右美托嘧定超前镇静联合静脉快通道麻醉对于骨科手术患者内稳态的影响

朱明达，梁 华，钟振华，李 敏，袁 洋，马 蕊，韩 荣，陈 桦

（中国人民解放军联勤保障部队第九四二医院麻醉科，银川 750004）

患者术前过度焦虑会诱发恶性应激，在围术期可能增加严重并发症的发生率[1]。静脉快通道麻醉[2]及超前镇静技术[3]已广泛应用于临床，但目前尚未见将其联合用于术前合并焦虑患者内稳态的研究。本研究通过比较应用不同作用机制的药物行超前镇静联合静脉快通道麻醉，探讨对行骨科膝关节镜相关手术合并焦虑患者的血流动力学及内稳态的影响，以期为降低术前焦虑，改善血流动力学及内环境稳态提供一定参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2020年3—12月在本院行关节镜相关治疗的手术患者，于术前一天访视时使用焦虑自评量表（SAS）[4]进行评分：＞50分为有焦虑症状，50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，69分以上为重度焦虑。选取中度焦虑患者45例，根据术前不同给药分为术前静脉推注生理盐水组（生理盐水组）、术前肌注咪达唑仑注射液组（咪达唑仑组）和术前静脉泵注右美托嘧定组（右美托嘧定组），每组15例。

纳入标准：①男性，年龄18～45岁，BMI 18.5～24 kg·m-2；②ASA分级I～II级；③心肺功能、肝肾功能正常。排除标准：①有手术治疗史者；②有语言表达和听力障碍者；③有内分泌疾病史者；④有精神科病史者及服用抗焦虑药物史者。终止标准：麻醉过程中突然出现意识功能障碍、严重精神症状及药物过敏者，则终止该临床观察。本研究经医院医学伦理委员会批准（批准编号：D942JSYW2020003），患者及其家属术前均签署知情同意书。

1.2 处理方法

所有患者入手术室后开放静脉通路。常规监测脉搏血氧饱和度（SpO2）、心电图（ECG）和平均动脉压（MAP）。咪达唑仑组患者于麻醉前30 min给予咪达唑仑注射液（湖北宜昌人福药业，批号1171202）0.05 mg·kg-1肌注；右美托咪定组患者于麻醉前15 min静脉给予右美托嘧定注射液（扬子江药业，批号国药准字H20183220）0.5 μg·（kg·h）-1泵注；生理盐水组患者于麻醉前15 min静脉给予同等剂量生理盐水泵注。三组患者均在静脉快通道麻醉下完成手术，麻醉诱导依次静脉给予丙泊酚1.0～2.5 mg·kg-1、瑞芬太尼1 μg·kg-1、顺式阿曲库铵0.15 mg·kg-1，3 min后行气管插管。麻醉维持：持续泵注丙泊酚2.0～4.0 mg·（kg·h）-1、瑞芬太尼0.5～1.0 μg·（kg·min）-1，间断追加顺式阿曲库铵，术中按照“4-2-1”法则进行常规补液，三组患者均未使用血管活性药物，手术结束前40 min停肌松药，缝皮时停丙泊酚，包扎伤口完毕将瑞芬太尼调至0.05 μg·（kg·min）-1，持续至气管导管拔出后，术中根据BIS值调整麻醉深度，术后均不做催醒，自然苏醒。术毕，对患者采用连续股神经阻滞进行术后镇痛。麻醉及手术人员相对固定。

1.3 观察指标

①三组患者术中出血量、术中输液量和血管活性药物使用量。②选择麻醉诱导前记为T1时间点、术中疼痛刺激强度最大时为T2时间点（手术部位不同，所选时间点不同，膝关节镜下交叉韧带重建术为术中制备骨道所处时间点，膝关节镜下半月板相关的手术为术中修补、切除半月板所处时间点）、缝皮时为T3时间点。观察并记录三组患者在T1、T2、T3时间点的MAP、HR、SpO2和BIS值，在T1、T2、T3时间点抽取三组患者桡动脉血，用电极法测量并记录动脉血pH值、血乳酸值、血糖值。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 20.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用单因素方差分析。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者一般情况比较

患者手术出血量均＜50 mL，术中等渗冲洗液用量＜2 000 mL。三组患者年龄、BMI、术中出血量、输液量差异均无统计学意义（P均＞0.05），见表1。三组患者术中均未使用血管活性药物。

表1 三组患者一般情况比较

2.2 三组患者不同时间点血流动力学指标比较

T1、T2、T3时，三组患者MAP、HR差异均无统计学意义（P均＞0.05），见表2。

表2 三组患者不同时间点MAP和HR比较（±s）

表2 三组患者不同时间点MAP和HR比较（±s）

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2.3 三组患者不同时间点pH值、血糖值及血乳酸值比较

T1时三组患者pH值差异无统计学意义（P＞0.05）；T2时右美托咪定组患者pH值高于生理盐水组，T3时右美托咪定组患者pH值高于生理盐水组和咪达唑仑组（P均＜0.05）。

不同时间点组内比较时，三组患者T2、T3时血糖值均较T1时升高（P均＜0.05）；同一时间点组间比较时，T1、T2、T3时三组患者血糖值差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

T1时三组患者血乳酸值差异无统计学意义（P＞0.05），T2、T3时血乳酸值：生理盐水组＞咪达唑仑组＞右美托咪定组（P均＜0.05），见表3。

表3 三组患者不同时间点pH、血糖值及血乳酸值比较（x±s）

3 讨论

实施静脉快通道麻醉的患者血流动力学较为稳定，内稳态波动较小[4]。实施超前镇静可有效降低患者术前焦虑程度[5]。苯二氮卓类药物常作为术前用药缓解患者术前焦虑，但无镇痛作用且可能会出现呼吸抑制，需联合其他药物以弥补不足[6-9]。α2肾上腺素能受体激动剂作用于蓝斑核α2受体，可抑制交感神经过度兴奋，产生镇静、抗焦虑作用[10]。术前口服可乐定可降低患者焦虑程度，因特异性不高而安全性较差，所以临床上并未广泛应用[11]。盐酸右美托嘧定为新型α2肾上腺素能受体激动剂，特异性较强，可抑制交感作用，且对呼吸几乎无抑制[12]。患者应用右美托嘧定镇静后谵妄发生率降低，优势更加明显[13-14]。

本研究中，三组患者T1、T2、T3时MAP和HR均无差异，说明行静脉快通道麻醉下手术的患者，无论术前是否行超前镇静对术前焦虑进行干预，在麻醉过程中血流动力学均较为稳定，与相关研究结果一致[15]。本研究中，三组患者均出现了应激性高血糖，具体表现为三组患者在T2、T3时血糖值较T1时高，而组间比较无差异，说明三组处理方式对血糖的影响基本一致，术前焦虑等应激状态使患者出现糖原分解及糖异生增多而导致应激性高血糖。血乳酸是机体无氧代谢产物，患者处于过度焦虑时，乳酸生成速度超过在肝、肾代谢速度，血乳酸浓度升高[16]。在T2、T3时，生理盐水组患者血乳酸值最高，其次为咪达唑仑组，右美托咪定组最低，说明应用右美托咪定行超前镇静联合静脉快通道麻醉可降低骨科手术患者术中血乳酸值，较术前应用咪达唑仑抑制交感作用更明显，抗焦虑治疗更有效。

综上，应用右美托咪定联合静脉快通道麻醉可使患者围术期血流动力学平稳，内稳态更加稳定。