基于“诸湿肿满，皆属于脾”探讨恶性胸腔积液的辨治❋

韩莹莹，李 杰，吴静远，许博文

(1.北京中医药大学研究生院，北京 100029；2.中国中医科学院广安门医院，北京 100053)

恶性胸腔积液(malignant pleural effusion，MPE)指恶性肿瘤原发于胸膜或转移至胸膜引起的胸膜腔积液[1]，多见于肺癌、乳腺癌、恶性淋巴瘤等恶性肿瘤的中晚期，中位生存期仅3～12个月左右[2]。MPE增长迅速，患者多见胸闷、气短及呼吸困难等症状，生活质量严重受影响，多预后不良[3]。因此，如何有效抑制患者MPE生成、缓解不适症状、提高生活质量，是临床治疗有待解决的难题。中医药治疗显示出减毒增效、药力和缓、疗效持久、兼顾整体等优势，临床应用广泛。

MPE属于中医学“悬饮”范畴。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》云：“饮后水留在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮。”悬饮指水饮停聚在肺之外、膈之上、胁之下[4]，从而引起患者胸胁饱满、咳唾引痛、不能平卧等一系列症状的疾病，即现代医学中各种胸腔积液。“诸湿肿满，皆属于脾”，提示水湿为病与脾密切相关。饮为阴邪易伤阳气，故本文将以“诸湿肿满，皆属于脾”为切入点，从阳虚探讨MPE的发生发展及辨治，以期为临床治疗MPE提供新思路。

1 阳虚是恶性胸腔积液形成的核心

《难经·五十五难》云: “积者，阴气也。[5]”《诸病源候论·积聚病诸候》亦云：“积聚者，由阴阳不和”[6]，说明恶性肿瘤的发生与人体阴阳失衡相关。《素问·阴阳应象大论篇》曰：“阳化气，阴成形。”肿瘤的发生正是由于人体“阳化气”不足而导致“阴成形”太过，阳气虚弱是恶性肿瘤发生的关键[7]。李忠[8]亦指出，阳虚质在各种偏颇体质人群中最易罹患肿瘤，且临床中肿瘤患者也多为阳虚质。又“寒气在脏者，以阳气虚也”[9]，水饮易伤阳气，肿瘤患者本属阳虚之体，MPE晚期患者又多具有畏寒、手足逆冷、神疲乏力、纳呆等症状，凸显出MPE以阳虚为本的特点。阳主升主动，阳气具有温煦、发散、推动作用。人体之阳充足则气行而水津亦行；若阳气不足、水津不得温化则易留聚为患。因此，肿瘤患者的阳虚内在本质，将会导致MPE的发生。

2 基于“诸湿肿满，皆属于脾”认识恶性胸腔积液病机

《素问·至真要大论篇》曰：“诸湿肿满，皆属于脾。”《素问·水热穴论篇》亦曰：“故其本在肾，其末在肺，皆积水也”，可见人体水液代谢与肺脾肾三脏相关。然“脾土主运行，肺金主气血，肾水主五液……转输二藏，以制水生金者，悉属于脾”[10]，表明肺脾肾运化水液的关键在脾。

2.1 中土虚冷，脾失运化致水液内生

李杰认为脾胃虚弱是恶性肿瘤发生的重要因素。盖脾主运化，若脾虚失运则水湿不化，影响气机运行，日久气滞、痰凝、血瘀内生，相互胶结形成癌毒致病。中医认为痰浊瘀毒，其性皆阴，易伤阳气；手术易伤人体气血；化疗易伤脾阳[11]；放疗虽属热毒，易致阴虚，然病久阴损及阳，亦可见阳气不足，故脾阳不足可贯穿恶性肿瘤始终。“脾者，土也，治中央，常以四时长四脏”，脾居中州，脾阳能温煦、推动脏腑精微水液上输于脾而散精全身，灌四旁以滋养人体。肿瘤患者脾阳虚失运，气血乏源，脏腑失调，津液输布失司则内聚，饮流胸胁癌毒胶结之地，易留而为患，形成胸腔积液；另外，脾以升为健，脾主升清正是因为脾阳的温煦才能健运不息。若脾阳不足，脾不升清，脾胃气机升降失职，胃不降浊、小肠泌别清浊失常，亦可见水津不布，水湿聚集为患。刘丽华等[12]认为MPE责之中阳素虚，复感寒湿或为饮食劳欲所伤，肺脾肾及三焦气化失宜。

2.2 土虚及金，肺气不宣致水液不得输布

徐彦纯[13]曰：“若脾气虚冷，即不能相生，而肺家生气不足，则风邪易感。故患肺寒者，皆脾虚得之。”李东垣[14]认为“脾胃一虚，肺气先绝”，肿瘤患者经手术、放化疗后脾阳虚衰、母病及子不能生肺金，脾阳不能充养肺阳，故肺阳亦虚。《灵枢·邪气脏腑病形》载：“形寒寒饮则伤肺”，MPE多见于胸部原发或继发恶性肿瘤，痰瘀癌毒有形之阴邪积于胸部，不仅会导致肺气壅滞亦会耗损肺之阳气。古籍载：“肺主气，气为阳”[6]18，《血证论》[15]亦载：“肺为水之上源，肺气行则水行”，肺气清降方可化水。当肿瘤患者肺气壅滞或肺之阳气亏虚，气滞则宣降失宜，阳虚则温化、通调水道失职，不能正常输布津液可导致其聚集胸部为患。葛信国[16]认为肺癌患者正气不足，邪毒停聚胸胁，阻遏肺气致肺气宣降失常，水液代谢障碍，日久停聚形成胸腔积液。

2.3 土虚水衰，肾失气化致水液排泄失常

脾居中焦，对人体水液代谢起到承上启下的枢纽作用。《医宗必读》[10]9曰：“脾为中宫之土，土为万物之母。”肿瘤晚期患者脾阳虚衰不足以充养肾阳，可致肾阳亦虚；或痰瘀癌毒积于胸部可耗伤肺气，且脾母病久及子致肺气亏虚，肺金不能生肾水，致肾亦虚；或久病及肾，患者阳虚之体病久致肾阳亦虚。然“天之大宝，只此一丸红日；人之大宝，只此一息真阳”[17]，肾阳为人体阳气之本，五脏阳气非此不能发。肾主水正是由于肾阳的温煦、推动、蒸腾气化人体津液，使之正常输布代谢至体外。肿瘤患者病久见肾阳虚或脾肾阳气皆虚，肾阳不能发挥其温化水液之功，肾气不能从其阳而开，肾关门不利，肾水泛滥而易聚集为患。杨晨光等[18]认为恶性胸腔积液应责于命门水火乏竭。

3 “诸湿肿满，皆属于脾”在恶性胸腔积液治疗中的应用

李杰认为，肿瘤患者的内在体质、不同治疗阶段及不同临床分期与患者临床症状及预后关系密切，临床诊疗时宜因人、因时、因期，三因制宜，灵活变通。《伤寒质难》曰：“阳衰一分，则病进一分，正旺一分，则邪却一分，此必然之理也”[17]122，阳虚是MPE的关键。张仲景提出痰饮病当“以温药和之”，因此，MPE治疗应以温阳为总纲，明辨疾病虚实分期并有所侧重，如此通过“温药”振奋人体阳气，令阳气布达，发挥其温煦推动作用，使人体阴无所聚，饮邪不生。

3.1 泻肺逐饮，益肺气以澄源

MPE早期局部实邪为患，大量水饮聚集胸胁，致肺气壅滞不得宣降，临床常见咳唾引痛、呼吸困难、咳逆气喘、舌苔薄腻、脉沉弦或弦滑等，辨证多属饮停胸胁，治宜急则治标，用十枣汤、葶苈大枣泻肺汤等宣肺逐水之品泻饮邪、畅气机、调水道，迅速缓解患者不适，以助肺脏恢复宣降之职。任远等[19]观察60例MPE患者发现，加味十枣汤联合胸膜腔局部治疗患者总有效率与生活质量评分均高于胸膜腔局部治疗者。饮停胸胁，痰浊壅盛，肺气不畅，见胸部满闷、气促明显者，可给予薤白、杏仁、旋覆花、紫苏子等宽胸散结、宣肺降气。若患者癌毒未尽，癌肿仍停留胸部与水饮胶结致病，治疗时应合清热解毒散结等抗癌之品；饮停日久，化热伤阴，见呛咳、咳唾少量黏痰、口干咽燥、午后潮热、手足心热、盗汗等症者，可合沙参麦冬汤或泻白散化裁滋阴清热。《灵枢·百病始生》曰：“重寒伤肺”，此阶段胸部饮邪易伤肺，治疗时也应勿忘益肺。如术后患者宗气下陷，肺阳不足，症见神疲乏力、自汗、胸闷气短甚则不足以吸、四肢寒凉、易感冒者，李杰善用升陷汤化裁升补下陷之宗气以宣上焦肺阳。《石室秘录》曰: “治肺之法，正治甚难，当转治以脾。脾气有养，则土自生金。[20]”若饮邪日久难去，伴体弱、纳呆、脘痞者，给予桂枝、白术、白术、陈皮、砂仁等通阳健脾益气以化饮，借健脾之品培土生金，令脾气充盛而肺亦实。

3.2 温阳化饮，补脾肾以固本

“大凡阳虚土败，金水堙郁，无不有宿痰留饮之疾”[21]。脾阳虚为MPE的核心病机，肾阳为人体阳气之根本。《吴医汇讲》载：“水不升为病者，调肾之阳，阳气足，水气随之而升。[22]”

MPE中晚期患者阳气渐虚，此时正邪交争正盛，治疗关键在于扶正兼以祛邪。患者辨证多为脾阳虚或脾肾阳虚，临床治疗时可温补脾阳或脾肾同调温阳以化饮，达到“益火之源，以消阴翳”之效，多选用苓桂术甘汤、真武汤之辈温阳化饮。脾阳虚偏甚，见少气懒言、神疲乏力、纳少、便溏重者，给予生黄芪、山药、薏苡仁等益气健脾，以少火生气以扶阳；肾阳偏衰，见面色苍白、怯寒肢冷、腰膝冷痛者，可加肉桂、淫羊藿等温肾助阳；“阳气根于阴，阴气根于阳”，肾阴肾阳对立统一、相反相成，肾阳虚日久及阴，致肾阴亦不足，故用药时可酌加滋肾阴之品，寓阴中求阳之意。杨国华等[23]以温阳化饮为治则，用苓桂术甘汤加减治疗老年性肺癌恶性胸腔积液疗效颇佳。

3.3 扶阳理虚、行气血以利水

血不利则为水，水病而不离乎血。MPE晚期患者脾肾之阳皆虚，《素问·离合真邪论篇》曰：“寒则血凝泣”，脾肾阳虚，失其温煦，血得寒而止，日久必瘀，且脾虚气血乏源，气虚不能助血行，血虚不能充脉道，故瘀血内生，血行不畅；血中水液溢出脉外，则水湿内生[24]，水瘀胶结，蕴里不散，著而难去。因此，治疗时可给予温阳活血之法，补阳兼以活血行气之品，使气血行而水自行。若见寒热往来、胁肋胀满、口苦、脉弦等络气不和之征，给予柴胡、黄芩、预知子、绿萼梅等理气和络之品，行气以助水行；病久入络，饮邪缠绵难愈，伴手足麻木、肢体疼痛者，可给予桑枝、牛膝、红藤、全蝎、地龙、穿山甲等活血通经、搜风通络之品。林凤耀等[25]用真武汤加味治疗阳虚血瘀证MPE，不但延缓MPE的增长，缓解患者的临床症状，提高患者生活质量，还发现其作用机制可能与抑制TH17细胞分泌、减少VEGF产生、从而降低血管通透性、减少液体从血管内渗出有关。李占林等[26]采用温阳化瘀、健脾利水法，发现椒目瓜蒌汤联合顺铂、甘露聚糖肽胸腔灌注治疗，患者胸腔积液改善情况和生活质量改善情况均优于单纯胸腔灌注治疗组(P<0.05)。

4 典型病案

患者，女，62岁，2021年3月2日初诊：左肺腺癌术后4年余，化疗后淋巴结转移、骨转移、脑转移2年余，放化疗、免疫治疗后，2021年2月查肺CT示胸腔积液，右肺不张。刻下症见胸闷、憋气、气短、呼吸困难，难以平卧，乏力、食欲不振、恶心呕吐，足趾稍麻木，四肢发凉，肩颈刺痛，眠差，大便质稀，每日1～2行，夜尿3～4次，舌暗红，舌苔根部白厚腻，脉滑。西医诊断左肺腺癌术后恶性胸腔积液，中医诊断肺积、悬饮病，辨证属饮停胸胁、肺脾阳虚，治以泻肺逐饮、益气温阳为主。处方以葶苈大枣泻肺汤合升陷汤加减：生黄芪30 g，知母10 g，升麻6 g，桔梗10 g，炒枳壳10 g，桂枝6 g，赤芍15 g，陈皮10 g，生薏苡仁30 g，葶苈子20 g，猪苓15 g，竹茹10 g，牛膝15 g，丹参15 g，百合15 g，谷芽20 g，生麦芽30 g，鸡内金15 g，甘草6 g，白花蛇舌草15 g，14剂水煎服，每日1剂，早晚分服。2021年3月23日二诊：诉胸闷、憋气有所缓解，恶心呕吐减轻，食欲较前改善，仍眠差易醒，舌脉大致同前。在上方基础上加酸枣仁30 g、夜交藤15 g。继上方加减续服1月余，患者胸闷、憋气、气短、呼吸困难明显缓解，诸症减轻。

按：本案为肺癌术后放化疗患者，病位在肺，痰瘀癌毒之邪及手术耗伤肺之阳气，使肺失宣降；多种现代医学治疗伤及脾阳，脾虚不运，水湿内生，水饮流经胸胁正气不足之地，留而为邪，故见胸闷、憋气、气短、呼吸困难、难以平卧等饮停胸胁之征；脾虚失运，故乏力、食欲不振、恶心呕吐；脾主四肢，脾阳虚则见四肢发凉；脾虚湿盛则大便质稀；病久及肾则见夜尿频；湿蕴日久，气血运行不畅，瘀血内生，见足趾稍麻木、肩颈刺痛、舌暗瘀斑；综观舌脉症，辨证属饮停胸胁、肺脾阳虚，治当泻肺逐饮、益气温阳。方中黄芪甘温，益气健脾补中，给予微微少火生气以助阳，佐知母恐黄芪性稍热而凉润以济之；升麻、桔梗为升提之品，载诸药力上达胸中以宣上焦肺之阳气；桂枝、赤芍相伍助阳化气、和血通经；陈皮理气健脾化痰；炒枳壳调气使诸药补而不滞；生薏苡仁健脾燥湿止泻；炒谷芽、生麦芽、鸡内金顾护脾胃，诸药相伍实脾以健生痰之源；葶苈子泻肺利水、祛痰平喘；猪苓利水渗湿；竹茹清热止呕；牛膝补益肝肾、活血祛瘀；丹参活血祛瘀、通经止痛；百合养阴润肺、安神助眠；白花蛇舌草抗癌解毒；甘草调和诸药，全方病证症相合，共奏泻肺逐饮、益气温阳之效，重在益气健脾、暖脾阳而除水湿，是基于从“诸湿肿满，皆属于脾”治疗恶性胸腔积液的临床佐证。