七氟醚对合并冠心病的腹腔镜胆囊切除术患者心肌及心功能参数的影响

葛科梁，赵 锋，杨 可

0 引言

冠心病(Coronary heart disease,CHD)是发生率较高的心血管疾病，手术创伤会导致患者心肌肌钙蛋白和肌酸激酶同工酶水平升高等心肌损伤，因为冠心病患者多存在血管粥样硬化，致使血管顺应性降低及调节能力变差，麻醉药物和手术可能引起交感肾上腺系统亢进、血液波动及冠脉收缩，进而导致心肌梗死或心肌缺血[1]。七氟醚镇痛效果良好，对心肌刺激性较轻，还具有保护神经、维持血流动力学稳定等作用，并可以减少对气道及静脉的刺激[2]。因此，临床实际中对冠心病患者行非心脏手术时，七氟醚可能具有一定的保护心肌效果，本研究探讨合并冠心病的腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic cholecystectomy，LC)患者应用七氟醚维持麻醉对于患者心肌、心功能参数的影响，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料 选取我院肝胆外科收治的拟接受LC手术且合并CHD的患者65例进行前瞻性研究，采用计算机生成的随机数字分为七氟醚组33例和丙泊酚组32例，患者纳入时间范围2017年4月至2020年9月。纳入标准：①患者因急性胆囊炎、胆结石等疾病需要实施择期LC手术；②患者既往明确诊断CHD；③≥60岁；④美国麻醉医生协会(ASA)分级[3]：Ⅱ～Ⅲ级；⑤纽约心脏病协会(New York Heart Association，NYHA)分级Ⅰ～Ⅱ级；⑥本研究方案与相关医学伦理学要求无相悖之处。排除标准：①精神疾病、阿尔茨海默病；②癌症、放化疗患者；③甲状腺功能疾病；④长期使用阿片类药物、镇痛药物；⑤伴有严重的感染性疾病。

1.2 麻醉方法 所有患者术前禁食12 h，禁饮4 h，麻醉诱导咪唑安定0.25 mg/kg+顺苯磺酸阿曲库铵0.15 mg/kg+舒芬太尼0.3 μg/kg静脉注射；七氟醚组术中应用七氟醚进行维持麻醉，维持浓度1%～3%，丙泊酚术中应用丙泊酚进行维持麻醉，每小时4～8 mg/kg，所有患者均注入舒芬太尼0.2 μg/kg直至术毕前20 min。

1.3 观察指标 所有患者抽血前均应禁食8 h以上，于术前和术后24 h取卧位肘静脉抽血3 ml，置于EDTA抗凝真空采血管中；静置30 min后，3 000 r/min离心10 min；分离血清，将血清转移至EP管中，保存于-80 ℃的冰箱备用；酶联免疫法测定患者术前、术后24 h的血清肌钙蛋白I(Troponin I，cTnI)、糖原磷酸化酶BB(Glycogen phosphorylase BB，GP-BB)、肌酸激酶同工酶(Creatine kinase isoenzyme，CK-MB)水平，酶标仪(美国BD公司生产)检测450 nm波长读数。

所有患者进入手术室后心电监护仪监测并记录两组患者术前(T0)、手术开始时(T1)、手术进行15 min(T2)、拔管时(T3)时刻的收缩压(Systolic blood pressure，SBP)、舒张压(Diastolic blood pressure，DBP)、心率(Heart rate，HR)；记录并比较两组患者麻醉前、术中15 min、拔管时、拔管后15 min心电图ST段变化值。

多普勒超声检测并对比两组患者术前、术后24 h的心排量(Cardiac output，CO)、心脏指数(Heart index，CI)、左室射血分数(Left ventricular ejection fraction，LVEF)、左室做功(Left ventricular work，LCW)。

2 结果

2.1 两组患者的一般资料比较 两组患者的年龄、BMI、CHD病程等基线资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者血流动学指标比较 T0时，两组SBP、DBP、HR水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)；T2时七氟醚组SBP高于丙泊酚组(P<0.05)，T3时低于丙泊酚组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者血流动学指标比较

2.3 两组患者心电图结果比较 在拔管时、拔管后15 min，七氟醚组心电图ST段压低值均低于丙泊酚组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者心电图结果(ST段压低值)比较

2.4 两组患者心功能参数比较 七氟醚组与丙泊酚组患者术前的CO、CI、LVEF、LCW测定值对比，差异无统计学意义(P>0.05)；术后24 h七氟醚组患者的CO值高于丙泊酚组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者心功能参数比较

2.5 两组患者心肌酶比较 术前，七氟醚组与丙泊酚组患者的血清cTnI、GP-BB、CK-MB对比，差异无统计学意义(P>0.05)；术后24 h七氟醚组患者的血清cTnI、GP-BB低于丙泊酚组(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者心肌酶比较

2.6 两组患者不良反应比较 七氟醚组不良反应发生率为12.12%，丙泊酚组为18.75%，两组差异无统计学意义(P>0.05)。见表6。

表6 两组患者不良反应比较

3 讨论

冠心病患者多伴有动脉粥样硬化，管腔狭窄及管壁硬化导致心脏储备及代偿能力下降，心脏功能降低，全身麻醉手术时，由于气管插管刺激喉部、会厌部及器官黏膜内感受器等兴奋交感神经系统，进而致使血压升高、心率加快、心肌缺血和心肌损伤的发生率较高[4-6]。因而冠心病患者非心脏手术麻醉管理的关键在于保持心肌氧供需平衡，维持循环功能稳定，预防围术期心肌缺血。

七氟醚属于新型麻醉药，具有诱导快、苏醒快、循环抑制轻、呼吸道刺激小、吸收和清除迅速等优点，现已被广泛用于临床麻醉。最近研究显示，七氟醚对于心肌具有一定的保护作用，对心脏的传导系统影响亦轻微[7-10]。本研究结果显示，七氟醚组在T2时的SBP高于丙泊酚组，T3时的SBP低于丙泊酚组；心电图监测结果显示，拔管时、拔管后15 min，七氟醚组的心电图ST段压低值均低于丙泊酚组；心功能结果术后24 h七氟醚组患者的CO值高于丙泊酚组。上述结果提示，合并CHD的LC患者应用七氟醚维持麻醉较丙泊酚对患者心功能参数影响更小。七氟醚有较好血流动力学稳定性，临床麻醉使用的七氟醚浓度可增加冠脉储备,改善冠脉侧支血管血流量,降低心肌氧耗,因而对合并CHD的LC患者心功能的影响更小。

cTnI具有心肌高敏感度和特异性的特点，是临床心肌损伤的重要标志物，心肌损伤时可大量释放入血；GP-BB是心肌细胞中糖原酵解产物，具有调节碳水化合物代谢的作用，可为心肌收缩提供能量[11-13]。本研究结果显示，术后24 h七氟醚组患者的血清cTnI、GP-BB低于丙泊酚组，说明合并CHD的LC患者应用七氟醚维持麻醉较丙泊酚可得到更显著的疗效。七氟醚通过激活KATP通道抑制细胞内钙超载,降低能量代谢，还可抑制中性粒细胞黏附和血小板聚集而保护心肌。此外，七氟醚还可抑制心肌细胞的氧化应激反应并保护心肌细胞线粒体，降低自由基水平和纠正心肌细胞能量代谢，进而保护心肌，改善合并CHD的LC患者心肌标志物水平[14]。

两组患者的不良反应比较结果显示，七氟醚组的不良反应发生率低于丙泊酚组，但两组差异无统计学意义，这可能与本研究样本量较小有关，还有待大样本量研究进一步证实。最近研究显示，七氟醚可降低大脑细胞活性氧的合成、分泌，降低大脑细胞的氧自由基和钙超载的产生，还具有延长大脑海马结构区突触长时程和抑制胆碱能神经元突触传递的效果，进而有助于降低脑部功能障碍发生率[15-16]。七氟醚属于新型吸入型麻醉药物，具有麻醉诱导快、循环系统影响小及血气分配系数低的特点，麻醉深度容易调节，安全性更高。但也有研究提示，七氟醚存在诱导期和恢复期躁动的缺点，患者觉醒后突然对不适感觉的反应是引起术后躁动的主要原因，因而临床麻醉时合用小剂量的芬太尼或者咪唑可能会在一定程度延迟患者的苏醒，但可能患者的苏醒质量会显著提高[17-18]。

综上所述，合并CHD的LC患者应用七氟醚维持麻醉较丙泊酚对患者心肌及心功能的保护作用更好。