综合医院多学科诊疗实践与探索

郝婧灿,吴楠,贾茜,常征,田英,杨志平,张呈生

(西安交通大学第一附属医院，西安市 710061)

多学科诊疗(Multi-disciplinary Treatment,MDT)是指来自两个或以上相关学科组成相对固定的专家团队，针对某一系统或器官疾病，通过定期、定时、定址的会议，结合患者的疾病分期、身体状况、心理承受能力、家庭经济状况等，提出个性化诊疗方案的临床诊疗模式。MDT具有合作性、平等参与性、讨论高质量性、多学科融合性、病人获益性、教育性等诸多优点[1]。

目前，欧美多个癌症诊治指南均规定：所有确诊肿瘤的患者在接受治疗前必须经过相关 MDT 会诊[2]。中国肿瘤领域顺应发展趋势，开展和完善MDT 诊疗模式，致力于形成有自我特色的诊疗体系。国家卫生健康委2018年1月发布的《进一步改善医疗服务行动计划(2018—2020年)》及于2018年8月出台的《关于开展肿瘤多学科诊疗试点工作的通知》中明确指出，应通过多学科诊疗进一步提高国内规范化诊疗水平，保障患者医疗安全。然而，我国MDT模式仍处于探索阶段，其推广也并不成熟[3]，其诊疗范围也以肿瘤为主。综合医院如何开展MDT是值得思考和探索的问题。

陕西省某大型综合性三级甲等医院从2018年开始探索MDT工作模式。运用以肿瘤MDT为切入点，逐步扩大至全病种的工作思路，目前已实现MDT常态化运行。笔者对该院的MDT开展及推广进行分析，为今后综合医院MDT的发展和实施提供依据。

1 具体做法

1.1 基础保障

组织机构层面，设立专门负责MDT的办公室，由主管医疗的副院长总体负责，医务部统筹监管，配备专职工作人员负责MDT日常协调和组织工作。配套MDT专用会议室，工作电脑对接医院各类互联网技术(Internet Technology，IT)系统，方便讨论中专家随时调阅患者资料，保证讨论顺利进行。团队构建层面，采用以单病种或部位为单位的方式构建核心团队，同时根据患者病情需要随时补充科室进行跨学科协作。MDT收费层面，实行收费政策，根据不同团队的学科数量进行收费。此外，拨付MDT专项经费用于开展MDT相关活动，包括举办院内外MDT宣讲活动等。

1.2 规范化工作流程

MDT采取预约制。经患者申请，医生评估筛选后纳入MDT讨论。对于外院的病例，由外院主管医生申请，MDT工作人员结合实际情况纳入讨论。MDT结束后，MDT工作人员结合不同癌种的特点，制定随访方案，定期对诊疗决策的落实情况及患者转归进行跟踪评价。编制《MDT知情同意书》及《癌症中心肿瘤多学科综合诊疗(MDT)记录单》，形成患者资料存档备查。总体流程如图1所示。

图1 多学科诊疗(MDT)工作流程

1.3 提供连续性诊疗服务

采用诊间预约的方式，提前为MDT患者锁定专家号源，便于患者在科室间转诊，为患者提供“一站式”诊疗服务，保障MDT诊疗方案实施，提高患者满意度。实行一次缴费，后续讨论免费的政策，提高患者对MDT的接受度及获得感，保持患者诊疗连续性。通过定期随访机制，及时追踪患者治疗情况。加强患者集中管理，形成MDT数据库，为MDT团队诊疗服务的质量控制提供依据，提升医院诊疗水平。

1.4 开展MDT教学模式

开展多种形式MDT教学。从培养中青年医师MDT意识层面，联合教学部、科技部等多部门举办肿瘤MDT相关培训及讲座，并列入规范化培训和继续教育项目。从团队培养层面，定期组织MDT团队进行内部学术交流，了解各学科最新诊疗指南、规范、专家共识及发展前沿。

1.5 加大宣传力度

充分利用官方网站、宣传手册、易拉宝、电子屏、新闻媒体等途径进行宣传和推广。组织以MDT为单位的义诊，提高MDT知晓率。

1.6 面向全病种大力推进MDT

通过对肿瘤MDT的探索，MDT基本模式已建立，明确了会议的组织实施形式、规范化工作流程及团队专家入组资质等。其他专科医生也已广泛接受MDT诊疗模式。基于现有的制度流程，扩大MDT的范围至全病种。

1.7 “互联网+”的线上诊疗模式

借助互联网手段，开展线上MDT模式。在新冠疫情期间通过线上的方式为患者开展MDT诊疗，既落实了疫情防控的政策，又保证了MDT工作的正常运行。开展学科共建，带动陕西周边地区发展MDT。

1.8 与科研结合的MDT模式

在MDT中提出交叉学科中的科学问题，结合精准医学研究理念，立足于临床问题，申请科研项目，开展科学研究，解决临床中的实际问题，全方位提升MDT团队诊疗水平，进一步为医疗安全提供保障。

2 实施效果

2.1 直接效果

2.1.1 MDT效率提升，开展数量逐年增长。从2018年开展MDT业务以来，截至2020年12月31日，共开展MDT 1 718例次，开展数量逐年增长(见表1)。参与的高级职称专家占96.72%。MDT覆盖全院包括药学部、营养科、精神卫生科、康复科、中医科等50余个医疗医技科室。

表1 2018—2020年MDT开展情况

2.1.2 患者满意度提升。通过诊疗模式的转变，提升了患者的获得感。患者对医生的满意度由83.09%提升至86.99%，提高了3.9个百分点。平均住院日、药占比等医疗质量相关指标均得到改善(如表2)。

表2 2017—2020年医疗质量相关指标比较

2.1.3 助力医疗与科研融合。通过与科研结合的MDT模式，获得了1项“国家重大疾病多学科合作诊疗能力建设”项目和1项“医疗服务与保障能力建设”项目。重点开展以胃癌为代表的产学研结合的消化道MDT模式，从团队建设、患者管理、早癌筛查、生物分子标记物、人工智能影像诊断及不同分子亚型胃癌的精准治疗等多学科合作方面综合提升医疗质量，为医疗安全保驾护航。

2.2 整体效果

2.2.1 助力学科建设。MDT有效整合了医疗资源，消除了医院各科室之间的诊疗差异，加强了学科间协作。各MDT团队内部定期的学习交流，提升了学科间的高效沟通和协作，加强了各专家之间的协作关系，为临床带来了新的诊疗思路和诊疗方式。科室的业务量明显提升，如肝胆外科住院人次提高了2.54%,肿瘤内科住院人次提高了3.76%。

2.2.2 区域影响力不断提升。形成区域协同MDT医联体服务体系。以西安为中心，辐射至陕西省各个地市区的医院，共建立了24个MDT联盟单位。作为区域联盟牵头单位，获得国家癌症区域医疗中心、国家卫健委“中国肿瘤MDT联盟”单位和负责区域推广单位、国家肿瘤MDT联盟授予陕西省肿瘤MDT联盟牵头单位。

3 讨论

MDT可使患者在获得最佳治疗的同时，有效减少医疗资源的浪费，并全面提升医务人员的诊治水平[4]。通过MDT提高疑难病诊疗水平，制定规范化的诊疗常规是医院开展MDT的主要目的。然而，在国内，各医院对MDT的理解、管理构架的组建及组织运行模式尚无统一标准，发展呈现多元化[5]。综合医院如何有效推进MDT工作仍需探索，如何制定符合不同疾病治疗特点的MDT工作制度及流程是管理工作中的重难点。2019年[5]及2021年[6]的研究指出，MDT模式主要应用于肿瘤相关疾病，其次是孕产妇管理、急危重症及心血管相关疾病等。结合国家卫生健康委2018年发布的《进一步改善医疗服务行动计划(2018—2020年)》中“以患者为中心，推广多学科诊疗模式”的要求，以及《关于开展肿瘤多学科诊疗试点工作的通知》，该大型综合性三甲医院探索了一条“以肿瘤为主，并向其他病种和治疗领域推广”的发展模式，并取得成功。为综合医院开展多学科诊疗提供参考。

MDT诊疗需要制度的支持，科学的管理制度能够保障MDT良好运行。这包括医院的管理构架、团队管理制度、标准化流程及收费标准等[5]。由于没有成熟的推广方案，我国一部分医院采用科室或医生自愿申报的方式成立MDT，一部分采用自上而下，由医院提供制度、人力、资金、设备等支持开展MDT[5]。该院充分考虑医生的意愿，对于申请成立的MDT团队给予自上而下的院级资源支持。这种既考虑医生兴趣，又从院方层面给予保障的方式，极大地推动了MDT的发展，值得借鉴。

调查发现，阻碍我国三级医院开展MDT模式的最主要原因就是收费价格不明确。其问题之一是如何平衡专家服务价值和患者医疗经济负担[7]。该院充分考虑两者利益，制定了“一次收费，后续免费”的政策，提高了双方的接受度，同时为患者提供了“一站式”诊疗服务，保证诊疗连续性。

我国患者流动性大，在MDT尚未完全普及之时，提高MDT患者的就诊体验能提高患者对于MDT的接受程度。该院通过开通诊间预约，设立一站式VIP就诊通道，让患者就诊体验大幅提高，就诊满意度不断提升。

调查表明，部分医院仍把MDT当作多学科会诊，说明对MDT内涵的理解上存在不足[5,8]。不积极、不配合、不愿意花费时间参与MDT的现象仍然存在[9]。MDT课堂是培养复合型人才的高地[10]。该院充分利用MDT模式，开展中青年医师培训及团队内学习，强化MDT意识。这种将MDT融入教学的模式不仅能够转变医生“单打独斗”的诊疗思维，打破学科屏障，还能够提高医生认可度和接受度。为综合医院在医生间推广宣传提供新的思路。

科学研究是医学发展的核心驱动力[11]。MDT不仅为不同科室提供了交流合作的平台，还极大程度地实现了临床与科研的紧密结合[12]。然而，国内在MDT中的科学研究较少。该院着力于MDT中发现的临床问题，以MDT为切入点申报相关科研项目。开创了医学研究的新局面，持续提升医疗质量。

然而，MDT的知易行难仍是国内外均存在的现象。国内尚未形成公认的、统一的MDT实施评价体系，对绩效评价研究也较少。信息化建设有助于标准化MDT诊疗流程的制定及实施效果评价体系的构建[10]。对综合医院来说，应借助信息化的手段，在团队考核、随访管理及流程优化上继续探索。