东方胃药联合标准三联疗法与含铋剂四联疗法治疗Hp相关性胃炎及消化性溃疡患者临床疗效对比分析

郑长清，张 喆

0 引言

幽门螺杆菌H.pylori(Hp)感染是慢性胃炎的最常见原因。Hp对胃黏膜造成的损伤是许多消化系统疾病的重要致病因素，如慢性胃炎、消化性溃疡、胃腺癌及胃黏膜相关淋巴组织(Mucosa-associated lymphoid tissue，MALT)淋巴瘤等[1-3]。根除Hp可促进消化性溃疡愈合和降低溃疡并发症发生率，约80%早期胃MALT淋巴瘤患者可获得缓解[4]。近年来Hp感染引发的消化不良症状如上腹胀、上腹痛、上腹部烧灼感、餐后不适等逐渐被重视，部分患者因此被诊断为Hp相关消化不良[5-6]，而根除Hp后可使部分患者的症状获得长期缓解[6]。目前，我国Hp感染率高达50%[7]，且几乎所有Hp感染者都存在慢性活动性胃炎[8]，因此根除治疗对象可扩展至无症状者[5,9]。

我国幽门螺杆菌感染处理共识报告中推荐铋剂四联作为根除Hp的主要治疗方法，同时提出某些中药或中成药可能有抗Hp的作用，疗效及根除方案有待验证[6]，且我国目前已有较多研究证实了多种中药单体及复方制剂有抑制或根除Hp的作用，能提高根除率[10-11]。本研究旨在观察中药东方胃药胶囊联合PPI三联疗法对于Hp相关性胃炎及合并Hp感染的消化性溃疡的疗效和安全性，并与铋剂四联疗法进行对比。

1 资料与方法

1.1 研究对象 采用前瞻性随机对照研究，研究对象为2019年3月至2020年1月就诊于中国医科大学附属盛京医院消化内科门诊及住院的患者，有Hp感染且有相关消化不良症状，接受胃镜检查后诊断为慢性胃炎、消化性溃疡。所有患者既往均未接受过正规Hp根除治疗。按照入排标准，共纳入236例患者，其中慢性胃炎133例，消化性溃疡103例，男119例，女117例，平均年龄(49.92±12.61)岁。

1.1.1 入选标准 ①18～80岁；②用药前1个月内经胃镜证实存在慢性胃炎及消化性溃疡，其中慢性胃炎包括：红斑渗出性胃炎、胆汁反流性胃炎、糜烂性胃炎、萎缩性胃炎；消化性溃疡为任一时期，溃疡灶≤2个；③13C或14C尿素呼气试验阳性；④既往未曾杀菌治疗的Hp感染患者；⑤参加本研究前未接受过Hp相关性胃炎及消化性溃疡的正规治疗。

1.1.2 排除标准 ①试验期间需合用本研究允许以外的抗溃疡治疗药物者；②合并溃疡并发症者(穿孔、幽门梗阻或活动性出血、癌变)，有胃、十二指肠手术史者；③复合性溃疡者；④有特殊原因的溃疡，如胃泌素瘤；⑤合并造血或代谢系统严重疾病者(白细胞﹤3.0×109/L或血小板计数<80×109/L)；⑥有严重心、肺、肝、肾疾病；⑦孕妇及哺乳期妇女；⑧酗酒、有药瘾者或有其他不宜进行药物试验观察者；⑨对本试验药物或同类药物过敏者；⑩病理提示重度非典型增生者；患者不能正确表达自己主诉，不能配合本试验者；在服用或可能服用阿司匹林、NSAID、糖皮质激素者。

1.1.3 终止研究标准 ①出现或疑似药物过敏；②病情恶化或出现严重并发症；③缺乏疗效；④失访；⑤治疗期间妊娠。

1.2 研究方法

1.2.1 治疗药物 东方胃药(四川梓橦宫药业股份有限公司，国药准字Z20070001，0.3 g/粒)；埃索美拉唑镁(江苏阿斯利康制药有限公司，国药准字H20046379，2 mg/片)；阿莫西林(珠海联邦制药股份有限公司中山分公司，国药准字H20003263，250 mg/粒)；克拉霉素(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20031041，500 mg/片)；枸橼酸铋钾胶囊(济川药业集团有限公司，国药准字H20043059，0.3 g/粒)。

1.2.2 治疗方法 ①Hp相关性胃炎：使用随机数字表将患者分为东方胃药组(A组)和铋剂四联组(B组)。东方胃药组(A组)给予东方胃药4粒/次，3次/d，口服，联合标准三联药物：埃索美拉唑20 mg，阿莫西林1 000 mg，克拉霉素500 mg，2次/d，口服，疗程为14 d。铋剂四联组(B组)给予枸橼酸铋钾600 mg，埃索美拉唑20 mg，阿莫西林1 000 mg，克拉霉素500 mg，2次/d，口服，疗程为14 d。两组患者治疗结束并停药4周复查13C或14C尿素呼气试验。②Hp阳性的消化性溃疡：使用随机数字表将患者分为东方胃药组(a组)和铋剂四联组(b组)。东方胃药组(a组)给予东方胃药4粒/次，3次/d，口服，联合标准三联药物：埃索美拉唑20 mg，阿莫西林1 000 mg，克拉霉素500 mg，2次/d，口服，14 d，第15天起东方胃药4粒/次，3次/d，埃索美拉唑20 mg，1次/d，口服，4周。铋剂四联组(b组)给予枸橼酸铋钾600 mg，埃索美拉唑20 mg，阿莫西林1 000 mg，克拉霉素500 mg，2次/d，口服，14 d，第15天起瑞巴派特100 mg，3次/d，埃索美拉唑20 mg，1次/d，口服，4周。两组患者治疗结束并停药4周复查13C或14C尿素呼气试验，治疗结束后6～12周复查胃镜。

1.2.3 Hp根除判定标准 以13C或14C尿素呼气试验结果判断Hp根除情况，阴性即根除成功，阳性即根除失败。同时记录不良反应。

1.2.4 疗效评估 针对Hp相关性胃炎症状(上腹痛、餐后饱胀、纳差、嗳气、上腹部烧灼感、恶心)的严重程度进行评分：无症状为0分；偶有症状或症状轻微，不影响生活及工作，<3次/周，为1分；症状经常发生，部分影响日常工作及生活，3～5次/周，为2分；症状持续，严重影响正常工作及生活，发作频率高，>5次/周，为3分。临床症状消失或基本消失，积分减少≥70%，为显效；临床症状有所改善或明显减轻，积分减少≥30%，为有效；临床症状无改善或加重，积分减少<30%，为无效。总体有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

1.2.5 消化性溃疡愈合标准 治疗后6～12周复查胃镜，溃疡完全愈合即溃疡愈合，溃疡存在(处于A、H、S任一期)即溃疡未愈合。

2 结果

2.1 两组患者一般情况 东方胃药组117例患者，脱落5例，最终完成112例(Hp相关性胃炎61例，消化性溃疡51例)，男59例，女53例，年龄25～79岁，平均为(50.39±13.07)岁。铋剂四联组119例患者，脱落7例，最终完成112例(Hp相关性胃炎62例，消化性溃疡50例)，男57例，女55例，年龄29～77岁，平均为(49.66±11.67)岁。共224例患者完成治疗，两组患者的性别、年龄、治疗前症状严重程度评分差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般情况比较

2.2 Hp根除率比较 东方胃药组(A组+a组)Hp根除率为80.36%(90/112)，铋剂四联组(B组+b组)Hp根除率为85.71%(96/112)，差异无统计学意义(χ2=1.141，P=0.285)。

2.3 疗效比较 东方胃药组及铋剂四联组患者治疗后症状评分较基线均明显下降，差异有统计学意义(P=0.001)。东方胃药组疗效优于铋剂四联组，差异有统计学意义(Z=-3.260，P=0.001)。东方胃药组治疗后症状评分低于铋剂四联组，差异有统计学意义(t=-6.824，P=0.001)。见表2、表3。

表2 两组患者治疗前后症状评分比较

表3 两组患者症状缓解情况比较

2.4 消化性溃疡愈合情况比较 治疗后6～12周复查胃镜时，东方胃药组(a组)消化性溃疡愈合率为82.35%(42/51)，铋剂四联组(b组)的消化性溃疡愈合率为86.0%(43/50)，差异无统计学意义(χ2=0.252，P=0.616)。

2.5 安全性评价 两组患者均无严重不良反应发生，东方胃药组的不良反应主要为恶心、头晕、便次增多。铋剂四联组的不良反应主要为口苦、恶心、便次增多。东方胃药组(A组+a组)和铋剂四联组(B组+b组)的不良反应发生率分别为8.04%(9/112)和22.32%(25/112)，差异有统计学意义(χ2=8.877，P=0.003)。见表2。

3 讨论

目前,在我国Hp对克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星的耐药率逐年上升，且对阿莫西林的耐药率较低。含铋剂的四联疗法是第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告中推荐的主要的经验性治疗根除Hp方案[6]。服用常规剂量的铋剂仍然有可能出现肝肾损伤、皮炎等不良反应，同时，四联疗法中的PPI制剂能增加铋剂的吸收[12]，而大剂量应用铋剂则可引起不可逆的锥体外系损伤及肾衰竭[13]。

目前借助传统中医药抑制及根除Hp已经成为热点。中医药在改善机体内环境及根除Hp治疗上有其独特的优势，并且更注重从修复受损机体功能方面祛除相关症状[14]。东方胃药胶囊是一种治疗慢性胃炎及消化性溃疡的中成药，成分包括柴胡、黄连、香附、白芍、法落海、枳实、大黄、延胡索、川芎、地黄、牡丹皮、吴茱萸、薤白、木香。黄连的主要成分为小檗碱，小檗碱有抗菌、抗病毒及原虫、利胆、抗腹泻、抗溃疡、抑制DNA合成等作用；法落海为川藏地区治疗胃肠疾病的常用特色藏药，具有健胃止痛的作用；柴胡、香附疏肝解郁；大黄、地黄清热解毒；木香、白芍、枳实、延胡索、吴茱萸、薤白行气止痛;川芎、牡丹皮活血祛瘀；诸药合用共奏疏肝和胃、清热止痛、理气活血的作用。动物实验表明，东方胃药能够降低大鼠应激反应性胃溃疡以及醋酸、利血平、幽门结扎致胃溃疡的溃疡指数，减轻消炎痛致胃溃疡模型的病变程度，减缓胃排空功能亢进小鼠的胃排空速度，减少大鼠胃液量、总酸度和总酸排出量，对醋酸导致的小鼠扭体反应有抑制作用[15]。国内有研究表明，东方胃药联合“PPI+阿莫西林+克拉霉素”治疗Hp相关性胃炎，患者的临床症状改善情况明显优于单用西药的对照组[16]。动物实验提示，东方胃药对Hp有一定抑制作用[17]。基于中药功能主治及体外基础研究，在传统三联疗法上联合东方胃药胶囊可能成为治疗Hp的一个新方法。本研究中，东方胃药联合标准三联疗法，Hp根除率与含铋剂的标准四联疗法相比，差异无统计学意义，Hp相关性症状的缓解情况明显优于含铋剂的四联疗法，在临床应用中进一步支持了上述观点。对于消化性溃疡的愈合情况，东方胃药同瑞巴派特对比，治疗后6～12周复查胃镜时，患者消化性溃疡的愈合率差异无统计学意义，与以往体外试验结果一致[15]。

综上所述，东方胃药联合标准三联疗法治疗Hp感染后胃炎及消化性溃疡的临床疗效确切，Hp的根除率与含铋剂的四联疗法无显著差异，联合PPI治疗消化性溃疡的愈合率与瑞巴派特无差异，且不良反应小，并能够更有效地缓解Hp感染的相关症状。因此，阿莫西林、克拉霉素、埃索美拉唑、东方胃药这种新的四联疗法可能为一种有效、安全根除Hp的临床治疗方法，尤其对于不宜应用铋剂的患者是一种较好的替代疗法。需要指出的是，由于本研究为单中心研究，可能在选择病例上存在偏倚，因此，该方案尚有待于多中心临床研究来证实。