症的护理 主要包括：出血、胰腺炎、穿孔、皮肤瘀斑等；罕见并发症有：肾周血肿、脾破裂等。本组术后并发出血、胰腺炎症为ERCP术后并发症，此类并发症也是常规ERCP术后常见并发症，而ESWL术后主要并发皮肤瘀斑，本组未发生肾周血肿、脾破裂等并发症。（1）术后胰腺炎的护理：由于ERCP术中造影剂高压注射导致胰管过度充盈，或者反复多次插管导致壶腹部水肿，会导致术后并发胰腺炎。本组中发生胰腺炎1例，患者术后出现上腹部及腰背部持续性胀痛，同时伴有血、尿淀粉酶的升高，遵医嘱予禁饮、禁食，同时予以生长抑素使用。患者症状得以改善，无不良反应，痊愈出院。（2）术后出血的护理：ERCP术时如切开处有大血管；电凝时间过短；机械损伤等原因会造成出血的发生。本组中发生呕血1例，十二指肠降部溃疡1例，一过性血尿1例，一过性鼻胆管淡血性胆汁5例。术后予以心电监护监测生命体征，观察患者出血量，必要时备血。根据医嘱予以抑酸、止血、去甲肾上腺素鼻胆管冲洗等治疗，同时做好患者及家属的心理护理。经对症治疗，无不良反应，痊愈出院。（3）术后感染的护理：造影剂高压或过多的注射、阻塞切口充血水肿、胆汁细菌毒素逆流入血液、器械消毒不充分均会引起胆道感染。本组中发生胆管炎4例。术后严密监测患者生命体征，加强体温监测；观察患者有无腹痛、皮肤黄染等症状，同时进行胆汁、血液的培养，选择抗生素。经对症治疗，无不良反应，痊愈出院。（4）术后穿孔的护理 操作过程中如若切开范围过大、切开方向过偏等机械损伤，会造成胆管穿孔的发生。若患者术后腹痛明显，行急诊腹部CT确诊穿孔，指导患者禁食，给予胃肠减压，严密观察患者的腹部体征，必要时转外科手术治疗。本组中未有术后穿孔的发生。（5）皮肤的护理：为尽量避免或减轻皮下瘀斑的产生，笔者在予患者行ESWL时，术中使用翻身枕尽量使得患者碎石区与水囊紧密结合以减少水囊与碎石区产生空隙，但碎石过程中，患者体位难以确保不变动，本组140例患者均有不同程度的皮肤瘀斑出现，术后指导患者使用聚维酮碘擦拭患处或冷敷皮肤破溃处，着棉质衣服［9］，140例患者皮肤瘀斑均于术后3 d已自行消退。（6）心理护理：关注患者及家属的心理动态变化，尤其对于需要多次碎石后行ERCP或ERCP未能成功取净结石患者，多与患者及家属交谈，重视其主诉，耐心倾听并予以解答，以图片、案例的形式给与患者及家属讲解多次碎石成功的患者术后的恢复情况，必要时当面回访此类患者。

随着医疗水平的提高，体外震波碎石联合经内镜下胰胆管造影术治疗胆总管困难结石开展日益增多，作为护理人员需要全面加强专业知识，掌握先进的治疗技术，积极配合医师的治疗、预防术后并发症的发生、加强护患沟通并向患者及家属解释各种治疗措施，以提高临床护理质量，减轻患者的思想负担，促进患者健康恢复。