基于DRGs应用综合医院省级临床重点专科管理的评价

李梦涵,于婷婷,王一杰,赵玉铭，王金月，宋月雁

(1.滨州医学院公共卫生与管理学院，山东省烟台市 264003；2.国家卫生健康委能力建设和继续教育中心，北京市 100089；3.滨州医学院附属医院，山东省滨州市 256600；4.山东省邹平市疾病预防控制中心，山东省邹平市 256200)

疾病诊断相关分组(DRGs)诞生于20世纪60年代的美国[1]，本质上是一套“医疗管理的工具”[2]，被广泛应用于医疗机构提供服务的支付及补偿机制，以及评价医疗机构提供服务的质量、效率及安全。它是以疾病诊断为主要分组依据，同时兼顾手术、操作以及患者的年龄、并发症、伴随疾病等因素影响。将同质病例组合成组，既考虑疾病的严重程度和复杂性，又考虑医疗需要和医疗资源消耗量[3]。利用同组之间的病例可直接比较，不同组的病例经过权重的调整后比较的这一“风险调整”的过程[4]，可有效解决过去不同的疾病类型往往因缺少同质性数据而难以直接比较的问题[5]，从而为我们研究评价临床重点专科数据奠定了理论基础。本文将利用DRGs 系统下的相关数据，选取某地市三甲医院较有代表性的省级临床重点专科——神经外科的医疗服务情况进行重点分析，为医院管理者分析临床重点专科现状提供依据和参考，为医院大力发展临床重点专科建设提出建议。

1 资料与方法

1.1 资料来源

研究数据来自某三甲医院DRGs系统，研究对象为该医院省级临床重点专科神经外科的一病区、二病区、三病区、五病区和重症监护室病区2020年1月1日—2020年12月31日的合计3 869份病案首页，并经过DRGs分组器分组得出相关数据。

1.2 研究方法

通过将该医院临床重点专科神经外科五个病区的3 869份病案首页数据进行整理，依据DRGs分组结果进行比较分析，获取评价医疗服务质量与效率安全的相关指标，发现医院在发展重点专科方面取得的进展与存在的不足，总结经验，弥补差距，理清医院发展临床重点专科的主要脉络，提出关于医院发展临床重点专科的建议。

1.3 主要指标

目前，DRGs系统评价临床重点专科的医疗服务主要覆盖以下三个维度：医疗服务能力、医疗服务效率与医疗服务安全[6]。其现行依据的评价指标主要有DRGs总权重、DRGs组数、病例组合指数(CMI)、时间消耗指数、费用消耗指数和低风险死亡率六项。本文将利用EXCEL表格导出某三甲医院DRG系统中临床重点专科神经外科五个病区的相关数据。使用DRGs总权重、DRGs组数和CMI指标来评估神经外科五个病区的医疗服务能力，使用时间消耗指数和费用消耗指数来评估其医疗服务效率，使用低风险组死亡率来评估其医疗服务安全[7]。

2 结果与分析

2.1 医疗服务能力分析

结合医院临床重点专科神经外科内部五个病区的实际情况，我们将从总权重、DRGs组数以及CMI三个方面进行医疗服务能力的分析。总权重是=∑(某 DRG费用权重×该医疗机构某 DRG组病例数)，代表该临床重点专科各病区的住院服务总产出，该指标通过引入权重的概念，考虑到其疾病的复杂性和难度，从而避免通过单纯绝对数量比较所带来的评价不全面的问题。DRGs组数代表该临床重点专科收治病例的覆盖病例类型范围，用以评价医疗服务能力的宽度和广度，DRGs组数越多，该临床重点专科所提供的诊疗服务就越宽广。CMI则是通过总权重/总病例数的方式所获得的例均权重，代表该临床重点专科收治病例的技术难度，也从一定程度上反映该学科的诊疗水平。

通过对表1数据的分析，在总权重指标上进行分析，神经外科二病区总权重数量最高，达到2 239.52，神经外科一病区、五病区总权重数量与神经外科二病区在总权重数量上几乎相近，也均达到2 000以上，说明神经外科一病区、二病区及五病区为该科室医疗服务产出的主要病区，其医疗服务能力相对较强。相比之下，神经外科三病区与神经外科重症监护室的总权重数量较低，其中最低的为神经外科三病区，总权重数量仅为474.11，可能与该病区收治的病例数量较少有关。虽然神经外科重症监护室收治的病例数量最少，但是由于其收治的病例权重较高，因而总权重数量高于神经外科三病区。在DRGs组数指标上进行分析，全科室共有151个DRG组，神经外科一病区、二病区和五病区DRGs组数相对较多，医疗服务覆盖面较为宽广，其中神经外科一病区DRGs组数最多，说明该科室所提供的医疗服务诊疗范围是最大的。神经外科重症监护室由于承担危重症的诊疗任务，其诊疗范围相对受限，因此其DRGs组是最少的。在CMI上进行分析，神经外科作为医院省级临床重点专科，其诊治病例的技术难度普遍高于其他普通专科，各病区CMI指数均大于1，超过了医院平均水平，符合临床重点专科的诊治要求，其中神经外科重症监护室主要承担危重症患者的诊疗任务，因此其CMI指数达到了3.47，在5个病区中是最高的。神经外科二病区CMI指数为2.05，高于科室平均水平，说明神经外科二病区的技术难度相对较高。神经外科五病区的CMI指数为1.80，在5个病区中CMI分值最低，说明神经外科五病区所承担的诊疗难度相对较低。

表1 2020年全年神经外科医疗服务能力的DRGs指标比较结果

2.2 医疗服务效率分析

医院服务效率的比较是通过比较同一科室不同病区之间治疗同类疾病所花费的时间长短以及医疗费用的高低来实现的，通常应用DRGs两大医疗服务效率评价指标：时间消耗指数和费用消耗指数。时间消耗指数和费用消耗指数是通过与地区内资源消耗的平均水平进行标准化比较而得到的，通常情况下，若数值大于1，则代表该医疗机构的时间或费用消耗超过地区内平均水平，若数值接近1，则代表与地区内平均水平相当。数值越低，就代表治疗疾病所花费的平均住院时间越短或平均住院费用越低。因此，我们将通过时间消耗指数与费用消耗指数对某医院临床重点专科神经外科的各病区进行医疗服务效率分析。

通过对表2数据的分析，医院临床重点专科神经外科的平均时间消耗指数和费用消耗指数均大于1，说明该科室时间和费用消耗水平略高于区域内平均水平，因此在今后的诊疗过程中应注意对住院时间和费用的控制。在科室各病区中，神经外科一病区的时间消耗指数与费用消耗指数均为各病区最高，说明一病区平均住院时间长，平均费用消耗高，需重点加强医疗服务效率的控制和管理。神经外科重症监护室时间消耗指数最低，但费用指数较高，可能与该病区承担的危重症诊疗任务因而住院时长较短有关，因此不纳入分析范围。神经外科三病区费用消耗指数为0.96，在所有病区内最低，时间消耗指数仅次于神经外科重症监护室，说明该病区平均住院时间及平均住院费用控制较好。神经外科五病区在收治病例上与神经外科一病区、二病区相仿，但是在时间消耗指数和费用消耗指数上均低于一病区、二病区，说明五病区相对其他主要病区费用和时间控制较好。但总体上，神经外科作为医院省级临床重点专科，仍需在控制住院时间和费用上精准发力。

表2 2020年全年神经外科医疗服务效率的DRGs指标比较结果

2.3 医疗服务安全分析

医疗服务安全主要衡量医疗机构的安全质量，它主要通过低风险组死亡率进行相关评价。所谓低风险组死亡率，是指疾病本身导致死亡概率极低的病例死亡的概率，即往往不是由于疾病本身所造成的死亡，提示临床诊疗服务过程中存在失误与偏差，或者存在人为主观原因所造成的统计错误。它通过将住院死亡率自然对数值在负一倍标准差以外的DRGs编成“低风险组”，再通过计算该低风险组的死亡率而得到。该指标对医疗服务安全的评价具有敏感性。

通过对表3的分析，神经外科2020年全年共发生低风险死亡病例2例，低风险组死亡率为0.05%，其中2例低风险死亡病例全部发生于神经外科二病区，其低风险组死亡率达到0.18%，说明其在临床诊疗过程中存在失误和偏差，反映提示二病区的医疗服务安全管理存在一定问题，应加强重点管理。其余病区低风险组死亡率均为0，应当继续保持。

表3 2020年全年神经外科医疗服务安全的DRGs指标比较结果

2.4 DRGs入组率分析

DRGs指标在进行医疗质量、医疗安全、医疗效率三个维度相关评价的同时，也需要确保DRGs数据来源的真实性和客观性。其中，DRGs入组率是一项直接影响到数据分析结果的关键指标。通过对某医院临床重点专科神经外科五个病区DRGs入组率进行分析，有助于我们对数据的真实性和客观性进行初步了解。

通过表4各病区入组率分析可知，神经外科各病区共有42例未入组病例，DRG入组率均未达到100%。其中神经外科重症监护室的入组率最低，为97.37%，神经外科一病区未入组病例最多，达到18例。

表4 2020年全年神经外科各病区入组率比较结果

3 讨论

3.1 完善病案首页数据质量管理，提高入组率，保证主要诊断正确

病案首页数据的合理规范关乎着临床重点专科评价的真实性和客观性，也是临床重点专科实现精细化管理发展的重要基础，对医院提高科学化、规范化、精细化、信息化的管理水平具有重要意义。因此，规范完善病案首页数据的填写与上报，对相关人员进行系统性的培训，确保数据的真实性和客观性，减少漏报、缺项、填写不准确以及主要诊断错误等主要问题的发生，是实现应用DRGs进行科学管理评价的重要前提。

另外，DRGs的入组率也直接关乎着DRGs数据结果的准确性、全面性和客观性，一般来说，入组率越高，其数据结果越准确全面，越能够准确体现临床重点专科当下的实际发展情况，做出全面合理客观的评价。

在实际研究中，DRGs未入组的病例主要原因有两点：其一是某些特殊情况的病例不符合入组规则而被排除在外，比如住院时长超过60天；其二是科室自身存在一定的漏报病例，这会导致影响DRGs评价的全面性和客观性，丢失一部分数据结果。因此需进一步加强对科室未入组病例的管理和控制，提高DRGs入组率，保证DRGs相关数据的全面性和客观性。

在日常操作的过程中，主要诊断的错误也是影响其数据结果的主要因素之一，在DRGs实际应用中，常常发现人为主观的编码错误和失误所造成编码错误，导致最终结果与实际情况产生偏离，不能准确评价科室的医疗服务状况。比如，低风险组死亡率的原因除在临床诊疗过程中发生人为失误或偏差外，误将本身比较严重的疾病划入低风险组的高码低编，也是导致低风险组死亡病例产生的原因之一。因此，需进一步提高疾病主要诊断的正确性，避免或减少编码错误的发生。

3.2 通过DRGs数据分析结果，有针对性地加强临床重点专科各病区的建设，提升各病区发展的均衡性

通过对某医院临床重点专科神经外科的DRGs数据分析，发现神经外科各病区之间发展存在差异，在医疗服务能力、医疗服务效率、医疗服务安全等方面各有不同。

在医疗服务能力方面，神经外科五病区虽然出院人数最多，DRGs组数也位居各病区前列，但是由于自身病种结构原因导致CMI指数相对其他病区较低，因此在总权重上低于神经外科一病区和二病区，在今后的发展中，神经外科五病区应着力调整自身病种结构，采取合理科学的手段，重点提升医疗服务诊治技术水平，尤其是增加对疑难杂症的收治。神经外科三病区出院人数较少，DRGs组数也较少，总权重为各病区最低，说明提供医疗服务的总量及覆盖面依然非常有限，因此神经外科三病区应该着重扩大医疗服务覆盖面，增加病人的收治量，提升病区服务总量。神经外科重症监护室由于自身承担危重症患者的诊疗任务，CMI指数位居各病区之首，应当继续保持，提升危重症诊疗服务能力和技术水平，为临床重点专科的发展做出积极的贡献。

在医疗服务效率方面，该医院神经外科整体时间消耗指数与费用消耗指数均偏高，应有针对性的控制住院时间和费用的增长，提升科室整体效率。神经外科一病区各项效率指标均高于其他病区，应重点采取科学有效的计划减控住院费用，避免不必要的医疗资源浪费，制定科学有序的时间计划表，缩短平均住院时长，着力提升医疗服务效率。

在医疗服务安全方面，全科室低风险死亡病例均集中于神经外科二病区，因此神经外科二病区应着力于提升医疗服务安全质量，加强对临床诊疗过程中各阶段程序的管理，规范行医，定期进行对医生主要诊断错误及编码错误进行质控检查，发现异常数据及时上报并加以整改，杜绝低风险组死亡及医疗事故的发生。

需要注意的是，各病区之间的发展的不均衡与病区本身内部的病种结构、发展水平现状、基础条件、人才队伍建设等相关因素有着密切联系。因此，在临床重点专科的发展过程中应注重各病区之间的发展均衡性，各病区之间要展开定期交流学习，基础较好的病区应带动其他病区发展并提供必要的支持，从而推动临床重点专科的均衡性发展。

3.3 全面客观地认识DRGs评价指标，促进完善DRGs指标在临床重点专科评价管理中的应用

DRGs本质上是一种医疗质量管理工具，它是通过权重进行风险调整的过程来解决传统评价方式难以客观反映的不同类型疾病之间的比较问题。但是仅仅依靠的DRGs评价指标进行评价是不全面的，尤其是针对临床重点专科的评价应用，往往无法体现临床重点专科与普通专科之间的区别。本研究中所选取的神经外科作为某医学院校附属三甲医院的省级临床重点专科，更兼具着教学科研、学科发展等多项任务，但是仅仅依靠DRGs评价指标，无法对其学科发展状况、人才队伍建设以及社会影响力等诸多重要方面进行准确直观的评价。

因此，在基于DRGs评价指标进行临床重点专科评价时，既要在利用DRGs评价指标对临床重点专科医疗服务能力、医疗服务效率、医疗服务安全等方面进行科学合理的评估的同时，又要根据实际情况，以解决实际问题为目的，不断地扩展并完善相关的评价体系，使其更全面、更系统地对临床重点专科发展状况作出评价，更好地满足临床重点专科发展的需求，适应其临床重点专科发展的规律，从而为发展临床重点专科提供更加科学、客观、全面、合理的指导。