留置针辅助扣眼穿刺隧道形成对维持性血液透析患者的影响

赵晓宇，王 会，肖合存，高宗芳

(山东大学第二医院 山东济南250033)

维持性血液透析患者血管通路首选自体动静脉内瘘[1]。美国肾脏病基金会肾脏病预后质量倡议(NKF-KDOQI)血管通路临床实践指南推荐扣眼式穿刺为自体动静脉内瘘穿刺的重要补充方法[2]。内瘘锐针穿刺是建立隧道的常用方法[3-5]，这种方法要求固定1名经验丰富的护士进行操作，隧道形成期间严格实行“三同”穿刺，即同样的穿刺点、同样的角度、同样的深度，使用锐针建立隧道可能需要3～20周[6]，且在使用过程中会出现假隧道形成导致穿刺失败，发生穿刺并发症。为解决锐针建立隧道存在的问题，静脉输液指南中提出，留置针拔除时间未做限制和要求，因此采用透析用留置针辅助扣眼穿刺隧道形成[7]，旨在改进扣眼穿刺隧道形成过程，缩短隧道建立时间。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 采用随机方法抽样，选取2018年9月1日～2020年11月30日血液液净化中心57例维持性血液透析患者作为研究对象。纳入标准：规律性血液透析3个月以上，每周透析3次，上肢前臂标准自体动静脉内瘘，患者签署知情同意书并进行相关培训指导。排除标准：患者血管条件满足采用绳梯式穿刺者；近期内移植者；预计生存期<1年。采用随机数字表法将患者分为实验组28例和对照组29例。实验组男15例、女13例，年龄(45.7±12.5)岁；对照组男16例、女13例，年龄(46.32±11.23)岁。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关伦理原则。

1.2 方法 两组患者均接受培训签署知情同意书，告知穿刺流程，由1名固定的、经验丰富的护理人员进行操作，隧道建立后使用钝针穿刺3次以上为建立成功。对照组采用锐针“三同”穿刺建立隧道。实验组患者采用留置针建立扣眼穿刺隧道，特别强调使用中防止留置针脱落及预防感染。①全面评估动静脉内瘘并确定血管穿刺部位。两组患者均利用超声技术评估血管条件，测定自然血流量>500 ml/min,穿刺段静脉内径≥5 mm,距皮深度<6 mm,结合临床实际全面评估动静脉内瘘结构和功能，根据皮肤表面定位进行穿刺[8]，选择距表皮深度2～5 mm血管，以便于隧道形成及钝针穿刺顺利。②用物准备。a.一次性血液透析护理包、一次性动静脉瘘穿刺锐针型号：16G HTC-30W、一次性钝型动静脉内瘘穿刺针型号：16G HTC-30W-D。实验组增加透明敷贴10 cm×11.5 cm、预充式导管冲洗器10 ml、一次性使用正压接头。b.SonoSite 携式血管超声仪,机器型号M-Turbo,L38探头频率为5～10 MHz，由具有医用设备使用资格(CDFI医师)的血透医生操作。c.一次性使用透析用留置针17G SP502-17(33)。③操作步骤。对照组采用锐针“三同”原则：同一进针点、同一进针角度、同一进针深度，穿刺8～12次建立隧道。实验组操作步骤如下：a.评估内瘘情况，选择合适的穿刺点。b.戴清洁手套，铺无菌治疗巾，消毒穿刺部位，一次性留置针穿刺成功后用透明敷贴将穿刺部位严密覆盖并妥善固定，推注抗凝剂。c.治疗结束后，分离透析管路将留置针保留在血管内。d.用预充式导管冲洗器10 ml冲净留置针，再用1250 U/ml肝素盐水2 ml正压封管，消毒留置针末端螺旋口，正压接头封堵留置针末端。e.用无菌纱布包裹，妥善固定。每次治疗前，拆除纱布，消毒、评估穿刺点及周围皮肤，抽回血，并肉眼观察局部皮肤是否发红、压痛、肿胀、渗出，疼痛，感觉异常，麻木，麻刺感，注意医用粘胶剂相关性皮肤损伤风险，穿刺点纱布，每次透析时更换透明敷贴，出现潮湿卷边或破损时立即更换，使用碘伏对正压接头采用机械法用力擦拭5～15 s后与透析管路连接进行透析，使用6次后改用钝针穿刺。

1.3 观察指标 记录比较两组皮下隧道形成时间、疼痛评分及假隧道发生率。采用视觉模拟评分法(VAS)评估记录疼痛情况，VAS主要用于对患者主观疼痛感觉进行量化，使用一条没有任何分割的直线，分别在直线两端标记疼痛。横线一端为0,表示无痛；另一端为10,表示剧痛；中间部分表示不同程度的疼痛。0分：无痛；1～3分：轻微疼痛，患者能忍受；4～6分：患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有强烈疼痛，疼痛难忍，影响食欲和睡眠。

2 结果

两组皮下隧道形成时间、疼痛评分及假隧道发生率比较见表1。

表1 两组皮下隧道形成时间、疼痛评分及假隧道发生率比较

3 讨论

2016版《输液治疗实践标准》中提到在前臂部位可以增加留置时间，减轻留置期间的疼痛程度，未对留置针拔除时间做出限制和要求，因此我们在扣眼穿刺中采取留置针建立隧道的方法，取得了良好效果。

3.1 缩短隧道建立时间 实验组使用留置针6次后转钝针穿刺，缩短了隧道建立时间，减轻了人力安排压力，简化了患者和护士的排班。留置针首次穿刺固定穿刺护士，剩余5次由当班责任护士将留置针与透析管路连接治疗。1例患者在转钝针穿刺后3个月行肾移植手术退出，其他患者均在隧道形成后顺利转为钝针穿刺使用良好。

3.2 减轻隧道建立期间疼痛感 动静脉内瘘穿刺疼痛总体来说，属于轻度、中度疼痛[9]。扣眼法穿刺对疼痛的影响目前还存在争议[10]。扣眼穿刺疼痛相关因素包括去痂疼痛、穿刺皮肤进针及假隧道进针困难导致疼痛。本研究采用VAS评估患者的穿刺疼痛，两组患者隧道建立转钝针穿刺后疼痛评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，实验组隧道建立期间疼痛评分低于对照组(P<0.01)。说明穿刺疼痛主要由穿刺皮肤进针时导致，提醒操作者可调整进针速度和角度等减轻穿刺疼痛。

3.3 留置针使用安全性 葡萄球菌是引起内瘘感染最常见细菌。透析患者皮肤表面的葡萄球菌数量明显高于其他人群[11-12]。维持性血液透析患者患者免疫力低下，易导致静脉炎。使用留置针前仔细选择患者并严格遵守无菌操作，以避免皮肤隧道的细菌定植和由此产生的局部和(或)全身感染。两组患者在观察期间均未发生感染。留置针沿穿刺隧道插入，将留置针留在皮肤内未影响穿刺点止血。根据全国血液净化病例信息登记系统(CNRDS)统计数据，截止2019年血液透析患者达到63.7万人，其中90%的透析患者都在透析中心接受血液透析治疗。患者需要多样化的治疗模式，提升其生存质量。有研究分析，国内自助式血液透析的安全性和可行性，其中有研究者认为扣眼式穿刺法的应用是帮助患者成功自我穿刺的重要因素[13]。采用此方式在教育培训和穿刺隧道形成时间方面较传统方式均有极大优势，是一部分学习能力较强、自我管理能力较好患者的良好选择。

随着规律性血液透析患者的增多，部分患者血管条件差，无法开展绳梯式穿刺，导致患者穿刺困难且失误率高，有些血管通路不得不选择局域穿刺形成假性动脉瘤，导致患者血管通路并发症增加，扣眼穿刺方式成为一种有益补充。我院自2013年开展扣眼穿刺技术并取得良好效果，但传统扣眼穿刺的隧道建立时间长，增加了排班压力，因此进一步改进隧道建立方法，使用透析用留置针建立隧道技术。此项技术缩短了隧道建立时间，节约了人力资源，是值得推广的实用技术，但前期需进行严格的病例选择并完善评估，需要提高患者依从性，且临床有病例采用此技术无法建立隧道的情况。