儿科ICU护士对身体约束知信行的调查研究

潘雪影 朱小平

身体约束是一种较为常见的医疗辅助手段，尤其在重症监护室(intensive care unit，ICU)，可以帮助医护人员保护患者安全、避免不良结局的发生[1]。儿童身体约束是获取患儿家长或照护者许可后，为实行侵入性操作，而限制患儿活动的行为。在儿科，身体约束被认为是保障医疗措施安全实施、避免患儿干扰治疗和自我伤害而采取的必要辅助措施[2]，ICU患儿因病情危重，侵入性管路较多，约束应用显得尤为重要。约束使用不当可造成患儿生理、情绪及社会适应等方面的损害，如皮肤破损、神经损伤、压疮、语言应对改变、抵抗就医、痛苦及焦虑等负性情绪[3-5]，严重者可导致骨折、关节脱位[6-7]，进而延长住院时间，加剧儿科医患纠纷。目前,国内关于身体约束的研究多集中于成人，对于儿童身体约束的研究相对缺乏。护士在约束的决策及实施方面发挥重要作用[8]，其对约束的理解、看法及自身价值取向是影响约束实施的重要因素[5，8]。本研究旨在调查儿科ICU护士身体约束知信行现状，分析影响约束决策的因素，以期为规范管理儿童约束使用提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用方便抽样法，于2020年6-8月选取湖北、四川、重庆、江苏4个省份的5家三甲医院新生儿重症监护室(NICU)及儿童重症监护室(PICU)中316名护士为研究对象。纳入标准：(1)知情同意，自愿参与本研究；(2)具有护士执业资格证书；(3)在儿科ICU从事临床护理工作满6个月。排除标准：进修护士；调查期间正在休事假或病假。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料问卷

一般资料问卷由研究者自行设计，包括地区、科室、性别、职称、学历、年龄、工作年限、是否接受过儿童身体约束相关培训、所在科室是否有关于身体约束的规章制度。

1.2.2 儿童身体约束知信行问卷

身体约束知识-信念-行为问卷由Janelli等[9]设计，之后Suen等[10]将其汉化应用于老年患者的身体约束研究。本研究采用胡静等[11]在此基础上结合儿童生长发育特点修订的ICU儿童身体约束知信行问卷，该问卷的内容效度为0.70～0.85，Cronbach′s α 系数0.76～0.84。问卷含3个维度：知识维度(11个条目)、态度维度(11个条目)、行为维度(14个条目)，共计36个条目。其中知识维度为单项选择题，“同意”计1分，“不同意”计0分，其中2、9、11条目为反向计分，总分0～11分，得分越高，说明对身体约束的认知越好。态度维度采用Likert 5级评分法，从“非常不同意”至“非常同意”分别计1～5分，总分11～55分，得分越高说明对身体约束的态度越负性，即越倾向于使用身体约束。行为维度采用Likert 3级评分法，从“从不”至“经常”分别计1～3分，总分14～42分，得分越高，说明身体约束行为越好。

1.3 资料收集方法

本研究采用横断面调查法，利用问卷星进行数据采集。在征询各医院科室负责人知情同意后，发送问卷链接，采用统一指导语便于调查对象理解儿童身体约束定义及调查目的。为保证数据收集的质量，所有信息填写完整方可提交问卷。并将问卷权限设置为1个IP地址仅可以填写1次，剔除用时异常和逻辑关联问题回答错误的无效问卷[12-13]。本研究发放问卷337份，回收有效问卷316份，有效回收率93.77%。知识条目用正确率描述，正确率=(正确回答某一条目的人数/总调查人数)×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0软件进行数据处理及统计学分析。计数资料以频数(%)描述，计量资料用均数±标准差(±s)描述。采用独立样本t检验、方差分析比较不同特征儿科ICU护士对儿童身体约束知信行得分的差异，采用多元逐步线性回归分析影响因素，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象的一般资料

316名儿科ICU护士，男性29名，女性287名，年龄为21～52岁，平均年龄(29.02±4.97)岁，工作年限≤1年40名，>1～5年115名，>5～9年83名，>9年78名；专科学历61名，本科251名，硕士及以上4名；其中护士102名，护师172名，主管护师及以上42名。

2.2 儿科ICU护士的儿童身体约束知识、态度及行为得分情况

316名儿科ICU护士的儿童身体约束知识、态度、行为维度得分分别为(8.00±1.42)、(32.64±5.52)和(37.72±3.28)分，知识维度的正确率排序得分详见表1，态度、行为维度前3位和后3位条目得分详见。表2-3。

表1 儿童身体约束知识正答率排序

表2 儿童身体约束知信行得分前3位的条目

表3 儿童身体约束知信行得分后3位的条目

2.3 儿科ICU护士对儿童身体约束知识、态度和行为得分的单因素分析

单因素分析显示，不同工作年限的儿科ICU护士约束知识维度得分比较，差异有统计学意义(P<0.05)；是否有约束相关的规章制度、是否接受培训情况不同儿科ICU护士，约束态度和行为维度得分比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；不同科室、性别及学历的护士，其约束态度维度得分比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 儿科ICU护士的一般资料及对儿童身体约束知识、态度、行为的单因素分析 (n=316)

2.4 儿科ICU护士儿童身体约束知识、态度、行为的多因素分析

分别以儿科ICU护士对儿童身体约束知识、态度和行为得分为因变量，将单因素分析中有统计学意义的变量作为自变量(自变量赋值见表5)，进行多元逐步线性回归分析。结果显示，儿科ICU护士实施身体约束态度的独立影响因素为科室、是否接受培训、是否有规章制度；行为的影响因素为是否有规章制度。见表6。

表5 自变量赋值

表6 儿科ICU护士对儿童身体约束知识、态度、行为的多元线性回归分析

3 讨论

3.1 儿科ICU护士对儿童身体约束的知信行现状分析

3.1.1 儿科ICU护士对儿童身体约束知识掌握不全

本研究中，儿科ICU护士对儿童身体约束知识维度平均分为(8.00±1.42)分，总体正确率为74.2%，处于中等水平，与既往研究结果[6，11]相近。进一步分析条目发现，儿科ICU护士对约束应用原则、使用指征及时机的评估、替代方案的使用及尊重儿童自主权等方面知识掌握存在一定缺失，这与Demir等[14-15]研究结果相似。这可能因为以下原因：(1)目前在儿童身体约束方面，缺乏国际统一临床指南及专家共识[16]，护士多根据既往经验、同事及个人判断来选择是否采取约束[17]；(2)约束医嘱开具不规范及护理人力资源配置不合理；(3)约束培训内容覆盖不全，缺少针对替代措施应用及伦理内容的深度探讨。

3.1.2 儿科ICU护士对儿童身体约束的态度

本研究中儿科ICU护士对儿童身体约束态度维度平均分为(32.64±5.52)分，处中间水平，表明儿科ICU护士对约束持中立态度，与既往研究结果一致[11，18]。只有在人员短缺、时间紧迫及操作紧急的情况下，护士偏向采取约束[14]。从态度得分较高的3个条目分析来看，护士认为身体约束是保护性护理措施，尽管在约束患儿时，会产生歉疚等负面情绪，但为保护患儿安全，仍倾向使用。这表明护士在约束患儿时面临“心理困境[19]”，在“约束保护患者安全”与“约束使患者不适”之间难以抉择[7，20]。Lombart等[21]的研究发现，护理人员在约束时依赖去人格化的情绪应对机制，即护理人员认为，尽管患儿在约束时表现出焦虑、烦躁等情绪，但约束是为了保护患儿最大利益而采取的折衷之举，故而在约束时短暂忽视患儿的负面情绪，以管理自身情绪，实施操作。

3.1.3 儿科ICU护士对儿童身体约束行为仍需规范

本研究中儿科ICU护士对儿童身体约束行为维度平均分为(37.72±3.28)分，与胡静等[11]研究结果相似，但儿科ICU护士约束行为仍需规范，尤其是在约束的使用指征、替代措施的使用及记录上需要进一步改善。“当工作人员不充足时约束的使用比人员充足时要多”条目得分最低，说明护理人员短缺可能会增加约束的使用，这与Kirwan等[22]的研究结果相符，提示护理管理者需根据患者数适时调整人力配置，避免非必要约束。而“我只遵照医生医嘱对患儿实施身体约束”条目得分次之，这可能与临床患儿情况多变，难以统一量化使用约束的时机[23]，多由护士根据操作实际情况，主观判断决定是否实施约束有关，这提示在日后的临床工作中，应由医护人员根据患者病情及配合程度等情况，共同讨论决定是否采取约束[24]，以提高身体约束决策的合理性。

3.2 儿童身体约束知识、态度、行为的影响因素分析

3.2.1 科室

本研究结果显示，不同科室的护士对身体约束的态度差异有统计学意义(P<0.05)，PICU的护士相比于NICU的护士知识及行为得分较低，态度偏负性，这可能与PICU收治的患儿年龄小及病情差异大，替代措施相对局限有关。Bray等[17，25]的研究发现在6～18个月的儿童中约束使用率最高，这与护理人员常预判该年龄段患儿会沮丧，抵抗操作，而较少花时间提前准备及向患儿解释，或使用转移注意力等替代方法安抚患儿，而是直接采取约束确保操作顺利实施有关。

3.2.2 培训及规章制度

本研究结果显示，接受过培训及科室内有约束相关规章制度的护士其约束态度得分偏高，更倾向于使用身体约束，这与Brenner[26]的结果相似，表明现有的侧重于指导安全身体约束技巧及约束使用期间病情观察与并发症处理的培训深度不够，不足以提高护士照护患儿的能力，反而增加护士约束患儿进行临床操作的可能性。这与现行的缩减约束使用的理念相背驰，不同的教育方法传递特定的隐含和外显的信息[5]，从而产生特定的实践行为[27]。以技能为基础的训练会收获特定的技能，而以原则为基础的培训则会启发学习者自发思考以及批判性思维能力的提升。建议日后关于缩减约束使用的培训应着重强调最小化约束原则以及约束相关的风险与伦理问题，考虑采取共情与临床情景模拟等培训方法，启发护士主动思考，引导形成正向认知，减少不必要约束。

4 结论

儿童身体约束的处理方式、重视程度均不同于成人，其启动、维持、调整、终止均聚焦于医疗安全，应被视为保障患儿最大利益而采取的最后手段。护士作为身体约束的决策者与执行者，是缩减约束行为的关键。本研究结果显示，ICU 护士对儿童身体约束知识掌握不足，态度中立，行为欠佳，还需进一步引导，提示约束相关的培训及科室规章制度在替代措施的使用、观察及处理患儿情绪反应、约束相关伦理法律知识等方面有所欠缺，需进一步探索构建有针对性、有共情力的培训课程，以便引导护士减少非必要约束的行为倾向。此外，本研究在地区选择及样本数量上存在一定局限性，未做系统抽样，且约束的使用与科室工作环境，团队对约束的看法及倾向等因素相关，待今后深入研究比较地区差异。