基于“少阳为枢”探讨抑郁症从胆论治❋

李同同，薛 哲，梁 媛，陈家旭△

(1.北京中医药大学中医学院，北京 100029，2.中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700)

抑郁症作为一种发病人数逐年递增的精神异常疾病，主要表现为认知缺陷和长时间的情绪低落[1]。抑郁症在古代文献记载中没有明确的病名，属于“郁证”范畴，可表现为多种疾病，如“妇人脏躁”“梅核气”“百合病”等。临床特征常表现为心情抑郁、情绪低落、胸胁胀满、易怒善哭或咽中如有异物阻塞[2]且咳之不出、咽之不下。最新研究发现，性别、婚姻状态、工作均能影响抑郁的患病情况，患病女性总人数多于男性，婚姻不稳定人数多于已婚人数，家庭主妇、失业、退休者多于有稳定工作者。另外，大部分抑郁症患者可能兼有其他精神疾患，具有一定的社会功能损害性。中医认为抑郁症多因肝郁气滞、脏腑失和所致，而胆对于抑郁症病发的重要性常被忽略。笔者通过搜集整理相关文献，发现“少阳为枢”功能异常也会导致一系列抑郁表现。本文据此为切入点，阐释从胆论治抑郁症的理论依据，同时基于“少阳为枢”理论对抑郁症进行分类辨证论治。

1 少阳为枢的涵义

“少阳为枢”一词源自《素问·阴阳离合论篇》：“是故三阴三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢。”其中“枢”是枢纽、关键的含义，借用取象比类之法阐释少阳的重要性，强调少阳沟通并调节太阳、阳明经气的输布与运动。

关于“少阳为枢”的解释有三种观点。一以经络言，少阳经包括足少阳胆经和手少阳三焦经。足少阳胆经和手少阳三焦经调节气机的升降出入运动，促进阳气运行，水液布散；二以脏腑言，少阳由三焦腑和胆腑构成。清·何秀山提出，足少阳胆与手少阳三焦经阳气相通，少阳之气在胆腑中助运水谷，在三焦气化下充养腠理。当湿热阻遏气机，会引起三焦气化出现异常，胆火壅滞；三以阳气言，少阳为阳气始生之处，若少阳阳气虚衰，不能鼓舞全身气血则导致抑郁[3]。因此，少阳为枢在气的运动中起到至关重要的调控作用。

2 少阳为枢与抑郁症病机

2.1 少阳枢机不利易气郁、化火、生痰

十二经脉和脏腑的气化皆有赖于肝胆之气的鼓舞。肝为风木之脏，性喜升发调达；胆主少阳春生之气，与肝相辅相成，均有疏泄的功能。大多数学者多提及肝主疏泄，而胆主疏泄的功能常被忽略。胆主疏泄[4]是指胆气升发宣畅，运转枢机，调畅三焦，因此肝胆疏泄正常可以调控全身气机。手、足少阳经沟通相连，若三焦的升降出现异常，势必会影响到胆气的疏泄，气郁化火生痰，则表现为口苦口干、眼花、心烦喜呕、不想进食；反之，胆气不利也会阻碍三焦布散阳气和水液，久之酿成痰湿等病理产物，因此少阳枢机不利是导致抑郁症的前提。

2.2 “气郁”“痰”“火”与抑郁症的关系

“郁”在这里指郁积、不通，牟钟鉴注《吕氏春秋》曰“精气郁也”，认为疾病的产生皆是由于精气郁滞所引起的[5]。陈无择首次提出七情致郁学说，在《三因极一病证方论》中提到：“七情, 人之常性, 动之则先自脏腑郁发”[6]，七情不畅、气机失调久而成郁。元代朱震亨在《丹溪心法·六郁》中言:“气血冲和,万病不生,一有怫郁,诸病生焉。[7]”他认为人有六郁，分别为气血痰湿食火，并提出气郁总领六郁，创制了“越鞠丸”以治六郁。明·赵献可认为，凡病之起皆起于郁。清·张璐提出郁证多因为情志不畅和思虑过度，直接影响到气机的运行而发病。综上所述，气机郁滞是疾病发生的关键。若脏气郁滞，易产生心情抑郁、善太息、悲伤欲哭等表现，故有“郁证虽多，皆因气不周流，法当顺气为先”[8]之说。邹伟[9]认为在郁证的病程中，肝气郁结为标，其本在于气郁痰阻，蒙蔽神窍。情志所伤，肝郁气滞，痰湿停聚；肝病犯脾，脾胃失司，化成痰浊上扰清窍引发抑郁。气郁则痰阻，痰气互结久而化火，扰乱神窍，从而出现情志失常的表现。由此可见，“气郁”“痰”“火”三者相互作用、互为因果，被认为是抑郁症发病的三大病理要素[10]。痰与气搏结于咽，可有咽喉不舒、胸部满闷不适；久酿痰火，蒙蔽心神，可见心烦易怒、情绪失常、失眠多梦等症状。综上所述，抑郁症由气郁、痰、火等多种要素共同影响，其根本病机为肝郁气滞、脏腑失调[11]。

2.3 少阳相火不足为抑郁症发病的条件之一

肾阳主一身之阳气，少阳相火根于肾阳，寄居于胆，行于三焦，沟通机体内外，以温煦脏腑，推动脏腑功能气化[12]。若少阳相火不足，胆气鼓动无力，影响肝气疏泄、气机郁滞而产生抑郁；三焦气化不利，脏腑功能活动减弱，可能出现意志脆弱、思维迟缓、兴趣丧失等临床表现。因此，少阳相火不足导致机体功能减弱，久之影响身心引发抑郁。

3 胆与抑郁症的关系

少阳经包括足少阳胆经和手少阳三焦经，少阳枢机不利，则肝失疏泄、胆失决断、气机紊乱久而致郁。胆为中正之官，秉承少阳温和之气，刚柔相济。据此，胆气冲和则气机调畅, 志意融会；反之, 胆失冲和则可呈现出一系列气机逆乱、神志异常的表现。抑郁症的病机为脏腑功能失调、气机郁滞，这些与胆主决断的功能密不可分。

3.1 胆主升发与抑郁症

张志聪注《素问·六节藏象论篇》曰:“胆主甲子，归五运六气之首，胆气升，则十一脏腑之气皆升，故取决于胆也。[13]”李东垣在《脾胃论·脾胃虚实传变论》中提到:“胆者，少阳春生之气，春气升则万化安。[14]”综上所述，胆主升发宣畅，调节五脏六腑气化。沈金鳌云:“夫少阳起于夜半之子, 以其为中和之极也……故十一脏皆藉胆气以为和。”[15]胆为中正之官，秉承少阳温和之气，刚柔相济。据此，胆气冲和则气机调畅, 志意融会；反之, 胆失冲和, 则可呈现出一系列气机逆乱、神志异常的表现。此外，胆和心在神志方面密切相关，胆气通于心，胆经循胸络肝，因此心主神明与胆主决断相互配合。心气充沛则心神得安，胆主决断功能正常；若心气不足，不能鼓动胆气，则会表现为胆怯惶恐。由此可见，胆主升发、性喜宁谧的生理特性与抑郁症的发病息息相关。

郝万山常用升提药物治疗抑郁症，收效颇为显著，并创新性地将柴桂温胆汤投以临床治疗，其中桂枝可以温通心阳，助阳化气；柴胡作为少阳经的引经药，可以协桂枝升发宣通，药效入经以助胆阳，再加以温胆汤理气化痰，针对性地祛除病理产物，以治疗抑郁症等情志异常疾病[16]。据此，我们可以从胆主升发的生理特性出发治疗抑郁症。

3.2 胆主决断与抑郁症

《素问·六节藏象论篇》曰:“凡十一脏取决于胆也。[17]18”《素问·灵兰秘典论篇》说:“胆者，中正之官，决断出焉”[17]14，肝胆相表里，胆主决断有赖于肝气调达；相反，若胆气不足，即使谋虑已久，但始终不能决断，因此肝胆相互配合，阴平阳秘，神志乃安。若胆气不利，则会出现心下澹澹[18]、善惊易恐、多梦易醒、多疑焦虑等神志的改变，由此可见胆起重要的安神定志作用。胆主决断并非仅仅表现决断“神志”，还表现为决断“胆汁的贮藏和排泄”[19]。胆汁由肝之余气所化，贮藏在胆腑内，由胆排泄汇聚于小肠以助水谷运化。脾胃为气血生化之源，若胆汁排泄不畅，影响食物的消化吸收，久之则会导致脾虚和气血亏虚；另外，胆汁淤积于胆，会导致肝失疏泄引发肝郁。抑郁症如见肝郁血虚脾弱之证候，临床常治以逍遥散疏肝解郁，养血健脾宁神。胆主决断功能失常，势必会影响三焦气化。三焦气化不利，水液停聚，日久生痰化火，进而阻滞气机引发抑郁。因此，胆主决断与抑郁症的产生紧密相关。抑郁症症见胆胃不和、痰热内扰者，临床多用温胆汤加味投以治疗，收效满意。

4 从胆论治抑郁症

基于“少阳为枢”理论，本文将以胆为切入点，分别从胆经证和胆腑证对抑郁症的病机进行分类。胆经证包括少阳枢机不利、少阳郁遏、胆火扰心等，胆腑证分为肝胆气郁、胆郁痰扰、心胆气虚、心胆阳虚等，以下将分别论述。

4.1 胆经证

胆经证是指足少阳胆经功能异常所出现的该经循行部位的病证。

4.1.1 少阳枢机不利 抑郁症症见少阳枢机不利者，多表现为情绪抑郁，胸胁苦满，心烦喜呕，不想进食，口苦口干，目眩，舌苔薄白，脉弦。临床投以小柴胡汤疏肝和胃，和解少阳。柴胡和黄芩一升一降，使少阳之邪外透内清，气机调达；半夏与生姜化痰和胃，降逆止呕；参姜枣草顾护脾胃，中焦得运则全身气机有序自若。若因实致虚，出现神疲乏力，思维不敏捷则原方基础上再加桂枝汤，以鼓动全身阳气，平衡阴阳。

4.1.2 少阳郁遏，胆火扰心 气机不利，少阳郁遏日久，胆火扰心，伴见心烦易怒，失眠多梦，耳鸣，胸胁胀痛，口苦咽干，情绪不宁，纳差便秘，舌红苔黄，治疗以柴胡加龙骨牡蛎汤疏泄少阳伏火，安神定志。其中小柴胡汤加减调和胆胃，和解少阳；大黄泻热除烦，加龙骨、牡蛎和铅丹滋阴潜阳，敛相火以安神定志。

4.2 胆腑证

胆腑证指的是胆经证失治误治或他病累及胆腑，导致胆腑及相关脏腑的病证。

4.2.1 肝胆气郁 肝胆气郁型抑郁症表现为心情抑郁，胸胁胀满，嗳气频作，嗳腐吞酸，善太息，舌淡苔白，脉弦，临床多用柴胡疏肝散加减以疏肝行气，利胆和胃。柴胡、香附、川芎解郁疏肝，陈皮行气导滞，郁金解郁利胆和胃，枳壳化痰散痞，若有化火之象，酌情配以丹皮、栀子清心除烦。

4.2.2 胆郁痰扰 气郁日久生痰，胆郁痰扰，多见心情抑郁，时而烦躁，惊悸不宁，失眠多梦，善太息，恶心呕吐，舌苔白腻或黄腻，脉弦滑。临床投以温胆汤加味以理气化痰，利胆和胃。方中半夏配竹茹，燥湿化痰，清心除烦；陈皮行气和胃；枳壳化痰散痞；再加茯苓健脾除湿，诸药配伍使气顺痰消, 郁证自除；若见心情烦躁、舌苔黄腻者，可给予黄连温胆汤以清心除烦，豁痰止呕。

4.2.3 心胆气虚 心胆气虚者症见情绪低落，自卑绝望，惶恐易惊，多梦易醒，坐卧不安，舌苔薄白，脉弦细。方用安神定志丸加减镇惊安神，健脾益气。方中人参、茯苓健脾益气安神；菖蒲、远志交通心肾、安神定志；龙齿镇惊安神。若兼有失眠多梦，配合服用酸枣仁汤养血除烦，清热安神。

4.2.4 心胆阳虚 气虚日久，脏腑功能减弱导致阳虚。心胆阳虚者症见心情低落，终日闷闷不乐，思维迟缓，手足厥冷，舌淡白，脉迟缓，临床多用柴桂温胆定志汤温补心阳，化痰安神。本方由柴胡桂枝汤、温胆汤、四逆汤以及小定志丸化裁而成，柴胡桂枝汤用以温心阳、调少阳；温胆汤化痰安神，调和胆胃；四逆汤用以畅气机、舒阳郁；小定志丸人参配茯苓健脾益气，宁心安神；菖蒲与远志交通心肾，安神定志。

5 结语

抑郁症病位在少阳，病机多为肝郁气滞，脏腑失调。综上所述，少阳枢机不利是导致抑郁症的前提。“气郁”“痰”“火”作为抑郁症发病的三大病理要素，相互影响，互为因果。胆气以通利为和, 胆气通利则情志条畅，胆气不通则气机逆乱,出现一系列情志异常的表现。本文基于“少阳为枢”提出抑郁症从胆论治的新思路，并将抑郁症分为胆经证和胆腑证。胆经证主要为少阳枢机不利、少阳郁遏、胆火扰心等，胆腑证分为肝胆气郁、胆郁痰扰、心胆气虚、心胆阳虚等多种临床证型。本文从少阳为枢的含义、少阳为枢与抑郁症的联系出发，科学地阐释了从胆论治抑郁症的理论依据，以期对抑郁症的诊疗有所参考。基于“少阳为枢”从胆论治抑郁症是一个值得钻研的中医理论问题,临床经验仍需完善，笔者抛砖引玉，不妥之处敬请读者不吝赐教，是为至盼。