早期分级系统化预防护理预防脑卒中病人深静脉血栓形成的效果观察

黄雪玲，侯成民，罗璟璐，苏丽静，展 眉，任 娜，林郁峰，鄢 萍，李丽慧

脑卒中作为脑血管疾病的主要临床类型，是世界范围内导致死亡和致残的主要病因[1]。由于脑卒中病人在发病后往往会遗留严重的意识障碍及肢体活动障碍，需要长期卧床，血液处于高凝状态，因此静脉血栓栓塞症(venous thrombo embolism,VTE)是脑卒中后常见且后果十分严重的并发症[2]。深静脉血栓形成(deep vnous thrombosis,DVT)作为VTE的主要临床表现之一，占VTE的2/3，是一种血液在深静脉内不正常凝结而引起的一种静脉阻塞性回流障碍性疾病[3]。VTE 已成为心肌梗死、脑卒中后的第三大心血管疾病杀手，亚洲人群 VTE 发病率为14/10万～57/10万，我国近10年的VTE住院率稳步上升[4-5]。来自国外的流行病学数据显示，脑卒中病人VTE发生率为20%～50%[6]，在我国脑卒中病人VTE发生率为12.4%～21.7%，急性脑梗死病人为15.6%[7]。虽然VTE具有高发病率、高致死率特点，但是可防可治，近年来有关深静脉血栓预防和干预越来越受到关注和重视[8]。来自国际急症内科住院病人VTE调查研究结果，显示住院的VTE高危病人中有60%～80%进行了预防[9],我国内科住院病人中约有50%存在两种以上的危险因素，而接受预防只有13%～20.2%[10]。特别是在脑卒中等内科疾病病人中进行预防干预还未广泛开展。鉴于此，本研究在Caprini 风险评分表的基础上将相关医学知识与临床经验相结合，制订了一个早期分级系统化预防护理方案，旨在探讨此方案预防脑卒中病人DVT的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年4月—2021年9月收治于乌鲁木齐市某三级甲等医院住院部内科系统的180例脑卒中病人作为研究对象。纳入标准：①年龄≥18岁；②符合《急性缺血性脑卒中急诊急救中国专家共识2018》[11]的诊断标准，并且经过CT或核磁共振成像(MIR)检查确诊为脑卒中；③病人知情并同意本研究。排除标准：①在干预开始前即存在静脉功能不全、已发生深静脉血栓或静脉血液反流的病人；②有深静脉血栓史或下肢静脉曲张手术等既往史，腿部溃疡、患有肿瘤或腿部有创伤的病人；③下肢有急性动脉栓塞、淋巴管炎、肌肉损伤等疾病的病人；④存在凝血功能紊乱及出血倾向的病人。将2020年4月—2020年12月收治的90例病人设为对照组；将2021年1月—2021年9月收治的90例病人设为观察组。两组病人一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组病人一般资料比较

1.2 干预方法

1.2.1 观察组干预方法 由我院内科系统医护人员和护理部共同组成早期系统化预防护理小组，共10名成员组成，分别为心脑血管科副主任医师1人、老年病科副主任医生1人、主治医生2人、N3级护士2人、护士长2人、护理部成员2人，干预小组查阅及参考近年来有关DVT预防的文献并结合临床知识和经验，制订基于Caprini评分的早期分级系统化预防护理方案，组织成员进行Caprini 风险评估量表及干预方法培训，每周2次，每次30 min，至小组成员完全掌握，具体措施如下。

1.2.1.1 评估筛查 每例病人在入院后由其所在科室的责任护士采用2010年版 Caprini 风险评估量表[12]对其进行评分和危险度等级评估。此量表大概包含45个危险因素，每个危险因素均根据其危险程度的不同而被赋予1～5分，然后分别计算每个病人的总分，根据病人的总评分进行DVT危险度分级，共分3个等级，总分≤2分为低危，总分3～4分为中危，总分≥5分为高危。

1.2.1.2 干预措施 低危组以基本预防为主。主要包括：①对病人及家属进行健康宣教，讲解DVT的病因、危险因素及后果，引起病人及家属对DVT的重视。②指导病人进食清淡、易消化、低盐食物，多食新鲜蔬菜、水果，在病情允许的情况下多饮水，成人每天≥2 000 mL，以此充分保证病人饮食中纤维素和水分的含量，从而降低血液黏滞度，保持大便通畅等。③根据病人病情尽量采取肢体抬高的体位。④采取更加规范化的静脉穿刺技术，尽量减少不必要的穿刺，避免深静脉穿刺以及下肢静脉穿刺和输液。⑤鼓励病人早期下床活动。⑥对需要长期卧床休息或双下肢不能自主活动的病人，教会并建议病人家属经常给予病人腓肠肌的按摩或踝关节被动运动。在病人清醒或能下床活动后指导病人学会主动踝泵运动(用力、最大限度、反复地屈伸环绕踝关节)或膝关节屈伸运动，每组10～30次，每日至少8组。⑦指导病人行深呼吸运动，每小时10～20次，以此进一步增加膈肌运动，从而促进血液回流。以上运动均应在病人病情允许的条件下进行。

中危组的预防策略主要是在低危组的基础上加物理预防。物理预防主要包括：①遵医嘱为病人使用弹力袜。对下肢DVT初级预防，脚踝水平的压力建议在18～23 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，过膝弹力袜优于膝下弹力袜。②遵医嘱使用足底静脉泵或间歇性充气加压装置，目的是加速血液回流，防止血液淤滞。采用从足、小腿、大腿序贯加压的方式，使血流增加200%～240%，频率为每次30 min，每日2～4次，在使用过程中需密切观察病人生命体征，若出现不适应立即停止。物理预防禁忌证：充血性心力衰竭、肺水肿、下肢严重水肿、下肢深静脉血栓症、血栓(性)静脉炎、肺栓塞、下肢局部情况异常(如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术)、下肢血管严重动脉硬化、其他缺血性血管病变及下肢严重畸形。

高危组的预防策略是在中危组的基础上加药物预防。药物预防主要包括：①遵医嘱正确使用抗凝药物。低分子量肝素(LMWH)预防用药剂量每日1次，每次4 000 U;直接Xa因子抑制剂如利伐沙班，预防用药剂量每日1次，每次口服10 mg;维生素K拮抗剂(VKAs)常用药物为华法林，调整剂量控制国际标准化比值(INR)为2.0～3.0，该药易受食物和药物影响。②使用药物预防的禁忌证：绝对禁忌证包括近期有活动性出血，血小板低于20×109/L或凝血障碍、严重的头颅外伤、急性脊髓损伤、骨筋膜室综合征等，孕妇禁用华法林。相对禁忌证包括既往有颅内出血、胃肠道出血、急性颅内损害或肿物、血小板减少至(20～100)×109/L、类风湿视网膜病的病人。③用药观察：责任护士每日监测病人的血常规，测量病人肢体的周径，并密切观察病人肢体，尤其是双下肢的皮肤颜色、温度、纹理以及足背动脉搏动情况。对有出血风险和出血倾向的病人，应及时报告医生，及时予以对症处理。

值得注意的是，以上分组为动态分组，每隔3 d重新进行Caprini风险评估，对风险等级变更的病人及时按照相应的护理方案更换护理措施。

1.2.2 对照组干预方法 给予对照组病人常规护理并及时对病人及家属进行宣教，讲解DVT的危害及预防的重要性。鼓励病人尽早下床活动，卧床病人指导家属协助做好下肢踝泵运动，每天8次，每次10 min。保证病人下肢维持正确位置，定时翻身、叩背，输液选用健侧肢体，尽量少用下肢静脉留置针。

1.2.3 评价方法 ①通过双下肢彩色多普勒超声检查并依据《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第3版)》相关诊断标准[13]统计DVT发生率。②计算DVT预防措施的落实率：DVT预防措施实际落实人次与同期预防措施应该落实的总人次的比值。③护理满意度：采用研究团队自行编制护理满意度问卷，问卷内容包括入院介绍、用药指导、出院宣教3个部分，共24个条目，每个条目均采用Likert 5级评分法，分为非常满意评5分，满意评4分，较满意评3分，不满意评2分，非常不满意评1分，总分100分。满意率=80分及以上的病人例数/总例数×100%。④病人对DVT相关知识的掌握期情况：通过自制问卷对病人DVT相关知识的掌握情况进行调查，问卷主要内容包括对静脉血栓的认知、对VTE疾病态度、对静脉血栓预防执行实施的注意事项等方面的内容，总分100分，分数80分及以上定义为掌握。DVT相关健康教育掌握率=病人对相关健康教育知识掌握的例数/总例数×100%。

1.2.4 统计学方法 使用SPSS 25.0软件进行数据分析，组间比较采用t检验、χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

表2 两组病人DVT发生率比较 单位：例(%)

表3 两组病人干预后DVT预防措施落实率比较 单位：例(%)

表4 两组病人护理满意度和相关DVT知识掌握程度比较 单位：例(%)

3 讨论

脑卒中是一种常见的脑血管疾病，近年来发病率呈上升趋势[14]，易发生多种并发症，DVT就是其中之一。DVT是指血液由于各种原因在深静脉内凝结，引起静脉回流障碍，从而导致下肢水肿、腓肠肌压痛等一系列临床症状和体征[15]。如果不及时对DVT采取预防和治疗措施，那么将有23%～60%的病人发生血栓后综合征，导致肢体进行性损伤肿胀、淤滞性皮炎、难治性皮肤溃疡或肢体坏死，严重影响病人生活质量,并且在DVT急性期易发生肺栓塞，给病人的生命安全带来了巨大的威胁[16-17]。目前，Caprini风险评估量表作为DVT风险评估工具，已经被广泛地应用于临床之中，其预测DVT的效果也受到国内一些临床科室如骨科、妇产科、重症监护室等的广泛认可[18-20]。因此，本研究基于Caprini风险评估量表制定了一个早期分级系统化护理方案，根据脑卒中病人发生DVT的风险等级，实施具有针对性、护理目标明确的预防措施，以满足病人实际护理需求，提高护理效果。

本研究两组病人接受不同的干预措施，结果显示观察组病人DVT发生率明显低于对照组(P<0.05)。表明对脑卒中病人实施基于Caprini的风险评分表的早期分级系统化护理干预有助于预防其DVT形成，这与周碧瑶等[21]的研究结果相似。分析原因可能是由于常规护理大多仅依照临床经验开展，对护理资源的分配难以确保其规范性与合理性，因此可能会造成医疗资源的浪费或无法很好地满足病人实际护理需求。而本研究基于Caprini风险评估量表制订的早期分级系统化护理方案可以在病人整个住院期间通过每隔3 d对病人发生DVT的风险程度进行重新评估，根据评估结果动态调整护理措施。可以非常准确及时地了解病人发生DVT的危险程度，以便医护人员根据病人DVT危险程度分级来遵医嘱进行相应的护理干预措施，帮助医护人员提前规避脑卒中病人发生DVT的各种危险因素，以此达到降低脑卒中病人DVT发生率的目的。另外，本研究基于Caprini风险评分表的早期分级系统化护理能更好地对医护人员起到监督作用，相比对照组更能提高脑卒中病人DVT预防措施落实率(P<0.01)，对降低脑卒中病人DVT发生率起到了良好的效果。

本研究结果显示，观察组病人住院期间护理满意率明显高于对照组(P<0.05)。分析可能包括两方面。首先，有研究认为医护人员与病人的疾病交流、情感支持、与病人的有效互动等都影响病人的满意度[22]。早期分级系统化护理方案实施的过程中对脑卒中病人实施了针对性的动态评估，让病人感受到了责任医生和护士的关心和重视，增加了医患的沟通。其次，本研究通过早期系统化护理方案的实施，降低了脑卒中病人DVT发生率，减少了病人不必要的痛苦以及后期更多的医疗花费，使观察组脑卒中病人护理满意度高于对照组。另外，本研究中的早期分级系统化护理方案不仅只是护士主导，而是采取各种措施鼓励脑卒中病人及其家属主动地参与DVT的预防工作，教给脑卒中病人及其家属如何进行踝泵运动、深呼吸运动，可能由于病人及家属的参与，增强医护患之间的合作，调动了病人和家属的积极性，因此观察组脑卒中病人关于DVT相关知识的掌握程度也高于对照组(P<0.05)。

4 结论

综上所述，本研究制订的脑卒中病人的早期分级系统化护理干预方案，通过系统化培训和层级质量控制，在我院内科系统中的2个科室中进行随机对照试验，有效降低了脑卒中病人DVT发生率，提高了DVT预防措施落实率，提升了脑卒中病人对护理的满意率，增强了脑卒中病人关于DVT相关知识的了解程度。本研究也存在一定局限性，有必要在后续研究中进一步扩大样本范围和样本量，以提高研究结果的可靠性。