安宁疗护对晚期肺癌患者的影响

房晓婉，徐凯佳，李泽超

(郑州大学第一附属医院 河南郑州450000)

据2018年全球癌症数据统计，肺癌发病率为11.6%，病死率为18.4%，高居恶性肿瘤首位[1]。肺癌发病隐匿，病情进展迅速，晚期肺癌患者出现不同程度的恶病质，生存时间不足6个月，生命进入临终阶段，不仅承受癌痛、功能衰退，还要面对死亡逼近的恐惧、绝望和无助，心理和生理都承受着巨大痛苦[2]。安宁疗护是指医护人员为了满足没有治愈希望的患者身心、精神方面的需求而开展的积极照顾，以控制疼痛及有关症状为重点，目的在于使患者能够安静、有尊严地离开人世，是一种人性化的医疗模式[3]。2019年以来，我院对晚期恶性肿瘤患者实施安宁疗护，现以肺癌患者为例，探讨安宁疗护的实施效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 采用非同期对照的方法，选取2018年1月1日～12月31日我院60例晚期肺癌患者为对照组，选取2019年1月1日～12月31日我院62例晚期肺癌患者为观察组。纳入标准：符合肺癌诊断标准，经病理学证实Ⅲ～Ⅳ期肺癌；语言表达、理解能力正常；自愿参与研究；病情不断恶化，预计生存期>3个月，且<6个月；患者及家属放弃侵入性治疗方案；疼痛评分>4分，需要药物干预。排除标准：合并其他非癌性疾病引起的疼痛；拒绝了解病情者；精神障碍、智力缺陷，既往有焦虑症、抑郁症；不能完成本研究；听觉功能障碍或沟通障碍；KPS评分<50分；因病情恶化或其他原因退出者。对照组男35例、女25例，年龄(63.45±7.81)岁；体质量指数(22.31±2.28)；受教育程度：小学及以下15例，初中20例，高中及中专17例，大专及以上8例；TNM分期：Ⅲb期 24例，Ⅳ期 36例。观察组男38例、女24例，年龄(63.45±7.81)岁；体质量指数(22.31±2.28)；受教育程度：小学及以下14例，初中22例，高中及中专16例，大专及以上10例；TNM分期：Ⅲb 期 27例，Ⅳ期 35例。两组患者性别、年龄、体质量指数等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关伦理原则。

1.2 方法 两组均给予镇痛治疗，由主治医生出具镇痛方案。对照组采用常规护理，包括生命体征监测、注射镇痛药物、饮食指导、心理干预等。观察组在常规护理基础上采用安宁疗护，具体方法如下。

1.2.1 组建多学科安宁疗护小组 由科室主任、护士长担任安宁疗护小组组长，成员包括主治医生、1名心理治疗师、3名安宁疗护联络护士、1名营养师。小组成立以后参照国外安宁疗护的培训模式组织学习[4]，包括安宁疗护的实施方法、内容、护患沟通技巧及注意事项，方式有专家指导、外派学习、网络讲座、案例分析等。医生负责制订患者的治疗、镇痛方案，心理治疗师负责患者的心理咨询、心理支持，安宁联络护士负责提供日常护理，如疼痛管理、环境护理等。

1.2.2 制订制度 根据《安宁疗护实施指南(试行)》[5]，通过循证国内外先进的安宁疗护制度和管理模式，结合我院的实际情况，制订安宁疗护的工作规程，保证护理工作的标准化、规范化。

1.2.3 多学科合作的安宁疗护 ①身体症状控制。安宁护士采用安宁疗护患者生理症状评估量表对患者的身体症状进行筛查和评估，针对患者存在的生理问题给予针对性护理。癌痛是晚期肺癌患者最常见的身体症状，以其为例，患者住院期间采用疼痛评估量表动态评估患者爆发痛情况，规范用药剂量、时间、方法并观察药物不良反应。对于镇痛效果不明显患者，主治医生调整镇痛方案。安宁护士遵医嘱给予不同阶梯药物，使患者疼痛评分≤3分，24 h爆发性疼痛≤2次。心理咨询师针对患者因疼痛产生的焦虑、抑郁等心理问题进行干预，如采用有音乐疗法、香薰法、呼吸法缓解不良情绪。营养师根据患者现阶段的进食情况、恶心呕吐症状以及营养相关指标制订个体化的膳食方案，必要时口服肠内营养素。在病区宣传处，摆放减轻疼痛困扰为主题的宣传内容，包括药物镇痛、非药物镇痛，提高对疼痛的控制程度。②心理、社会支持。a.心理支持：由心理治疗师根据晚期癌症患者不同心理阶段(否认期、愤怒期、协议期、抑郁期、接受期)实施个体化心理干预，协助患者完成想做的事；与患者共同回忆以往美好生活，协助患者达成心愿，帮助患者提升正性情绪。b.社会支持：安宁护士做好家属的思想工作，告知家属理解患者的临终症状；鼓励家属做好陪护工作，多关心、爱护患者，提供家庭心理干预、社会支持的方法，营造和谐氛围；对于家属少的患者，由经过专业培训的院外志愿者陪伴患者，给患者家人般的关爱。③灵性照护：安宁护士在征得家属同意的前提下，有意识地进行死亡教育，通过倾听、观察、咨询了解患者对死亡的态度，综合考虑患者的家庭背景、受教育程度，分析患者对死亡的承受力；采用积极引导、心理暗示等方法进行干预，让患者做好充分思想准备，减轻恐惧感，鼓励患者克服心理压力；联合家属协助患者选择渡过临终期的方式，请家属把家庭相册带到病房，引导患者及其家属共同回忆美好时光，帮助他们启发人生，升华人生的价值。

1.3 观察指标 ①比较两组干预前后中文版简明心境问卷调查表(BPOMS)[6]评分。该量表包括困惑、焦虑、抑郁、愤怒、疲劳及活力6个项目，共30个条目，每个条目采用5级评分法(0～4分，表示一点没有到非常明显)。其中前5项为负性心境，评分越高心理困扰越严重；活力为正性心境，评分越高表示，心理困扰越轻。心境困扰评分=负性心境评分-正性心境评分+100，评分越高表示心理困扰越严重。②比较两组干预前后自我感受负担量表(SBP)评分。该量表由Chan等[7]研制，共10个条目，每个条目按照程度不同评分1～5分，1分为从不，5分为总是，除条目8外均采用正向计分。得分越高表示患者的自我感受负担越重，<20分无负担，≥20且<30分为轻度负担，≥30且<40分为中度负担，≥40分为重度负担。该问卷内容效度指数为0.758，Cronbach′s α 系数为0.814，具有较好的信度和效度。③比较两组干预前后美国疼痛协会患者结局问卷修订版(APS-POQ-Medified)[8]评分。采用APS-POQ-Medified评估患者的疼痛情况，该问卷包括疼痛程度(3个条目，每个条目评分0～10分，总分30分，评分越高疼痛越严重)、疼痛对活动的影响(5个条目，每个条目评分0～10分，总分30分，评分越高影响越大)、疼痛信念(7个条目，每个条目评分0～5分，总分35分，评分越高信念越差)、疼痛控制满意度4个维度(3个条目，每个条目评分0～6分，总分18分，评分越高表示满意度越高)，共18个条目。

2 结果

2.1 两组干预前后BPOMS评分比较 见表1。

表1 两组干预前后BPOMS评分比较(分，

2.2 两组干预前后APS-POQ-Medified评分比较 见表2。

表2 两组干预前后APS-POQ-Medified评分比较(分，

2.3 两组干预前后SBP评分比较 见表3。

表3 两组干预前后SBP评分比较(分，

3 讨论

肺癌是发病率与病死率较高的恶性肿瘤，多发于中老年人群。目前晚期肺癌尚不能治愈，该类患者癌细胞对全身的消耗时间长，身体机能遭受重创，加之传统死亡观的影响，患者恐惧情绪严重，高额医疗费用加重了心理负担，舒适性大大降低。对于晚期肺癌患者不仅维持生命治疗，还有精神、心理更高层次要求和对自身疾病的完全知情权[9]。近年来，晚期恶性肿瘤的姑息照护备受关注。安宁疗护是英国桑德丝开创的一种为晚期恶性肿瘤患者提供的照顾模式，属于人性化的医疗服务，专注于缓解不可治愈患者的疾病痛苦，疏导不良情绪，使其有尊严、无遗憾、安详地离世[10]。安宁疗护的核心是给予患者“灵性照护”，不在于延长患者的生存时间，其目的在于提高患者临终生命质量。庄菊萍[11]调查研究显示，晚期癌症患者对安宁疗护的需求较高。

本研究结果显示，观察组干预后正性心境评分高于对照组(P<0.01)，负性心境评分及总分低于对照组(P<0.01)；观察组干预后SBP评分低于对照组(P<0.01)。雷羽辉等[12]报道，安宁疗护能够减轻晚期恶性肿瘤患者的自我感受负担。陈丽富等[13]研究表明，安宁疗护可让肿瘤临终患者有尊严的死亡，降低患者的心理痛苦水平。晚期癌症对患者的心理造成巨大影响，患者无法回避，又无法采取常用的应激对策应对，加之长期承受痛苦，处于不灵活状态，心理困扰和自我负担感受较常见，严重者会出现病态及过激行为。安宁疗护通过多学科团队协作，不仅能够满足患者临终前的治疗护理需求，不过度治疗，而且使患者在生命最后阶段得到极大支持，帮助患者与亲属道别、道爱，理性面对死亡，坦然接受死亡，矫正情绪的失衡状态，恢复内心平静和舒适，减轻自我负担。此外，通过医护人员、家属、社会志愿者提供的关心、帮助和支持，减轻疾病产生的不安全感，摆脱恐惧、无助、牵挂、遗憾等困境，减轻心理困扰。

本研究结果显示，观察组干预后疼痛程度、疼痛对生活的影响、疼痛信念评分低于对照组(P<0.01)，疼痛控制满意度评分高于对照组(P<0.01)。熊萍等[14]研究报道，安宁疗护应用于肿瘤病房临终癌症患者能够显著缓解癌痛。李会玲[15]研究显示，安宁疗法(临终关怀)能显著缓解晚期恶性肿瘤患者的癌性疼痛。张遥等[16]研究证实，安宁疗护能够减轻癌症临终患者的不适症状，如疼痛、呕心、呕吐等。有研究显示，80%～90%的癌性疼痛能通过药物得到缓解，但40%的疼痛因认知不足、治疗不足等未能得到有效缓解[17]。安宁疗护对患者的疼痛情况进行动态评估，由主治医生根据患者疼痛情况制订镇痛方案，遵医嘱治疗并给予疼痛人文关怀，让患者对疼痛、镇痛药物有客观认识，提高镇痛治疗依从性，改善疼痛控制水平。心理治疗师通过音乐疗法、香薰法、呼吸法等减轻患者的疼痛情况。此外，安宁疗护加强对晚期肺癌患者的社会支持、心理支持及灵性照护等，减少了心理致痛因素的干扰。

综上所述，安宁疗护有利于降低晚期肺癌患者的心理痛苦水平和自我感受负担，减轻疼痛程度，促进优质死亡结局，有临床应用价值。