深层肌康复护理在腰椎经皮穿刺椎间孔镜手术后患者中的应用

王 霞，袁 红，徐小琴

(南通市第三人民医院 江苏南通226001)

腰椎间盘突出症(LDH)在我国成人发病率为15%，主要以坐骨神经和腰部疼痛症状为主，伴有腰椎活动受限，受累神经的运动、感觉及反射出现异常改变[1]。随着微创技术发展，尤其是腰椎经皮穿刺椎间孔镜手术(PTED)应用于LDH患者，减少了手术创伤及术后康复时间，是腰椎微创术的主要方法[2]。但受PTED术后患者自身行为习惯、生活方式等因素影响，LDH患者微创治疗后复发率较高，导致术后疼痛，严重影响其神经功能[3]。因此，行PTED患者不能单纯考虑围术期护理，需对术后康复阶段加以改善。既往患者术后康复通过直腿抬高运动、小燕飞等整体肌群运动为主，缺乏对患者病灶周围局部深层稳定肌群运动，患者术后疼痛及神经功能恢复效果难以稳定[4]。本院以瑞士球锻炼[5]、核心肌群训练[6]、普拉提运动[7]为依据，为PTED术后患者制订并实施深层肌康复护理方案，以此为临床提供参考依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年6月1日～2020年10月10日我院110例LDH行PTED患者作为研究对象。纳入标准：经临床症状及影像学检查符合LDH诊断标准患者；拟行PTED治疗患者；符合PTED手术指征患者；患者同意参加本研究，签署知情同意书。排除标准：既往有腰椎手术史患者；伴下肢肌肉萎缩或偏瘫患者；认知功能障碍或精神疾病患者；依从性差，无法完成康复训练者。将患者随机分为对照组和观察组各55例。对照组男46例、女9例，年龄(64.25±8.72)岁；病灶部位：L3～420例，L4～519例，L5～S116例；病程(15.23±5.32)个月。观察组男46例、女9例，年龄(65.34±9.69)岁；病灶部位：L3～419例，L4～520例，L5～S116例；病程(15.35±5.41)个月。两组患者性别、年龄、病灶部位、病程等临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会审议并通过，研究内容符合《赫尔辛基宣言》伦理学相关原则。

1.2 方法 两组均行常规围术期护理。即术前行椎间孔镜手术流程、注意事项等健康教育；术中给予体位管理，嘱患者配合手术医生操作；术后生命体征监测，创口护理，饮食健康教育，常规性踝泵训练等。

1.2.1 对照组 术后采用常规康复训练。术后12 h患者保持平卧位，翻身时遵循轴线原则，避免脊柱用力或扭曲而引发术后疼痛。术后24 h进行床上活动，以直腿抬高训练，在患者腰部下垫薄枕，仰卧于硬板床上，双上肢置于身体两侧，双腿伸直，足背尽量背伸，双下肢交替抬起，双腿夹角抬高40°，持续5 s，连续30～50次，3次/d。术后72 h配合行五点式功能锻炼，将头部、双肘、双足跟作为5点，向上腾起腰臀部，停留5 s后休息3 s，3次/d，每次10 min，逐渐过渡至不用肘部的三点式训练法。术后7 d进行飞燕式训练，俯卧于硬板床上，将头、双上肢、双下肢向后伸直，腹部尽量与床不接触，保持10 s，20次/组，3组/d。术后28 d为1个周期终点，护士评估患者动作完成情况，出院后以采用微信视频方式进行监督和回访工作。

1.2.2 观察组 术后进行深层肌康复护理。术后12 h开始，患者呈平卧位，双手置于身体两侧，双腿自然伸直，抬头以轴线方式向身体一侧翻身，当肩胛骨即将离开床面时静止不动，指导患者感受自身腹部肌肉的持续紧张状态，维持10 s后恢复平卧位，休息3 s，向对侧轴线转体，方法同前。术后24 h行脊柱前深部肌群训练，患者仰卧于床上，行仰卧位双桥，双小腿置于瑞士球上，缓慢抬起臀部，保持患者膝关节、髋关节、肩关节在相同水平线上，维持10 s后取出瑞士球，臀部下降，重复10次，然后休息5 min行仰卧位单桥训练，在仰卧位双桥基础上行仰卧位单桥，将一侧手臂及下肢抬起，缓慢抬起头部，保持10 s，双侧交替进行1次，重复10次。术后72 h行脊柱后部深层肌群训练，以狮身人面式，患者呈俯卧位，双腿并拢，双手伸直置于身体两侧，小臂向前，将掌心置于头部双侧床面上，缓慢吸气，利用上臂支撑力量将头和胸部尽量向上离开床面，前臂与床面平行对身体形成支撑，腹部与下肢紧贴床面，双眼注视前方，维持10 s后恢复初始姿势，缓慢呼气，上述动作进行5个回合为1次，2次/d。术后14 d，以强化腰背部肌力为主，进行体前屈、体后伸及侧弯练习，2 min/次，重复8次后行弓步行走，后伸腿、蹬足、提髋、伸腰训练，具体运动强度及运动频次依据患者腰背部肌力恢复情况由康复指导师制订计划。

1.3 观察指标 评估比较两组患者术前及术后2、4、8周的疼痛程度、腰椎功能、腰部症状对日常生活影响情况。①采用疼痛视觉模拟评分法(VAS)评估患者疼痛程度，评分0～10分，0分为无痛，10分为剧痛，由患者在10 cm疼痛标记尺上进行标记，评分越高表示疼痛程度越严重[8]。②采用日本骨科协会评估治疗分数(JOA)评测腰椎功能恢复情况，总分0～29分，分为自觉症状、临床体征、日常活动受限情况3个维度。本研究将总分计入统计，分数与患者腰椎功能呈正相关[9]。③采用Oswestry功能障碍指数(ODI)评估腰部症状对日常生活影响，问卷涉及疼痛强度、生活自理、提物、坐位、步行等10个维度，条目评分0～5分，计分方法取实际得分/可能最高得分×100%[10]，分数越高表示患者受腰痛影响导致的功能障碍越严重，本研究取总分比较。④分析两组观察指标效应。

2 结果

2.1 两组手术前后VAS评分比较 见表1。

表1 两组手术前后VAS评分比较(分，

2.2 两组手术前后JOA评分比较 见表2。

表2 两组手术前后JOA评分比较(分，

2.3 两组手术前后ODI指数评分比较 见表3。

表3 两组手术前后ODI指数评分比较(分，

2.4 两组观察指标效应分析 见表4。

表4 两组观察指标效应分析

3 讨论

腰椎间盘与其后方的小关节共同组成的关节复合体是维持腰椎骨性结构稳定性的主要载体，是脊柱运动的生物力学纽带[11]。PTED适用于经保守治疗无效且临床症状严重的LDH患者，通过手术可以去除突出的髓核组织，减轻神经压迫症状，缓解疼痛及腰椎功能障碍症状[12]。因LDH行PTED后，对腰椎活动功能产生抑制作用，术后护理尤为重要[13]，但目前临床研究缺乏针对性的PTED后康复护理方案。

既往腰椎康复护理主要以三点支撑、五点支撑及小燕飞等早期床上康复运动为主。PTED后腰椎深层稳定肌弱化，浅层整体运动肌无明显弱化[14]。上述动作主要用于对腰部浅层竖脊肌力量改善，但无法改善腰部深层稳定肌锻炼的目的。直腿抬高对坐骨神经产生牵拉及移动，过度牵拉坐骨神经会导致术后内镜器械所致神经根水肿，引发病情进展，患者康复效果不稳定[15]。研究证实，核心稳定性训练能够对核心肌群进行动态调节，有利于维持自身稳定状态，达到核心稳定肌群本体感受性提升及肌力升高[16]。普拉提运动能够舒缓腰椎机能，其强调对人体核心部位肌肉强化，尤其是稳定肌群[17]。本研究依据患者术后不同时期的康复需求制订了以核心稳定性训练及普拉提运动为基础的深层肌康复护理模式，应用效果显著。

本研究结果证实，观察组患者术后2周的疼痛程度缓解更快。腹肌紧张式训练利用人体翻身动作趋势，避免脊柱轴向运动时产生对伸肌群紧张的抑制作用，促进术后背部伸肌群放松，避免腰痛发生[18]。观察组PTED后4周腰椎功能及日常生活能力改善程度更多，分析原因：将瑞士球应用于行脊柱前深部肌群训练过程中，患者腰背部支撑力量增强，改善腰背部肌群柔韧度[19]；术后72 h以脊柱后部深层肌群训练为主，采用猫身人面式训练，动作柔和，四肢支撑，平衡性佳，对腰间盘突出的中老年人而言，更符合生理需求[20]。术后14 d时，观察组患者可以离床，进行站立位深层肌训练，适时增加下肢运动强度。但需要注意的是PTED后康复效果除受护理措施影响外，也受时间影响，未来对于PTED后患者需制订延续性护理方案。

综上所述，深层肌康复护理应用于腰椎经皮穿刺椎间孔镜手术后患者，能够减轻其疼痛程度，促进腰椎功能恢复，改善日常生活能力，加速康复，效果显著，值得临床推广。