巫百康主任治疗胸痹心痛病临床经验举隅

吴怡萍，郑文辉

（1.福建中医药大学附属漳州市中医院，福建 漳州 363000；2.中医心病科学术流派传承工作室，福建 漳州 363000）

漳州市巫百康心病学术流派发源于已故的福建省名老中医、原龙溪地区中医院副院长巫百康主任医师。巫老少年时勤读古医籍，遥承易水学说，精研各家之学，亦效法张锡纯，衷中参西，平素临证重视脏腑辨证，强调“治病求本”；治疗擅因时、因地制宜，由痰瘀立论，养正达邪；素常注重医药结合，提倡中医食疗；博识稔熟，择善而从，融会贯通，终成独树一帜的学术流派思想。巫老在临床工作中数十年如一日，医德高尚，学术经验颇丰，深受广大医患赞誉，在闽地遐迩闻名，且流传丰富临证病例医案于世。笔者为巫百康心病学术流派第四代传承人，现据巫老遗留治疗胸痹医案加以整理，冀以探讨其对胸痹的临床治疗经验。

1 病因病机

根据不同的发病阶段由证候上区分，大致可将冠心病归于中医学“胸痹”“真心痛”“厥心痛”范畴［1］。《金匮要略》胸痹的病机特点归纳为“阳微阴弦”，胸中之阳气郁闭为本，寒痰饮邪上逆为标，属于本虚标实之证［2］。然胸痹之痹者，既往医家多阐发为脉络闭塞，血脉瘀阻，巫老不唯脉象推论而是通过长期临证观察，提出痰瘀同病亦是胸痹的主要病机［3］。胸痹多发生于中老年阶段，人至中年肝肾亏虚，阴精气血皆耗，气虚血瘀，心脉不畅；或平素体虚，脾胃素孱弱；或情志不遂，忧思过度伤及脾胃，脾虚则气血生化乏源；兼之闽南地处东南沿海，常年气候湿润闷热，易湿热为病；而当地居民喜食海产等肥甘厚腻之品，饮食不节，亦伤脾胃，脾失健运，内生痰浊之邪，上犯心胸，痹阻心脉，即发本病。故胸痹者，病位虽在于心，然病机却以脾肾虚损为根本，胸阳不振，诸脏皆衰，继而气机痹滞，痰浊瘀血内生，气血失和为标，本虚邪实贯串发病全过程，期间兼具忧思烦闷、劳倦内伤、气候寒冷或餍饫饮酒等诱因。

2 临证经验

2.1 遥遵易水，治病求本 巫老学承易水，钟于补土论之“脾肾乃先后天之本”的观点。他擅长脏腑辨证，但不是孤立地对待每个脏腑，而是强调整体观念，标本同治，认为治病求本之本者，除指病变本质外，更关键的是对脾肾的调养。脾肾功能是否健全直接影响着正气的隆替和疾病的顺逆及转归。巫老认为胸痹者，多脾胃受损，脾阳不运，化生无权，痰浊内生，乘于胸阳，心脉痹阻，故发本病［4］，治疗上重视脾肾之调养，遵循调理脾胃为其枢要，上下不足求之于脾，气机不畅亦可调之于脾，例如针对脾虚痰湿型胸痹患者，巫老常予瓜蒌薤白六君汤加减（瓜蒌、薤白、半夏、丹参、乌药、太子参、炒白术、茯苓、佛手、葛根、百合、泽泻）以健脾理气、宣痹通阳。

在胸痹发病过程中，由于疾病正邪盛衰，虚实消长各有不同，且诸多疾病因素相互影响，故临证不可只拘泥于一法一方，而应随个体差异辨之，审虚实进退，三因制宜，治法上益气兼以温阳，豁痰与化瘀并举，攻补兼施，有所侧重，方可正中疾病病机。如胸痹急性期以痰瘀互结、痹阻心脉为主者，巫老惯以血府逐瘀汤合瓜蒌薤白白酒汤（丹参、当归、赤芍、桃仁、红花、枳壳、延胡索、地龙、瓜蒌仁、薤白、乳香，另加三七、沉香研磨为粉冲服），兼有阳虚气虚者去枳壳、当归，加黄芪、桂枝、党参、炙甘草以温阳补气。巫老遣方用药时方中常少佐健脾理气药，若遇湿热之证患者兼用寒药时，巫老嫌健脾理气药有温燥之弊，喜选用药性温或已经加工炮制之药品，如法半夏、陈皮、佛手干、炒鸡内金等［4］。

巫老于临证治疗时亦强调肾脏在人体生命活动中的首要作用［4］。所谓病之不解，穷必及肾，大多疾患病至晚期脏腑多衰败，症见多端，病机错综复杂，此时巫老更坚守补益肾气、顾护脾胃，以求振奋正气、祛病达邪，搏一线生机。巫老注重肾中阴阳之平衡，着眼于肾与其他各脏腑之间的内在关联，视调整五脏之平衡为治病求本的首务［4］。冠心病恢复期不同程度出现阴阳两虚、气血不运挟瘀之证，针对心肾阴虚型者，巫老喜用生脉左归饮加减（太子参、麦冬、五味子、生地黄、山药、玉竹、酸枣仁、枸杞子、丹参、何首乌、百合、乌药、女贞子、墨旱莲）以滋肾养心；针对阴阳气血两虚型患者，巫老配合自创一号心营通丸（炙甘草、党参、桂枝、黄精、炒枣仁、黄芪、当归、丹参、麦冬、百合、乌药、大枣）以益气养阴补血。巫老补肾之法独具一格，补肾阳时若恐其过于燥热伤阴，常用少许滋阴润燥之药佐之；滋补肾阴尤惧黏腻碍胃，必辅理气醒脾、振奋肾阳之品［4］。他认为附子乃大辛大热之品，且最易损耗肾阴，故临证少用，即使不得不用时也很少超过10 g，中病即止，绝不久服或多服，或常以肉苁蓉、补骨脂、巴戟天、鹿角霜、淫羊藿等温补之品代替，且在临床实践中屡屡验效。

2.2 疑难顽疾，治从痰瘀 巫老阐发顽疾久病，多因正气亏虚，病邪耗损时间长，导致脏腑功能虚损，津液气血运转阻滞，则聚生痰浊，痰饮阻络又阻碍气血运行，气滞血瘀，久之痰瘀相互焦灼，寒热错杂，顽固难解。故巫老治疗时尤喜在鼓舞正气、补益脾肾的基础上，强化祛瘀化痰之举，攻补有序，进退自如，临床疗效颇验。

胸痹心痛病病程漫长，病机盘根错杂，后期病势多缠绵胶着，巫老辨证时强调其心脾气虚、胸阳不振之本，而痰瘀胶结互为因果，既是其致病因素，又是病程中产物，结滞难解，相兼为患，贯穿始终。较之单纯活血化瘀，巫老提出胸痹者更应重视痰瘀胶着，将祛瘀与化痰并重，疗效更佳。巫老结合胸痹发病规律将其分为3期：胸痹心痛期、瘀血心痛期、真心痛或厥心痛［4］。胸痹心痛期主要出现胸闷痞塞症状，应以宣痹化痰、活血化瘀为治法，用瓜蒌薤白汤合二陈汤加减；若表现为胸闷心痛主症的瘀血心痛期，巫老取瓜蒌薤白汤合血府逐瘀汤，取其活血化瘀、通络止痛之意；至真心痛期或厥心痛时，患者多现胸痛剧烈、汗出肢厥临床表现，治疗上应强调益气复脉、回阳救逆为要，循证可配合化痰祛瘀酌情为治。

巫老临证遣方施药极为看重配伍严密性，君臣佐使，药味先后，分量轻重，皆须条理分明，甚为同业称誉。巫老常据临证情况之不同以瓜蒌薤白汤为主方加以化裁配伍加减治疗胸痹心痛诸症：心阳亏损，心气不足，血脉瘀堵者配合乌药百合散或生脉饮加减；痰瘀互结，痹阻心脉，轻者合用丹参饮，重者厥证可予血府逐瘀汤，加独参汤、参附汤、冠心苏合丸加减；疾病恢复期常用补虚化瘀之山楂膏调理以善其后，见诸临床实用性强，疗效明显［4］。

2.3 药对药膳，独树一帜 巫老通过对临床常用中药材的探索，总结筛选出一些组方严密、应用方便、疗效又可靠的药对。它们或性味相似，疗效协同，合用后效果累加，如乌枣与太子参可合用于气血亏损、阴虚内热的患者，二者配伍具有增强补益阴血、降火平阳之效；人参若配伍三七则可增强益气活血之效，适用于胸痹心痛气虚血瘀者［5］。或药性互相违异，合用后却相辅相成或相互制约以获奇效，如人参与黄连，一补一清，益气兼以清热，常合用于治疗疾病后期气虚兼有内热证。

“药以治病，食以养生”。巫老主张药食结合，将扶正祛邪作为食疗的重要原则，结合自身临床经验，按食材性味、用法加以归纳和总结，探索出一套适合闽地特色，以培植正气、顾护脾胃、补益肾精为主要目的食疗方案，若脾肾功能得以恢复则可望获愈。胸痹患者多表现为“邪仍盛正已伤”之特性，巫老指出唯血肉有情之品方能更好地鼓舞机体正气，修复损耗之脏器：如肉鸽温肾壮阳，甲鱼补肾阴、清虚火，鲤鱼则补肾利水，鸡肉温中益气、补髓填精，各有专擅，基于此认识，巫老临床上常用山楂膏蜜炼配合治疗，脾虚者以四神汤、四君子汤加减炖鸭肫、瘦肉或家禽补气健脾，化生气血；如病久正气虚损尤甚者，主张用熟地黄、肉桂、枸杞子、杜仲、山药炖肉鸽、家禽、甲鱼以补益肝肾，充养先天。

3 验案举隅

刘某，老年男性，退休工人，以“胸闷2 d，加剧伴气喘1 h”为主诉由急诊收入院。患者素体本虚，入院前2 d即时有阵发性胸前区憋闷不适感，每日发作2～3次，持续约数分钟休息后症状可自行缓解，发作后自觉四肢酸软乏力，自服中药后无改善；晨5时夜寐中突觉心前区憋闷窒息感明显，伴放射至左侧肩背部，气喘气促，恶心，脘腹胀满，情绪烦躁，汗出淋漓，伴神疲乏力，头晕，四肢逆冷，发病1 h后由急诊收住入院。入院查体：体温36.2 ℃，血压98/50 mm Hg，心律45次/min，神志清楚，神疲，痛苦面容，烦躁不安，颜面苍白，四肢末端冰冷，心音低钝，各瓣膜听诊区未及明显杂音，舌淡晦苔薄白，脉沉细迟结代。入院查心电图提示：高度房室传导阻滞，陈旧性下壁心梗，频发室性期前收缩（部分呈二联律），部分ST-T改变。诊断：胸痹心痛病（心阳虚脱阴闭型）；治法：扶阳益气，佐以豁痰宽胸、活血化瘀止痛。药物组成：黄芪30 g，党参15 g，瓜蒌仁15 g，薤白10 g，当归10 g，丹参30 g，附子（先煎）5 g，肉桂粉（冲服）3 g，炙甘草20 g，乳香5 g，延胡索12 g，三七粉（冲服）3 g，玉竹15 g。7剂水煎服。另予异丙肾上腺素、阿托品、氨茶碱等常规西药急救治疗。1周后，患者胸闷痛缓解，结代脉偶见，中西药治疗2周后诸证悉平，纳寐尚可，复查心电图改善。改用补气活血、温阳健脾之法。药物组成：黄芪20 g，党参15 g，瓜蒌仁10 g，薤白6 g，炙甘草10 g，当归10 g，白芍12 g，丹参30 g，元胡12 g。14剂，水煎温服。以上处方加减治疗2周后，胸闷痛临床症状基本缓解，纳寐可，二便调，舌淡薄白，脉仍虚，但无结代。复查心电图心率60次/min，下壁心肌梗死（陈旧性），部分ST-T改变。患者出院后门诊继续随诊，予归芪六君子汤加减，合山楂膏每次1匙，每日3次，间歇服用。半年随访期间患者心绞痛症状无再发作。

按语：本病例患者年老体弱，真元亏耗明显，心阳虚弱，中气不足，脾气亏耗，脾虚生痰，痰浊痹阻心阳，心血瘀塞，不通则痛，属本虚标实之证，症见面色苍白，体温下降，烦躁不安，汗出肢冷，脉沉细迟结代，一派心阳虚脱，另具胸满闷塞疼痛、气急气促、舌晦淡等痰瘀闭塞实证，不及时救治或有“旦发夕死”之危险。故采用中西医结合的积极抢救方法，中医予益气扶阳，豁痰宽胸宣痹，佐以活血化瘀止痛，攻补兼施，方中以黄芪为君药，益气补中，敛汗固脱；臣以党参益气健脾，与黄芪合用补气之效更增；瓜蒌同为臣药，取其利气宽胸；薤白具有理气通阳、宽胸散结之效；佐以当归补血活血；丹参、三七粉活血化瘀、通络止痛；炙甘草补脾和胃、益气复脉；乳香、延胡索亦可行气活血止痛；附子、肉桂温补肾阳亏虚，为防温补肾阳时燥热伤阴；少少佐以单味滋阴润燥之玉竹；诸药合用，兼顾先天后天之本，补益气血，兼化痰瘀，配伍得当，使病情得以控制，逐渐缓解。后以归芪六君子汤加减补益疏通，配伍山楂膏补气活血，巩固疗效，预防疾病复发。