接纳与承诺疗法对食管癌术后患者负性情绪及生活质量的影响

王婷婷 杨孝苹

食管癌多发于中老年人，是我国第6位常见的恶性肿瘤，约占全部恶性肿瘤发病数的7.52%，且病死率高[1]。食管癌患者以手术治疗为主，但术后容易发生恶心呕吐、疼痛、呼吸困难等多种并发症，且大部分患者需要结合放疗及化疗，不仅加重了患者焦虑、抑郁等负面情绪，影响患者治疗效果和治疗依从性，而且给家庭和社会带来沉重的经济负担[2]。既往在食管癌的治疗中，临床往往只注重患者的治疗效果，对患者的心理问题及生存质量的关注度较低[3]。接纳和承诺疗法(acceptance and commitment therapy，ACT)自20世纪90年代被Hayes等创立以来，已被广泛应用于早期康复锻炼[4]、抑郁[5]、慢性疼痛[6]等人群，均取得比较满意的效果。ACT以心理灵活性为核心，灵活运用隐喻、反语、正念等技术，帮助个体调整心理结构，减少因压抑、控制和回避带来的情感内耗与痛苦体验，提高心理灵活性[7]。本研究将ACT应用于食管癌术后患者，评估其对患者心理灵活性、焦虑抑郁及生活质量的影响，取得良好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用方便抽样法，选取笔者所在医院胸外科2019年4月—2020年3月收治的食管癌患者100例，使用随机数字法将研究对象分为对照组和观察组，各50例。纳入标准：病理诊断为食管癌，行食管癌手术；具有一定的理解和接受能力；无其他器官严重疾病者。排除标准：合并严重精神、认知障碍、无法沟通配合患者；参与其他研究的患者。2组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。该研究通过医院伦理委员会审批。

表1 2组一般资料比较

1.2 方法

对照组采取常规护理方法，包括药物、饮食、呼吸训练指导，音乐疗法调节情绪等。观察组在常规护理的基础上，实施ACT疗法，包括接纳、认知解离、关注当下、观察自我、价值导向、承诺行动六个部分。

1.2.1 成立小组

由经过ACT课程培训的2名具有国家二级心理咨询师资质的护士、2名胸外科医师和4名护师共同讨论干预方案，结合食管癌术后患者心理特征及需求，确定ACT干预方案和具体模块。由已接受ACT培训课程的护士实施干预，采取一对一的形式，提前与患者确定具体时间，选择安静、不被打扰的房间进行操作。

1.2.2 接纳

接纳是把痛苦的感觉和冲动的情绪当作客体来观察，不去抗拒、控制和逃避，而为其腾出心理空间。如让患者处于爱和接纳的状态，告诉患者“想象对面的人是你很重要的人，你爱他，你接纳他，你可以感受到对方的爱和接纳吗？”。通过接纳方法帮助食管癌患者释放遇到的压力及焦虑情绪，积极接纳，减少因压抑、控制和回避带来的情感内耗与痛苦体验。

1.2.3 认知解离

认知解离是将自我从思想、意象和记忆中分离，帮助患者将思想和情感活动看成客体，当作一种语言和文字，不是事实本身。如“患者得知自己患食管癌之后天天闷闷不乐，郁郁寡欢，感觉日子走到了尽头”，我们可以告知患者这种消极思想不是事实本身，还有很多亲戚朋友希望他振作起来，且现代化医疗技术治疗效果还是非常显著的，从而使患者不受其控制，积极面对未来。

1.2.4 关注当下

鼓励患者以观察者的角度有意识地关注此时此刻的内心活动、身体感觉、所处的外部环境等。通过正念呼吸、冥想专注等练习，使患者保持呼吸轻柔、平和，达到全身肌肉放松。

1.2.5 观察自我

观察自我可以帮助患者关注自己真实的体验，促进认知解离和接纳。通过既往克服困难的成功经历来帮助理解概念化自我和真实的观察性自我。如：“您感觉这次食管癌手术花费巨大，给家人和孩子带来很大的精神及经济压力，万一手术失败岂不是人财两空，这是概念化自我；现在医疗那么发达，手术成功后，您又可以回归社会，做些力所能及的事情来减轻家庭负担，而且在家人心中，您还是家里的支柱，亲戚朋友都希望您能早日康复，这是观察性自我”。通过隐喻“房子”、“顶梁柱”来阐述真实的观察性自我，让食管癌患者意识到自我存在的重要性，更好的配合治疗及护理。

1.1.6阐明蛋白质通常由20种氨基酸分子组成，它的功能取决于由氨基酸序列及其形成的空间结构，细胞的功能主要由蛋白质完成

1.2.6 价值导向

价值导向是用语言建构的患者总体的、向往的和所选择的生活方向。价值观与人们的行为不可分离，贯穿在生活的每一个有目的的行动中。这样可以使患者从被动顺从转为主动选择， 从“我应该要”到“我想要”。如“您希望以后过上什么样的生活”，“您康复以后最想去哪里旅游”等。指引患者积极寻找并明确未来生活的方向与价值所在。

1.2.7 承诺行动

引导患者将价值观付诸实践，落实在具体的目标上， 帮助食管癌患者制定治疗、康复、生活等具体计划。利用家庭随访机会了解患者计划实施情况，对于进步的地方给予鼓励和肯定。

1.3 评价指标

干预前和干预4周后由责任护士向患者发放问卷调查，对于问卷内容有疑问的当场解释，并由责任护士当场收回问卷。

1.3.1 中文版接纳和行动问卷

采用曹静等[8]研制的接纳和行动问卷汉化量表(acceptance and acton questionnaire-2nd edition，AAQ-Ⅱ)对患者进行评估，该量表共7个条目，采用7级计分，从“从未”1分，到“总是”7分，总分为7个条目得分相加，满分为49分。分数越高代表经验性回避程度越高，心理灵活性越差。该量表的Cronbach′s α系数为0.88。

采用生命质量核心量表(quality of life questionnaire-core 30，QLQ-C30)进行评估，该量表已被证实适用于测评中国癌症患者的生命质量[9]。由30个条目构成，包括1个整体生活质量量表，其中有5个功能量表(躯体功能、角色功能、社会功能、情绪功能和认知功能)；3个症状量表(疼痛、疲乏、恶心呕吐)；6个单项测量项目(呼吸困难、睡眠障碍、食欲减退、便秘、腹泻和感受到的经济压力)。除1个整体生活质量量表的2个条目采用从1(很差)到7(很好)的线性模拟评分外，其余条目均采用Likert 4级评分法，从1分(从来没有)到 4分(非常多)。功能量表分数越高，表示生活质量状态越好；但在症状等单项量表中，高分则代表相应测量项目表现较为严重。总体健康状况得分越高，提示患者功能和健康状况越好。

1.3.3 焦虑、抑郁情绪

采用焦虑自评量表(self-rating anxiety scale,SAS)、抑郁自评量表(self-rating depression scale,SDS)评估患者焦虑、抑郁情绪[10]，均20个条目，SAS标准分的分界值为50分，50分及以下为无焦虑，50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，70分及以上为重度焦虑；SDS标准分的分界值为53分，53分及以下为无抑郁，53～62分为轻度抑郁，63～72分为中度抑郁，72分及以上为重度抑郁。

1.4 统计学方法

应用SPSS 19.0进行数据分析，计量资料采用均数±标准差(±s)表示，采用独立样本t检验，计数资料用频数、百分比进行描述，采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组AAQ-Ⅱ、QLQ-C30评分比较

干预前2组AAQ-Ⅱ、QLQ-C30评分比较，差异均无统计学意义；干预后观察组AAQ-Ⅱ评分低于对照组，QLQ-C30评分高于对照组。见表2。

表2 2组AAQ-Ⅱ、QLQ-C30评分比较 (±s，分)

表2 2组AAQ-Ⅱ、QLQ-C30评分比较 (±s，分)

组别AAQ-Ⅱ干预前 干预后QLQ-C30干预前 干预后对照组(n=50)30.48±3.1627.12±1.7649.71±6.4950.98±6.11观察组(n=50)30.21±3.3524.88±1.9349.08±7.0255.34±5.64t值0.43 6.040.45 3.71P值0.66<0.010.64<0.01

2.2 2组SAS、SDS评分比较

干预前2组SAS、SDS评分比较，差异均无统计学意义；干预后观察组SAS、SDS评分均低于对照组。见表3。

表3 2组SAS、SDS评分比较 (±s，分)

表3 2组SAS、SDS评分比较 (±s，分)

组别SDS干预前 干预后SAS干预前 干预后对照组(n=50)50.06±3.8147.91±2.6454.16±3.9946.90±3.35观察组(n=50)50.35±3.7346.14±4.8554.94±3.9343.92±3.42t值0.082.25-0.98 4.39P值0.930.03 0.32<0.01

3 讨论

3.1 ACT可降低食管癌术后患者的焦虑抑郁情绪，提高其心理灵活性

食管癌手术虽然能够切除阻碍食管正常通道的肿瘤，但是手术涉及患者的颈部、胸腹部等多个器官，对患者的机体感觉产生改变，如吞咽、味觉改变[11]，导致患者产生焦虑、抑郁等负性情绪。通过正念减压等放松练习，患者的聚焦点从内心的痛苦转向当下，思考当下有意义的事情，不再努力去抗拒吞咽、味觉改变的现实，而是留出心理空间，客观地去接纳手术创伤带来的并发症，并积极的接受康复治疗。本研究结果显示，干预后观察组AAQ-Ⅱ、SAS、SDS评分均低于对照组，表明ACT可提高食管癌患者心理灵活性，缓解其焦虑、抑郁情绪。这与潘虹等[12]研究ACT能够提高癌症患者的心理应激，减轻其焦虑、抑郁情绪的结果一致。

3.2 ACT可以提高食管癌术后患者生活质量

食管癌术后易发生吻合口漏，患者常因担心术后发生此类并发症而放弃进食或减少进食量，使患者的生活质量较前降低[13]。ACT帮助患者接受患病现实，转变疾病处理方式，主动配合治疗护理，通过术后早期胃肠功能锻炼、饮食上做好营养搭配、选择易于吞咽的食物等，使其积极参与术后康复，增进社会交往，提高生活质量，从而顺利回归家庭和社会。观察组QLQ-C30评分高于对照组，表明ACT可以帮助食管癌患者接受疾病的现实，进而提高其社交能力和生活质量。这也与许湘华等[14]研究结果一致。

综上所述，ACT是食管癌术后患者心理功能障碍的一种有效护理干预方法。可提高患者心理灵活性，缓解焦虑、抑郁情绪，提高其生活质量，从而使患者更好的回归家庭和社会。但是本研究由于样本量较少，下一步将ACT应用到更多地区的食管癌术后患者中，进一步验证ACT在食管癌术后的效果。